韋怡怡 張莉 謝國然 彭梅 聶偉業(yè) 蘇霞云 陳宏

（柳州市工人醫(yī)院血液內(nèi)科 廣西 柳州 545005）

目前，真菌感染仍然是臨床腫瘤醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。大劑量的化療、黏膜屏障受損、腫瘤導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)損傷及腫瘤治療本身是已知的難以跨越的危險因素。廣泛使用抗真菌的預(yù)防、治療以及搶先治療，可能有助于降低和控制真菌感染。侵襲性真菌感染即累及肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鼻竇和血流的真菌感染。近年來，有多項關(guān)于侵襲性真菌感染（IFI）的研究報道。自2004 年以來，在血液惡性腫瘤中，念珠菌血癥的總發(fā)病率幾乎穩(wěn)定在1.4%[1]。2015 年，Cornely 等人報道了27195 例住院的血液病患者的總發(fā)病率為0.42%。真菌敗血癥相關(guān)的死亡是個復(fù)雜的話題：惡性腫瘤本身在侵襲性真菌感染的發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。臨床懷疑并及時開始抗真菌治療可能是改善患者預(yù)后最有效的干預(yù)措施。我們分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液內(nèi)科22 例成人及兒童血液系統(tǒng)疾病并發(fā)真菌敗血癥患者的臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2011 年1 月—2019 年12 月我院血液內(nèi)科22 例成人及兒童血液系統(tǒng)疾病并發(fā)真菌敗血癥患者的臨床資料。男10 例，女12 例，年齡14 ～67 歲,中位年齡46 歲。惡性血液病21 例，良性血液病1 例。均符合真菌敗血癥的診斷標準：至少一次念珠菌或霉菌血培養(yǎng)陽性，有與真菌感染相關(guān)的癥狀（如發(fā)熱、低血壓、呼吸窘迫和胃腸道癥狀）。

1.2 資料收集

收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染的病原菌類型、合并其它部位感染情況、感染并發(fā)癥、發(fā)熱時間、血清白蛋白、腎功能、深靜脈導(dǎo)管留置。

1.3 轉(zhuǎn)歸

根據(jù)確診真菌敗血癥后30 天的生存分析：死亡歸因于與真菌感染相關(guān)、與血液系統(tǒng)疾病相關(guān)。真菌感染相關(guān)的死亡：微生物、組織學(xué)或臨床證據(jù)表明真菌感染活躍，并且沒有其它明確的死亡原因。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床情況

22 例患者中21 例進行了化療，化療周期為1 ～20 周期。發(fā)生真菌敗血癥為化療后為18d（3 天～5.8 個月），伴有粒細胞缺乏癥17 例，粒細胞缺乏持續(xù)時間為13d（7d ～48d），所有患者均出現(xiàn)中到高度發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間為19d（4d ～38d），發(fā)熱期間均使用廣譜抗生素治療。合并腎功能不全3 例，合并低蛋白血癥16 例。

17 例患者確診前使用了預(yù)防性或經(jīng)驗性抗真菌治療，主要為：單藥伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、米卡芬凈（共10 例）或聯(lián)合治療（7 例）。合并細菌敗血癥10 例，合并肺部感染16 例，合并腸道真菌感染2 例，合并肛周真菌感染1 例，合并口腔黏膜真菌感染2 例，合并導(dǎo)管真菌感染1 例，合并隱球菌腦炎1 例，合并皮膚軟組織感染2 例。10 例患者有PICC 或CVC 深靜脈留置導(dǎo)管，見表1。

2.2 血培養(yǎng)結(jié)果

血培養(yǎng)結(jié)果顯示：念珠菌21 例（95.5%），新型隱球菌1 例。在21 例念珠菌患者中，白色念珠菌3 例（14.3%），熱帶念珠菌16例（76.2%），近平滑念珠菌2 例（9.5%）。真菌敗血癥確診后根據(jù)藥敏結(jié)果單藥或聯(lián)合抗真菌治療，并按要求給予治療劑量藥物治療。

