孫柯倩 郭雨（通訊作者）

（鹽城市大豐人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224100）

髖關節(jié)置換術廣泛用于治療骨折、骨關節(jié)炎、骨性壞死、骨腫瘤等多種髖關節(jié)疾病，其療效經(jīng)三十多年臨床實踐得到充分肯定，是一種安全、有效、可靠的治療手段[1]。該手術常用于老年患者中，此類人群生理機能減退，危險因素多，手術風險較大，予以術后有效鎮(zhèn)痛對預防應激反應、保證患者治療安全具有重要作用[2]。地佐辛是術后鎮(zhèn)痛常用藥物，效果確切但價格昂貴，會提高患者住院成本，我院調研數(shù)據(jù)顯示，術后鎮(zhèn)痛用藥地佐辛的住院病人，平均地佐辛用藥費用為360 元。帕瑞昔布是伐地昔布前體藥，是首個可經(jīng)靜脈和肌肉注射的高選擇性環(huán)氧化酶2 抑制劑，短期鎮(zhèn)痛效果確切，近年在急性疼痛治療中得到廣泛應用[3]。文章現(xiàn)擇取2018 年1 月—2019 年10 月我院114 例髖關節(jié)置換手術病人，探討帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛在髖關節(jié)置換手術中的鎮(zhèn)痛效果，報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年1 月—2019 年10 月為時限，擇取我院114 例髖關節(jié)置換手術患者，隨機分為兩組。實驗組（57 例）：男30 例，女27 例；年齡48 ～79 歲，平均（66.4±15.3）歲；BMI 18.4～25.7，平均（23.4±5.5）；腰硬聯(lián)合麻醉34例，全身麻醉23例；手術時間55 ～130min，平均（95.2±11.4）min。對照組（57 例）：男32 例，女25 例；年齡50 ～78 歲，平均（66.7±15.1）歲；BMI 18.6 ～25.8，平均（23.3±5.2）；腰硬聯(lián)合麻醉35 例，全身麻醉22 例；手術時間50 ～140min，平均（94.7±10.8）min。兩組基線資料差異不顯著（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：臨床確診髖關節(jié)病變，行全髖或半髖關節(jié)置換手術；采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，ASAI-Ⅱ級，使用同類麻醉藥品；術程順利，無嚴重風險和意外，術畢自控鎮(zhèn)痛；簽署知情同意書；倫理委員會批準同意。

排除標準：80 歲以上高齡老人；慢性疼痛病史；中轉全身麻醉；嚴重藥物過敏反應史；合并缺血性心臟病、充血性心力衰竭（NYHAII-Ⅳ）、嚴重肝功能損傷、活動性出血等研究用藥禁忌癥。

1.3 方法

對照組單純采用地佐辛鎮(zhèn)痛。術畢前10 ～20min，予以患者2 ～4mg 地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)，H20080329）靜注作為負荷量。術畢，患者接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥液配制：地佐辛40 ～60mg+0.9%氯化鈉注射液（安徽雙鶴藥業(yè)，H34023607）100ml。鎮(zhèn)痛方案：持續(xù)劑量2ml·h-1，持續(xù)時間48h，突發(fā)劑量3ml/次，鎖定時間15min。

實驗組以帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛?；颊叩刈粜劣盟幫瑢φ战M一致，在此基礎上行帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，于麻醉前10min，予以患者注射用帕瑞昔布鈉（南京正大天晴制藥，H20183465）40mg 靜注。

1.4 觀察指標

比較觀察兩組術后不同時點NRS（疼痛數(shù)字評分法）評分，評價鎮(zhèn)痛效果，統(tǒng)計兩組術后PCA 按壓次數(shù)與地佐辛用量，統(tǒng)計兩組術后麻醉相關不良反應，評價安全性。

1.5 統(tǒng)計學方法

以SPSS21.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料±標準差表示，t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評價

