齊杰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016）

變應(yīng)性鼻炎是臨床上常見的、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量由吸入性環(huán)境過敏原引起的鼻粘膜中I 型IgE 介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)疾病[1]。在現(xiàn)有治療方法中，藥物治療主要是針對介質(zhì)和炎性反應(yīng)控制癥狀，且大多數(shù)患者需長期用藥，目前惟一針對病因的治療方法是變應(yīng)原特異性免疫治療[2]。該療法是針對IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的變應(yīng)原提取物（治療性疫苗），以誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者在再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時癥狀明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。該療法作為變應(yīng)原免疫治療的新方式，WHO 曾兩次發(fā)表意見書推薦[3]。本研究主要應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化粉塵螨滴劑舌下含服脫敏療法治療粉塵螨致敏的AR 患者，評估其治療效果及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—8 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻喉科門診就診并定期隨訪的常年性變應(yīng)性鼻炎患者100 例，男52 例，女48 例，年齡18 ～55 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南[3]，粉塵螨皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)陽性且≥+++，按疾病嚴(yán)重程度分類屬于中-重度AR，兩周內(nèi)未使用鼻腔減充血劑、抗過敏藥物及激素類藥物等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘或其他免疫性疾病;合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他鼻部器質(zhì)性疾病。

1.2 治療方法

使用暢迪粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060012）1 至5 號（總蛋白濃度分別為1、10、100、333、1000μg/ml，裝量為2ml/瓶）用法：滴于舌下，含1 ～2min 后吞服，1 次/d，每天固定時間給藥，遞增期使用暢迪1、2、3、4 號，維持期使用暢迪5 號至療程結(jié)束。初始治療（遞增劑量）：第1 周、2 周、3 周分別使用暢迪粉塵螨滴劑1 號、2 號、3 號，每周第1 ～7 天分別按1 滴、2 滴、3 滴、4 滴、6 滴、8 滴、10 滴次序服用，第4 ～5 周使用暢迪4 號粉塵螨滴劑，1 次/d，3 滴/次，維持治療（維持劑量）：使用暢迪5 號粉塵螨滴劑至療程結(jié)束，1 次/d，2 滴/次。脫敏治療過程中若患者出現(xiàn)過敏癥狀加劇，應(yīng)立即去醫(yī)院就診；輕微局部不良反應(yīng)一般24h 內(nèi)自行消退，不影響治療。如果局部反應(yīng)連續(xù)發(fā)生，提示治療劑量過大，需考慮減量并予以局部對癥處理。凡用藥后24 小時內(nèi)有不良反應(yīng)，次日劑量宜減少3 級；停藥超過2 周，不超過4 周，再次用藥時，應(yīng)當(dāng)減少3 級開始用藥；停藥超過4 周，再次用藥時，應(yīng)從最小劑量開始。如忘記服藥或者服用了較小劑量的藥物，下次服藥時不要服用大一級劑量的藥物，而應(yīng)當(dāng)從最近一次有良好耐受的劑量開始。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 評估時間 舌下脫敏治療前、舌下脫敏治療半年后、舌下脫敏治療1 年后。

1.3.2 癥狀評分 （“結(jié)合變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南[3]”中的評分標(biāo)準(zhǔn)）：噴嚏：0 分（無癥狀），1 分（連續(xù)噴嚏3 ～5 個），2 分（連續(xù)噴嚏6 ～10 個）），3 分（連續(xù)噴嚏≥11 個）；流涕：0 分（無癥狀），1 分（擤鼻次數(shù)≤5 次），2 分（擤鼻次數(shù)5 ～9 次），3 分（擤鼻次數(shù)≥10 次）；鼻癢：0 分（無癥狀），1 分（間斷性鼻癢），2 分（長時間鼻癢，可以忍受），3 分（長時間鼻癢，難以忍受）；鼻塞：0 分（無癥狀），1 分（可以用鼻子呼吸），2 分（有時需要用嘴輔助呼吸），3 分（全天用嘴輔助呼吸）。

1.3.3 藥物評分 藥物評分，根據(jù)指南中提出的患者使用對癥藥物的情況評估，使用口服和/或局部抗組胺類藥物記1 分，使用鼻用糖皮質(zhì)激素記2 分，使用口服糖皮質(zhì)激素記3 分，所有藥物記錄的累積分即為藥物總評分。

1.3.4 視覺模擬量表評分（VAS 評分） 對治療前后的癥狀總評分的改善情況進(jìn)行評價?；颊咴? ～10cm 標(biāo)尺上劃線標(biāo)出各種癥狀相應(yīng)的分值，按0 ～10 分進(jìn)行評價，“0”代表沒有此種癥狀；“10”代表此種癥狀最重。

1.3.5 自我療效評價 統(tǒng)計(jì)自我療效評價的人數(shù)，舌下含服脫敏治療半年和1年后過敏性鼻炎相關(guān)癥狀出現(xiàn)明顯改善、改善、無變化的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，數(shù)據(jù)對比行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，數(shù)據(jù)對比行t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療半年、1 年后的癥狀評分均低于治療前，且治療1 年后評分低于治療半年評分，見表1、表2。

