黃啟銳 羅文波 彭俏菁 黎源 王志強(qiáng) 唐蜜

（東莞市虎門醫(yī)院 廣東 東莞 523900）

急性缺血性腦卒中（AIS）是嚴(yán)重危害人體健康的疾病，是卒中的常見類型，近年來發(fā)病率較高，臨床主要采用超早期溶栓治療，但受限于治療的時(shí)間窗，多數(shù)患者無法獲益，加之大動脈閉塞的血管再通率較低，極大程度上限制了溶栓治療的應(yīng)用[1]。隨著血管內(nèi)治療的研究進(jìn)展，相關(guān)報(bào)道表示，在急性期血管內(nèi)取栓治療，可顯著提高大血管閉塞患者的治療效果，而發(fā)病時(shí)間仍是治療的基礎(chǔ)，故如何通過術(shù)前影像評估并準(zhǔn)確篩選患者，現(xiàn)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。目前，臨床對于腦缺血梗死灶的評估常采用無創(chuàng)CT（NCCT），并應(yīng)用Alberta 卒中早期CT 評分（ASPECTS）定量分析，有助于快速發(fā)現(xiàn)早期缺血性改變，而數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查具有較高的精準(zhǔn)性。鑒于此，本研究探討NCCT+DSA在前循環(huán)AIS 血管內(nèi)治療的評估作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年3 月—2020 年2 月收治的前循環(huán)AIS 患者60 例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)盲抽法為兩組，各30例。實(shí)驗(yàn)組中男18 例，女12 例；年齡35 ～72 歲，平均年齡（49.36±5.24）歲；治療前收縮壓123 ～175mmHg，平均（142.68±13.36）mmHg。對照組中男19 例，女11 例；年齡36～75 歲，平均年齡（49.82±5.73）歲；治療前收縮壓124 ～173mmHg，平均（142.39±13.58）mmHg。對比以上組間資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），研究有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)磁共振成像（MRI）證實(shí)腦梗塞或NCCT 確認(rèn)無顱內(nèi)出血者；③患者及其家屬均知曉并自愿接受；④既往無大面積梗死灶、顱內(nèi)手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟、肝腎等器官功能異常者；②既往神經(jīng)系統(tǒng)受損致功能障礙；③不能配合治療或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查，明確梗死并符合血管內(nèi)治療后，立即送導(dǎo)管室介入治療。

1.3.2 觀察組 行頭顱NCCT，將窗寬和窗位分別調(diào)至35 ～45HU，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行ASPECTS[4]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評分，對于ASPECTS評分≥6分、NIHSS評分≥11分，則適合血管內(nèi)治療，即進(jìn)入DSA，并依據(jù)造影結(jié)構(gòu)采用毛細(xì)血管指數(shù)（CIS）評估側(cè)支循環(huán)，對CIS2 或3 的患者，進(jìn)行血管內(nèi)溶栓，并及時(shí)造影，視血管再通情況，必要時(shí)行血管內(nèi)支架取栓。ASPECTS 評分：選取大腦中動脈（MCA）供血的基底節(jié)及上基底節(jié)層面的1O 個區(qū)域，均為1 分，10 分為滿分（正常），每累及1 個區(qū)域扣1 分。CIS 計(jì)算：行DSA，選擇冠狀位，將大腦中動脈供血區(qū)域分成相等的3 個區(qū)域，若存在毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，則該區(qū)域記1 分，反之0 分；CIS 為3 個區(qū)域積分之和。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組急診至置股動脈鞘時(shí)間、24h 血管再通率、1 周時(shí)梗死體積的中位數(shù)。②在發(fā)病90d 時(shí)，采用改良Rankin 量表（mRS）[6]評分評估預(yù)后，預(yù)后良好為0 ～2 分，預(yù)后不良為3～5 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用SPSS23.0，以%和n 表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；用（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 急診至置股動脈鞘時(shí)間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組急診至置股動脈鞘時(shí)間縮短，1 周時(shí)梗死體積的中位數(shù)及90d時(shí)mRS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急診至置股動脈鞘時(shí)間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組急診至置股動脈鞘時(shí)間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對比（）

90d 時(shí)mRS 評分（分）實(shí)驗(yàn)組 30 72.68±6.38 7.79±2.36 1.53±0.31對照組 30 96.58±7.81 10.97±2.58 2.31±0.72 t - 12.981 4.981 5.450 P - 0.000 0.000 0.000組別 n 急診至置股動脈鞘時(shí)間（min）1 周時(shí)梗死體積的中位數(shù)（ml）