兩組術后不同時點NRS 評分均無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時點NRS 評分比較（，分）

表1 兩組術后不同時點NRS 評分比較（，分）

組別 n 蘇醒后即刻 術后2h 術后6h 術后12h 術后24h實驗組 57 1.06±0.54 2.41±0.37 2.15±0.56 1.93±0.44 1.16±0.34對照組 57 1.03±0.61 2.77±0.48 2.20±0.53 1.97±0.28 1.23±0.40 t - 0.278 4.485 0.490 0.579 1.007 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 地佐辛用量情況

實驗組PCA 按壓次數(shù)與地佐辛總使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術后地佐辛使用量統(tǒng)計（）

表2 兩組術后地佐辛使用量統(tǒng)計（）

組別 n PCA 按壓數(shù)（次） 地佐辛總使用量（mg）實驗組 57 3.22±1.67 71.42±8.35對照組 57 10.41±2.51 92.11±10.63 t-18.006 11.556 P-＜0.05 ＜0.05

2.3 安全性評價

對照組術后惡心1 例，嗜睡1 例，不良反應率3.51%，實驗組術后惡心嘔吐1 例，不良反應率1.75%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.838，P ＞0.05）。

3.討論

髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷及術后炎癥反應會引起較為強烈的疼痛，不利于術后肢體功能和身體機能的恢復[4]，特別是對于器官功能減退、基礎疾病較多的老年人，身體基礎差，對疼痛耐受力低，更易出現(xiàn)疼痛相關應激反應，導致血流動力學波動，甚至增加心腦血管疾病并發(fā)風險[5]，因此術后有效鎮(zhèn)痛十分必要。

地佐辛同為μ 受體拮抗劑和阿片κ 受體部分激動劑，是一種強效鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果與5 倍劑量哌替啶或同等計量嗎啡相當，起效時間和持續(xù)時間也與嗎啡相仿[6]。本品無明顯呼吸抑制作用，成癮性小，用于術后鎮(zhèn)痛效果理想，但存在一定不良反應。另外此藥價格相對昂貴，臨床用藥會增加患者醫(yī)療負擔，應用受限[7]。

近年，隨著快速康復外科理念在骨科的應用，術前超前止痛聯(lián)合術后持續(xù)止痛的鎮(zhèn)痛方式體現(xiàn)出優(yōu)勢，其基礎理論為在傷害性刺激出現(xiàn)前預先采取消除疼痛刺激傳入的措施，可有效減輕甚至消除疼痛以及相關應激反應[8]?；诳焖倏祻屠砟?，我院近年在地佐辛術后持續(xù)鎮(zhèn)痛基礎上，予以髖關節(jié)置換手術患者帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛。其主要作用機制在于高選擇性抑制環(huán)氧化酶-2，降低誘導表發(fā)，阻斷催化生成花生四烯酸以及產(chǎn)生血栓素-2、前列腺環(huán)素、前列腺素等，從而有效抑制中樞和外周敏化，控制細胞受損后的炎癥反應，解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎[9-10]。現(xiàn)代研究證實，本品40mg 鎮(zhèn)痛效果與30mg 尼松（酮咯酸氨丁三醇）相抵，優(yōu)于4mg 嗎啡，但不良反應更低[11]。本研究結果顯示，實驗組用藥后不同時點NRS 評分與對照組相當，不良反應與對照組亦無統(tǒng)計學差異，但PCA 按壓（3.22±1.67）次，地佐辛總使用量（71.42±8.35）mg，兩項指標均低于對照組，與文獻報道帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后鎮(zhèn)痛PCA 按壓次數(shù)（3.6±1.7）次低于單純術后PCA 按壓次數(shù)的結論相近[12]，肯定了帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合地佐辛術后持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果及優(yōu)勢。

綜上，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛用于髖關節(jié)手術鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應率低，且可有效減少地佐辛使用量，減輕患者麻醉用藥負擔，成本-效果比高，值得使用。