表1 治療前后自我療效評價對比表

表2 治療前后量表得分重復(fù)測量方差分析結(jié)果

3.討論

過敏性鼻炎的治療主要包括避免環(huán)境過敏原，藥物治療和過敏原特異性免疫療法。避免過敏原和藥物治療的細(xì)節(jié)不在本文討論的范圍。雖然大多數(shù)患者單獨(dú)使用高滲海鹽水沖洗鼻腔的措施和藥物治療來控制鼻炎相關(guān)癥狀，但過敏原特異性免疫療法是唯一可以改變過敏性鼻炎自然病程的確定療法，屬于病因治療[2]。該療法是重復(fù)給予過敏原刺激機(jī)體，最終目標(biāo)是增加其對過敏原的耐受性，從而減少過敏性鼻炎癥狀，并減少對藥物治療的需要。目前在國際上只有兩種形式的過敏原特異性免疫療法：皮下注射免疫療法（SCIT）和舌下免疫療法（SLIT）[4]。關(guān)于SLIT 治療目前國內(nèi)可供臨床使用的主要是針對粉塵螨過敏者，產(chǎn)品是粉塵螨滴劑舌下含服脫敏治療，并且在單一粉塵螨過敏的患者中使用效果最佳[5,6]。

本研究結(jié)果顯示，接受粉塵螨滴劑舌下含服治療的變應(yīng)性鼻炎患者中，治療半年、1 年后患者的鼻炎相關(guān)的癥狀評分、VAS 評分較前均明顯降低，這說明了粉塵螨滴劑舌下含服免疫療法對變應(yīng)性鼻炎具有較好的療效。很多患者癥狀評分、VAS 評分在治療初期（治療半年內(nèi)）自覺癥狀改善最明顯，而后自覺改善程度較前減弱，對后續(xù)持續(xù)治療不跟進(jìn)并出現(xiàn)擅自停藥，導(dǎo)致過敏性鼻炎的癥狀反復(fù)，使用鼻用噴劑及抗過敏藥物控制。我們的研究表明，治療一年后其癥狀評分及VAS 評分均低于治療半年，且組間對比有臨床意義，說明治療初期有療效后后續(xù)堅(jiān)持舌下含服脫敏治療，患者的鼻炎相關(guān)癥狀相應(yīng)會減少，其用藥評分也會逐漸降低，從而減少了鼻用噴劑激素以及抗組胺類等藥物使用，在改善過敏性鼻炎患者的癥狀同時，總體上減輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究表明[7,8]，其舌下含服免疫治療過敏性鼻炎不但可以改善鼻腔和眼部的癥狀并減少對藥物需求，還可以取得實(shí)質(zhì)改善的臨床療效。過敏原特異性免疫療法還可以改善生活質(zhì)量，防止變應(yīng)性鼻炎進(jìn)展為哮喘[9]。并且在療程結(jié)束后，停用舌下免疫治療后續(xù)臨床療效仍然存在[10]。

在本例研究100 例患者中，有9 例患者治療過程中出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，主要為舌底腫脹感和口咽部黏膜瘙感，未出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛腹瀉等全身不良反應(yīng)，該9 例患者局部不良反應(yīng)均在2 天內(nèi)消退，無需任何醫(yī)療干預(yù)治療。在安全性方面，目前尚無舌下含服粉塵螨滴劑脫敏治療導(dǎo)致患者死亡的報道，有關(guān)報道表明[7,11],舌下含服免疫治療絕大多數(shù)不良反應(yīng)均為輕—中度不良反應(yīng)，全身不良反應(yīng)極少，主要表現(xiàn)為舌下給藥部位粘膜瘙癢和刺激，一般無需醫(yī)療干預(yù)或給予相應(yīng)對癥治療即可。如果局部反應(yīng)連續(xù)發(fā)生，提示治療劑量過大，需考慮減量并予以局部對癥處理。

綜上，粉塵螨滴劑舌下含服的脫敏療法治療過敏性鼻炎是值得臨床推薦的、有效的和安全的治療形式，舌下脫敏產(chǎn)品促進(jìn)過敏性鼻炎的治療從門診轉(zhuǎn)移到家庭，是一種以病人為導(dǎo)向的治療方法，從長遠(yuǎn)來看也具有成本效益。本例研究患者目前舌下脫敏治療才1 年時間，其遠(yuǎn)期療效的評估尚需進(jìn)一步回訪觀察，對于有些自覺治療后期癥狀改善較前不明顯或鼻炎相關(guān)癥狀有反復(fù)的患者，一定要加強(qiáng)脫敏治療知識宣教，做好隨訪體系，了解并解答患者治療過程中可能遇到的問題，囑其定期隨訪，要堅(jiān)持規(guī)范用藥，提高患者治療依從性。因舌下免疫治療過敏性鼻炎周期長、療效相對緩慢，臨床上需要不斷完善過敏性鼻炎舌下免疫治療體系，有必要建立其個體化的治療方案，同時也需要進(jìn)一步的研究來評估多重過敏原舌下免疫療法的療效并確定個體最佳誘導(dǎo)劑量和維持計(jì)量。