2.3 轉(zhuǎn)歸

22 例患者中，2 例因為粒缺感染重在確診前放棄治療，1 例在確診前因腦出血死亡，3 例因粒缺感染重在確診當(dāng)日放棄治療。6例發(fā)生感染性休克，6例出現(xiàn)呼吸衰竭。7例治愈，10例死于感染，5 例死于原發(fā)病。

2.4 存活與死亡病例的臨床特征比較

單因素分析，統(tǒng)計分析與感染相關(guān)死亡的因素，以患者轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（7 例）與死亡組（10 例），兩組在合并感染性休克、呼吸衰竭、腎功能不全、細菌敗血癥、粒細胞缺乏、發(fā)熱持續(xù)時間、低蛋白血癥、接受激素治療、預(yù)防/經(jīng)驗性抗真菌治療、熱帶念珠菌感染以及置入深靜脈導(dǎo)管方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 存活與因感染死亡病例的臨床特征比較（n）

3.討論

在過去25 年，一些文獻報道了念珠菌血癥在血液惡性腫瘤的特征和預(yù)后，直到1993 年，白色念珠菌成為血流感染真菌的主要病原菌，氟康唑成為預(yù)防真菌感染的藥物。然而自從廣泛使用三唑類抗真菌藥物，念珠菌感染的流行病學(xué)發(fā)生了很大的改變。一項多中心前瞻性研究顯示在2005 至2009 期間，血液腫瘤發(fā)生真菌敗血癥的患者中，59%為非白色念珠菌。

我們?nèi)虢M的22 例患者，占同期我院血液科發(fā)生菌血癥的7.7%（共286 例）。分析顯示，真菌敗血癥患者多數(shù)經(jīng)歷過并且正處于粒缺時期，多數(shù)患者確診前使用了廣譜抗細菌藥物。絕大多數(shù)患者合并有肺部感染約72.7%（16/22），其次是細菌敗血癥約45.5%（10/22）。熱帶念珠菌感染占真菌感染的絕大多數(shù)，這一點在近年來的研究中得到證實。熱帶念珠菌感染占所有病例的72.7%，白色念珠菌感染占13.6%，排第二位。這與國內(nèi)外文獻報道相似[2-3]。

腫瘤本身在IFI 的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。惡性血液病是發(fā)生真菌敗血癥的最主要基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)休克的高危患者，一旦確診真菌感染，立即開始抗真菌治療，可以改善真菌敗血癥患者的預(yù)后。如果沒有確診，可以采取逐步降低治療強度的方法。結(jié)果顯示：95%真菌敗血癥患者基礎(chǔ)病為惡性血液?。ǔ踔位螂y治復(fù)發(fā)），其中急性白血病最多見，僅有1 例患者為仍處于粒缺狀態(tài)的重型再生障礙性貧血。然而令人遺憾的是，我們在單因素分析方面，包括合并感染性休克、呼吸衰竭、腎功能不全、細菌敗血癥、粒細胞缺乏、發(fā)熱持續(xù)時間、熱帶念珠菌感染以及置入深靜脈導(dǎo)管方面，與生存的關(guān)系，未得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，這與文獻報道的不同，可能與我們的病例數(shù)較少有關(guān)。

文獻報道[4]，霉菌和念珠菌感染的死亡率分別為53%和17%。本文顯示30 天感染相關(guān)死亡率為45.5%，21 例念珠菌血癥30 天感染相關(guān)死亡率為42.9%。明顯高于國外文獻報道的死亡率。這可能與我們病例數(shù)少、疾病治療療效不佳、早期預(yù)防或經(jīng)驗性治療效果欠佳有關(guān)，因此我們應(yīng)該正確認識并重視真菌敗血癥的危險因素，盡量避免或減少危險因素的發(fā)生，比如對原發(fā)腫瘤疾病的控制、早期預(yù)防或經(jīng)驗性抗真菌治療，一旦確診，及時有效的使用抗真菌藥物[5]。

總之，在血液惡性腫瘤的高死亡率中，真菌敗血癥仍然是一個值得關(guān)注的問題。掌握正確的流行病學(xué)知識和真菌敗血癥的預(yù)后因素，能更好的根據(jù)每個患者的需求和特征進行個體化治療。