姚遠 王偉（通訊作者） 周毅

（柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545001）

目前輸尿管結(jié)石作為微創(chuàng)手術(shù)治療率最高的疾病之一，而對于輸尿管上段結(jié)石復雜者究竟需要選擇怎樣的臨床治療方式達到效果最優(yōu)化的同時，保證患者的結(jié)石去除率與安全療效，目前臨床尚未得出統(tǒng)一研究結(jié)論[1-2]。因此本研究統(tǒng)計分析了2019 年1 月—12 月期間我院收治行臨床微創(chuàng)手術(shù)治療的復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石患者180 例的臨床資料，探討了URL，SMP，RIRS 三種微創(chuàng)治療復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過選取2019 年1 月—12 月期間，我院收治行臨床微創(chuàng)手術(shù)治療的復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石患者180 例，根據(jù)所運用的三種URL、SMP、RIRS 不同微創(chuàng)手術(shù)治療方法均分為URL 組、SMP 組、RIRS 組各60 例。其中URL 組包括34 例男，26 例女，年齡均為38～67歲，平均年齡為（40.22±3.34）歲，結(jié)石部位包括31 例左側(cè)、20 例右側(cè)、9 例雙側(cè)，結(jié)石平均直徑（1.27±0.29）cm；SMP 組包括32例男，28例女，年齡均為40～65歲，平均年齡為（39.18±3.02）歲，結(jié)石部位包括29 例左側(cè)、25 例右側(cè)、6 例雙側(cè)，結(jié)石平均直徑（1.43±0.26）cm；RIRS 組包括35 例男，25 例女，年齡均為40 ～70 歲，平均年齡為（42.19±3.52）歲，結(jié)石部位包括30 例左側(cè)、19 例右側(cè)、11 例雙側(cè)，結(jié)石平均直徑（1.55±0.25）cm。三組一般資料無顯著差異，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者均需要完成術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)、血生化檢查、心電圖等常規(guī)檢查項目，6 ～8 小時術(shù)前禁食禁水，備皮并晚間清腸1 次。

1.2.2 URL（輸尿管鏡取石術(shù)）組 給予患者輸尿管硬鏡碎石術(shù)，行全麻或硬膜外麻醉，取截石位，采用8/9.8F 輸尿管硬鏡（德國Storz 公司），水泵脈沖式或持續(xù)注水，斑馬導絲引導下向患側(cè)輸尿管進入，沿導絲向輸尿管結(jié)石處上行，直視下用科醫(yī)人鈥激光擊碎結(jié)石，如果碎石具有較大的直徑，則用套石籃取出，將雙J 管留置在輸尿管中。

1.2.3 SMP（超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）組 給予患者超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，行全麻或硬膜外麻醉，取斜仰臥截石位，膀胱鏡下將輸尿管導管置入患側(cè)輸尿管中，同時保留導尿。經(jīng)輸尿管導管注水，促進人工腎積水的形成，B 超引導下向腎盂上盞或中盞穿刺入穿刺針，入 200μm 鈥激光光纖，至結(jié)石所在位置，調(diào)整合適的鈥激光功率，精細蠶食結(jié)石。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)碎石返回腎盂內(nèi)，則使用輸尿管軟鏡仔細檢查腎盂及各個腎盞并粉末化結(jié)石。根據(jù)輸尿管損傷程度給予兩組患者留置雙J 管7 ～30d。

1.2.4 RIRS（輸尿管軟鏡取石術(shù)）組 給予患者輸尿管軟鏡術(shù)，常規(guī)予以術(shù)前1 ～3 周膀胱鏡下留置雙J 管，部分術(shù)中先行輸尿管鏡檢查，若輸尿管全程通暢則一期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。留置斑馬導絲后退鏡，進鏡輸尿管軟鏡后置入200um 鈥激光光纖，鈥激光采用常規(guī)碎石功率為15 ～40W 范圍（1.0 ～2.0J/15～25Hz），充分擊碎結(jié)石后，部分較大碎石予以套石籃取出，結(jié)石粉末化則無需套石，僅留置雙J 管后待其自行排出。