2.2 24h 血管再通率

實(shí)驗(yàn)組24h 血管再通率為100%（30/30）；對照組24h 血管再通率為80.00%（24/30）；組間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.630，P=0.010）。

3.討論

近年來隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)展及機(jī)械取栓、動脈內(nèi)溶栓、靜脈溶栓等技術(shù)的應(yīng)用，可顯著提高AIS 患者的預(yù)后，但其早期診斷與治療仍是臨床關(guān)注重點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過快速的再灌注治療及先進(jìn)的支架取栓裝置，可有效幫助血管內(nèi)治療患者獲益，但仍存在超時(shí)間窗治療的問題，這表明術(shù)前通過影像學(xué)篩選合適的患者尤為重要[7]。

CT 檢查是臨床公認(rèn)的AIS 首選常規(guī)檢查方式，也是腦出血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，NCCT 檢查不受移植物及金屬器械的影響，且掃描速度快，耗時(shí)短，有助于快速判斷出血部位。2016 年中國腦血管病影像應(yīng)用指南推薦，對于AIS 患者需先完成急診NCCT，以排除腦出血[8]。目前，臨床對于AIS 患者M(jìn)CA 區(qū)域早期缺血性改變常通過ASPECTS 評分進(jìn)行定量評估，可用于判斷低密度病灶、皮質(zhì)水腫腦溝消失、灰白質(zhì)分界消失等，在頭顱NCCT 平掃上應(yīng)用ASPECTS 評分可快速、簡單、便捷的評價(jià)早期缺血性改變，具有較高的安全性及可靠性。相關(guān)研究報(bào)道，AIS 患者的ASPECTS 評分較低，其溶栓治療效果較差，且存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而評分較高者治療及預(yù)后效果好[9]。因此，ASPECTS 評分是篩選適合血管內(nèi)治療患者的有效方法，但單獨(dú)應(yīng)用仍存在治療時(shí)間窗延遲的問題，需結(jié)合其他檢查手段，以幫助患者快速診斷治療。研究發(fā)現(xiàn)，AIS 患者的預(yù)后與腦側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，大動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)較差會影響預(yù)后，而側(cè)支循環(huán)良好，其梗死核心區(qū)擴(kuò)張緩慢，核心梗死灶較小，可視為治療時(shí)間窗較長，有助于改善預(yù)后[10]。通過對AIS患者實(shí)施DSA，并應(yīng)用CIS可對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行量化評價(jià)，可對時(shí)間窗內(nèi)手術(shù)患者的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行有效判斷，對于側(cè)支血液供應(yīng)充分者，因可維持閉塞血管供應(yīng)區(qū)域的腦組織存活，在實(shí)施血管內(nèi)治療中，有助于提高血管開通效果，改善臨床結(jié)局。本研究對前循環(huán)AIS 患者實(shí)施NCCT 檢查，依據(jù)結(jié)果采用ASPECT 評分，并結(jié)合NIHSS 評分結(jié)果，可初步篩選出適合血管內(nèi)治療的患者，同時(shí)采用DSA 及CIS 評分分級系統(tǒng)，有助于了解缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)情況，可進(jìn)一步對血管內(nèi)治療的適宜性進(jìn)行評估。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組急診至置股動脈鞘時(shí)間縮短，1 周時(shí)梗死體積的中位數(shù)及90d 時(shí)mRS 評分降低，24h 血管再通率較高，表明在前循環(huán)AIS 血管內(nèi)治療中聯(lián)合應(yīng)用NCCT 及DSA 具有較高的價(jià)值，可顯著縮短救治時(shí)間，改善預(yù)后。應(yīng)用NCCT 及DSA可快速、有效的篩選適宜血管內(nèi)治療的AIS 患者，相較于主流的較繁瑣、復(fù)雜的評估手段，其簡化了術(shù)前影像評估程序，且不影響檢查的精準(zhǔn)性，可最大限度的縮短發(fā)病至血管再通時(shí)間，幫助患者快速確診并接受最佳治療，提高預(yù)后。

綜上所述，在前循環(huán)AIS 血管內(nèi)治療中聯(lián)合應(yīng)用NCCT 及DSA 具有較高的價(jià)值，可顯著縮短救治時(shí)間，改善預(yù)后。