韓小妍 梁玉嬋 伍志煥 李又佳

（肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 肇慶 526000）

阿司匹林是臨床治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的常用藥物，可有效預(yù)防大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)[1]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分患者堅(jiān)持服用阿司匹林，仍未能阻止腦梗死復(fù)發(fā)及其他心腦血管事件的發(fā)生，可能與發(fā)生阿司匹林抵抗（AR）有關(guān)[2-3]。現(xiàn)階段，針對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)與AR 的相關(guān)性研究較少?；诖?，本研究通過(guò)通過(guò)血栓彈力圖對(duì)血小板聚集抑制率進(jìn)行測(cè)定，旨在進(jìn)一步探討大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)與AR 的相關(guān)性，同時(shí)收集患者基本資料，分析發(fā)生AR 的影響因素。具示如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月1 日—2019 年6 月30 日在肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者（160 例）的臨床資料，入選者中男106 例，女54 例；年齡52～83 歲，平均年齡（67.23±10.94）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間6 ～72h，平均發(fā)病至入院治療時(shí)間（12.75±3.68）h。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像（MRI）或頭顱CT 檢查確診者；②發(fā)病至入院治療時(shí)間＜72h；③臨床資料與影像學(xué)資料均完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L 或＜100×109/L；②存在出血傾向者；③存在阿司匹林禁忌癥者；④近4 周接受較大外科手術(shù)者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤者；⑥近1 個(gè)月內(nèi)使用其他華法令、西洛他唑、氯吡格雷、潘生丁、低分子肝素、非甾體抗炎藥等影響血小板功能藥物者。

1.3 方法

1.3.1 資料采集 所有入選者入院后由神經(jīng)科醫(yī)師詢問(wèn)并記錄其病史等資料，并指導(dǎo)其接受血常規(guī)、凝血常規(guī)、血壓、血脂、肝腎功能、血糖水平、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸等指標(biāo)檢查，72h 內(nèi)完成MRI 或頭顱CT 、胸片、心電圖、頸部血管彩超等檢查。

1.3.2 治療 所有入選者入院后即口服阿司匹林腸溶片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥，H20130340）150 ～300mg/d。其他治療參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]處理。

1.3.3 標(biāo)本采集 所有入選者口服阿司匹林腸溶片5 ～7d后，采集空腹肘靜脈血3ml 立即送檢。通過(guò)血栓彈力圖對(duì)血小板聚集抑制率進(jìn)行測(cè)定，采用Englyst評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的AA 抑制率＜50%為AR，AA 抑制率≥50%為AS。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組入選者起病后6 個(gè)月內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)情況，并分析大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)與AR 的關(guān)系。②收集兩組入選者性別、年齡、是否合并糖尿病、高血壓等資料，分析AR 發(fā)生的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用一般線性回歸分析檢驗(yàn)AR對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)情況的影響，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)情況

經(jīng)Englyst 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示，AR27 例，AS133 例。其中AR 組大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)19 例，占比為70.37%（19/27）；AS 組復(fù)發(fā)8 例，占比為6.02%（8/133）。經(jīng)線性回歸分析檢驗(yàn)得到線性回歸方程：Y=0.653+0.644X，結(jié)果顯示，AR可能是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素（P ＜0.05），見表1。

表1 AR 與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)情況的線性回歸檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 AR 影響因素分析

兩組高血壓比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；AR 組年齡＞65 歲、合并糖尿病占比高于AS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 AR 發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.3 Logistic 回歸分析

經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，年齡＞65 歲、合并糖尿病為AR 發(fā)生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05），見表3。

表3 AR 發(fā)生的多因素分析

3.討論

大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死具有較高的發(fā)病率及致死率，而血栓形成在大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中可起到明顯作用，積極進(jìn)行抗血小板聚集治療對(duì)于抑制病情進(jìn)展具有重要意義[6]。阿司匹林是臨床常見抗血小板聚集藥物，常被應(yīng)用于治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，但仍有部分患者在積極接受阿司匹林治療時(shí)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或其他心血管事件。本研究通過(guò)血栓彈力圖檢測(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者AR 發(fā)生率，并經(jīng)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，AR 可能是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素。

AR 的發(fā)生機(jī)制尚未能完全明確，本研究通過(guò)收集患者基本資料，并經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞65 歲、合并糖尿病為AR 發(fā)生的影響因素。分析其原因可能是由于雌激素具有保護(hù)血管系統(tǒng)作用，可有效降低血管張力、降低血脂水平，同時(shí)還可保護(hù)內(nèi)皮功能，雌激素可在一定程度上抑制血小板聚集[7]。但老年女性處于絕經(jīng)狀態(tài)，雌激素水平明顯下降，可致使AR 發(fā)生概率增加。

糖尿病患者高血糖現(xiàn)象可損傷血管壁，對(duì)血管粥樣硬化產(chǎn)生促進(jìn)作用，還可對(duì)血小板過(guò)度活化產(chǎn)生促進(jìn)作用?，F(xiàn)階段，2 型糖尿病患者被認(rèn)為是慢性炎癥疾病，可促使機(jī)體環(huán)氧化酶-2 水平升高，而阿司匹林難以阻斷環(huán)氧化酶-2 所產(chǎn)生的血栓素A2，加之糖尿病患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平明顯高于非糖尿病患者，可能導(dǎo)致AR 的發(fā)生[8-9]。此外，糖尿病患者存在血小板結(jié)構(gòu)改變、血小板自身黏附性、聚集性等危險(xiǎn)因素，對(duì)阿司匹林抑制血小板聚集產(chǎn)生影響，進(jìn)一步增加AR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，AR 可增加大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而AR 的發(fā)生可能與患者年齡、是否存在糖尿病有關(guān)，臨床應(yīng)通過(guò)控制血糖水平等措施，以幫助患者減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。