溫琳娜

（四川省什邡市人民醫(yī)院麻醉科 四川 什邡 618400）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）術后患者多會存在不同程度、不同性質的輕、中度疼痛，如何基于多模式鎮(zhèn)痛和快速康復外科理念，實施有效的術后鎮(zhèn)痛，提高患者生活質量和滿意度，使得接受諸如LC 這類微創(chuàng)、中小手術的患者達到快速康復的目的，是目前研究的熱點之一。本文對酒石酸布托啡諾用于LC 術后鎮(zhèn)痛的效果進行評價，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月—2018 年2 月LC 患者60 例，男性23 例，女性37 例，年齡20 ～60 歲，體重45 ～70kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。按數(shù)字表法隨機分為酒石酸布托啡諾組（B 組）30 例和生理鹽水組（N 組）30 例。B 組30 例患者中，男性13 例，女性17例，年齡20 ～58 歲，體重48 ～70kg。N 組30 例患者中，男性10 例，女性20 例，年齡22 ～60 歲，體重45 ～69kg。兩組一般資料無顯著差異（P ＞0.05）。

納入與排除標準。納入標準包括：（1）年齡＞20 歲的擇期手術患者；（2）經(jīng)腹部超聲或(和)CT 等影像學檢查確診為膽石癥；（3）具備LC 手術指證。排除標準包括：（1）LC 中轉開腹者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）患有重要臟器并存疾病，如嚴重肝腎功能障礙者；（4）患有腦血管病、癲癇及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）患有精神疾病、癡呆、聽力障礙及語音溝通障礙者；（6）長期使用鎮(zhèn)痛藥物者。經(jīng)倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

酒石酸布托啡諾組（B 組）和生理鹽水組（N 組）均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導依次給予咪達唑侖2mg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，行氣管插管。B 組在切皮時靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液20μg/kg，加入0.9% NS，稀釋至10ml，N 組于相同時間點靜脈注射0.9% NS 10ml。術中均以丙泊酚3 ～5mg/kg·h、瑞芬太尼0.2μg/kg·min 維持。據(jù)術中情況調(diào)整麻醉深度。術畢切口均用0.45%甲磺酸羅哌卡因浸潤并停止使用所有麻醉藥品。

1.3 觀察指標

記錄患者術后拔管時間，術后患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分以及隨訪6h、12h、18h 的鎮(zhèn)痛評分和不良反應。疼痛的程度采用VAS評分，鎮(zhèn)靜采用Ramsay 評分。觀察有無惡心、嘔吐，頭昏、尿潴留等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復和拔管時間比較

兩組的年齡、體重、手術時長等一般資料比較，無顯著性差異（P ＞0.05）。兩組患者全麻蘇醒期情況指標：自主呼吸恢復和拔管時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 n 年齡(歲) 體重 (kg) 手術時間（min） 自主呼吸恢復時間（min） 拔管時間（min）B 組 30 38.25±266 53.26±4.13 32.16±5.15 4.05±0.65 5.63±1.36 N 組 30 37.64±7.17 52.32±9.37 31.76±9.96 3.98±0.80 5.46±1.63 t-0.254 0.123 0.268 0.236 0.354 P - 0.80 0.91 0.79 0.84 0.73

2.2 兩組患者VAS 與Ramsay 評分比較

B組中患者VAS評分6小時內(nèi)低于N組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。12h、18h VAS 評分以及術后清醒時Ramsay 評分兩組無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS 評分比較（）

表2 兩組患者術后不同時間點的VAS 評分比較（）

組別 n 術后清醒 術后6h 12h 18h B 組 30 2.06±0.77 2.09±0.44 3.49±0.41 2.09±0.46 N 組 30 3.90±0.48 3.96±0.59 3.52±0.36 2.11±0.87 t- 2.135 2.248 0.639 0.536 P - 0.04 0.03 0.66 0.61

2.3 兩組不良反應發(fā)生率對比

兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

LC 術后疼痛機制復雜，疼痛類型多樣，LC 術后疼痛類型包括切口痛、內(nèi)臟痛及以肩背部疼痛等。術后24h 仍會存在輕中度疼痛感。原因可能與術中特殊體位、氣腹壓、CO2吸收、創(chuàng)傷炎性物質分泌、心理焦慮等因素有關[1-2]。疼痛不適與心理焦慮共同參與應激，不利于患者快速康復。

多模式鎮(zhèn)痛為LC 常用鎮(zhèn)痛策略，包括鎮(zhèn)痛宣教、神經(jīng)阻滯、局麻浸潤、使用不同作用機制和位點的靜脈鎮(zhèn)痛藥物等方案[3]。一側肩部疼痛與術中體位和高氣腹壓有關，伴隨CO2的吸收，此疼痛則逐漸減輕，勿需特殊處理。目前認為切口浸潤在抑制切口痛的效果方面優(yōu)于腹腔噴灑局麻藥[4]，本文兩組患者采取切口局部浸潤對切口疼痛的減輕效果明顯。

布托啡諾系嗎啡喃衍生物，通過激動κ 受體和μ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的4 ～8 倍[5]，基本無藥物依賴性，不良反應較少。κ 受體參與脊髓鎮(zhèn)痛，故布托啡諾對內(nèi)臟痛治療具有優(yōu)勢。本結果也顯示B 組術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N 組，表明布托啡諾對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較好。

兩組患者在12 小時和18 小時的鎮(zhèn)痛效果上并無統(tǒng)計學差異。這是因為布托啡諾3 ～5min 起效，作用3 ～4h，因其起效快，代謝快，布托啡諾既能夠滿足患者在術后急性疼痛的鎮(zhèn)痛需求，也避免阿片類藥物過度濫用的風險，對于LC 等術后疼痛程度為輕中度疼痛的中小型手術更為適宜，更適用于“疼痛—即時疼痛治療”的反饋模式[6]。

結果表明，布托啡諾在對LC 患者起到較好的鎮(zhèn)痛效果的同時并不導致蘇醒延遲，也未增加不良反應的發(fā)生率[7]。并且，因為布托啡諾對μ 受體的拮抗作用可松弛平滑肌，對LC 術后比較常見的惡心、嘔吐等不良反應反而有較好的緩解作用[8]。

并未發(fā)現(xiàn)使用布托啡諾后，有文獻報道的部分患者出現(xiàn)嗜睡，但呼之能醒的現(xiàn)象[9]，分析其原因可能是布托啡諾嗜睡機制與κ 受體有輕度鎮(zhèn)靜有關，呈劑量相關性?？赡芘c用藥劑量有關。

綜上所述，布托啡諾作為新型的阿片藥物，起效快，疼痛作用位點多，呼吸抑制輕，可減少惡心嘔吐發(fā)生幾率，符合多模式鎮(zhèn)痛理念，有利于加快患者快速康復[10]。但腹腔鏡膽囊手術術后疼痛機制復雜，術后鎮(zhèn)痛是否復合其他作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛措施，以及鎮(zhèn)痛藥物的用藥時機及劑量等方面還需進一步探索研究。