1.3 評定觀察指標

對比三組患者的臨床治療成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后的住院時間以及輸尿管狹窄發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有計數(shù)數(shù)據(jù)均用χ2檢驗，以%表示，計量資料以（）表示，用t 檢驗，運用流行病學統(tǒng)計程序Epidata 2.0 版及EPINFO2000 版統(tǒng)計軟件包處理,以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率

URL 與RIRS 兩組手術(shù)時間無顯著差異（P ＞0.05），但SMP 組手術(shù)時間、住院時間較其余兩組明顯少，差異顯著有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術(shù)后住院時間SMP 組與URL 和RIRS 組之間差異顯著（P ＜0.05），三組患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率SMP組優(yōu)于URL 和RIRS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 三組術(shù)后1 周、1 個月、2 個月的結(jié)石清除率相較

術(shù)后1 周三組無顯著差異、SMP 組在1 個月和3 個月結(jié)石清除率較URL、RIRS 組明顯高，三組差異顯著有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 三組術(shù)后1 周、1 個月、2 個月的結(jié)石清除率相較[n（%）]

3.討論

隨著我國臨床微創(chuàng)工藝治療水平的不斷提升，輸尿管軟鏡技術(shù)在我國各基層醫(yī)院已經(jīng)逐漸開展，能夠?qū)τ谥睆皆?cm 以內(nèi)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，達到安全有效的臨床療效，且并發(fā)癥較少具備了安全、微創(chuàng)、損害較小且恢復較快的多方面優(yōu)勢。RIRS 作為對上尿路結(jié)石類病癥的臨床主要治療方式之一[2]，且近年臨床輸尿管軟鏡輔助治療設(shè)備結(jié)石也在逐漸改進，此種微創(chuàng)治療方法已經(jīng)成為臨床首選，結(jié)合以往研究RIRS 較URL 對于輸尿管結(jié)石上移至腎盂、腎盞更加使用[3]。但復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石在臨床會由于合并腎積水、腎盂、積水段等位置變化，導致靜脈腎盂造影存在輸尿管官腔迂曲、狹窄等不便，行RIRS 微創(chuàng)治療方式進鏡難度較大[4-5]。同時RIRS 微創(chuàng)手術(shù)還要面臨無法排石這一問題，所致術(shù)后清除率較低[6]。相比之下SMP 微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮穿刺通道計入擴張輸尿管上段與腎盂部位，空間充分能夠滿足碎石的同時還可以清石，本次研究結(jié)果也證實SMP 在治療復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石時的技術(shù)優(yōu)勢。結(jié)合本次研究結(jié)果證實URL可以在手術(shù)中，采用鈥激光腔內(nèi)碎石方法，達到最小20光纖直徑，能夠粉碎結(jié)石碎塊至2mm，減小周圍熱組織損傷的同時，降低并發(fā)組織穿孔病發(fā)率，安全性較高。RIRS 微創(chuàng)碎石技術(shù)在臨床應用中雖然能夠達到碎石效果，但是技術(shù)優(yōu)勢局限，較SMP 微創(chuàng)技術(shù)，無法達到預期的較高結(jié)石清除率。SMP 微創(chuàng)技術(shù)在碎石效率方面，較標準通道、微通道差異不大，采用F14 直徑鏡體有效減小對患者造成的腎功能機體實質(zhì)性影響。在術(shù)中與多種碎石工具配合，能夠達到較高的手術(shù)靈活性，可以在臨床中推廣運用。

綜上所述，URL 能夠增加患者術(shù)后恢復且損傷較小，RIRS對于輸尿管結(jié)石上移至腎盂、腎盞優(yōu)勢較大，三種微創(chuàng)手術(shù)相比之下對復發(fā)性輸尿管上段結(jié)石患者行超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)（SMP）治療，效果顯著且臨床治療安全性較高，在臨床中可以應用。