董秀濤 程芳

（千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 濟(jì)南 250001）

新型隱球菌的主要致病物為莢膜，是維持細(xì)菌體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適應(yīng)環(huán)境壓力及抵御宿主免疫細(xì)胞吞噬的重要屏障，此菌在自然界中廣泛存在，近年來新型隱球菌腦膜炎成為一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病，且病情復(fù)雜預(yù)后較差，死亡率高，早期容易誤診、漏診，現(xiàn)對(duì)我院近2 年19 例新型隱球菌感染患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及抗生素耐藥情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2017 年1 月—2019 年5 月期間所有送檢的腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果篩查出住院病人新型隱球菌腦膜炎感染病例，共計(jì)19 例。新型隱球菌性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：有腦膜炎癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。對(duì)19 例符合條件的患者臨床癥狀、年齡構(gòu)成、實(shí)驗(yàn)室檢查以及藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng) 所有臨床送檢的腦脊液標(biāo)本均注入美國BD 兒童血培養(yǎng)瓶中，進(jìn)行增菌培養(yǎng)。

1.2.2 鑒定 儀器報(bào)陽后抽取培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)標(biāo)本，轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板，35℃培養(yǎng)18 ～24 小時(shí)，挑選可疑致病菌進(jìn)行質(zhì)譜鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用MIC 法進(jìn)行體外藥物敏感性檢測(cè)，結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）M45 2015 年版酵母樣菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，試劑購自法國梅里埃酵母樣真菌藥敏試劑盒（微量稀釋法）。

2.結(jié)果

通過對(duì)19 例新型隱球菌感染病例的年齡分布、臨床癥狀、預(yù)后情況、首診正確率以及藥物敏感實(shí)驗(yàn)的綜合性分析，發(fā)現(xiàn)新型隱球菌感染的男性患者高于女性患者；有基礎(chǔ)性疾病的老年患者明顯高于普通患者，并且預(yù)后較差；首診正確率與治愈率可能有關(guān)，早期診斷正確率高，臨床治愈率可能也高；19 株病原菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，除伏立康唑外，其它抗真菌藥物如兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶和伊曲康唑敏感性較高。

2.1 19 例新型隱球菌腦膜炎患者年齡、臨床癥狀及預(yù)后情況，見表1。

表1 19 例新型隱球菌腦膜炎患者年齡、臨床癥狀及預(yù)后情況

2.2 19 例隱球菌性腦膜炎患者首診正確率與治愈率可能有關(guān)，見表2。

表2 19 例隱球菌性腦膜炎患者首診結(jié)果（%）

2.3 19 例隱球菌藥敏結(jié)果如下：伏立康唑藥物敏感性64%，其它常用抗真菌藥物敏感性均為100%，見表3。

表3 19 例隱球菌藥敏結(jié)果（%）

3.討論

新型隱球菌屬于擔(dān)子菌門，呈球形或卵圓形，細(xì)胞壁外包被一層莢膜，屬于機(jī)會(huì)致病菌，人類感染新型隱球菌病主要通過吸入空氣中的隱球菌繁殖體，新型隱球菌進(jìn)入人體后，大多被宿主自身免疫系統(tǒng)清除，但有時(shí)不會(huì)被宿主完全清除，并進(jìn)入潛伏感染期。當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，潛伏期的新型隱球菌開始繁殖，并能夠擴(kuò)散到機(jī)體的多種器官，尤其以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多見。新型隱球菌越過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，即便得到及時(shí)的診斷治療，死亡率仍然有10%～25%。莢膜是新型隱球菌的重要毒力因子，是其維持菌體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、適應(yīng)環(huán)境壓力及低于宿主免疫細(xì)胞吞噬的第一道屏障。新型隱球菌的莢膜主要由多糖組成，多糖能夠脫離菌體，分布于菌體生長(zhǎng)的環(huán)境中。新型隱球菌其他重要毒力因子包括黑色素、分泌性酶、分泌性囊泡等保護(hù)自身免疫系統(tǒng)的傷害。

表1 顯示，我院近兩年來新型隱球菌腦膜炎患者中男性患者12 例，占63%；女性患者7 例，占37%,其中年齡大于40 歲者有14 例，占73%，有基礎(chǔ)性疾病者12 例，占63%，以上患者合并血流感染3 例，AIDS 患者1 例，接觸禽類者2 例，均為信鴿養(yǎng)殖者。

表2 顯示，新型隱球菌腦膜炎其臨床特征缺乏特異性，臨床誤診率較高，19 例患者中，只有3 例診斷為“真菌性腦膜炎”，經(jīng)微生物實(shí)驗(yàn)室病原菌檢測(cè)證實(shí)為隱球菌感染，診斷符合率15%，臨床治愈率100%，治療病歷顯示以上3 例患者在經(jīng)過抗真菌治療后病情穩(wěn)定，準(zhǔn)許出院，其它16 例患者在沒有收到腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告之前，臨床醫(yī)生只是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗病毒治療或抗生素治療，加之這部分病人還伴有不同程度基礎(chǔ)性或免疫性疾病，給臨床治療帶來極大的困難，表1 顯示，沒有及時(shí)做出正確診斷的患者中死亡10 例，死亡率53%。

新型隱球菌腦膜炎多繼發(fā)在免疫缺陷患者中，如長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、艾滋病患者及長(zhǎng)期化療者，并以慢性、亞急性發(fā)病居多，該病的確診主要以細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，在治療新型隱球菌腦膜炎感染中，不同種類的抗生素敏感性如下，伏立康唑耐藥率較高，耐藥率31%，其它類型抗真菌藥物如兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶和伊曲康唑敏感性較好，通過調(diào)取患者病例并結(jié)合臨床治療措施，大部分病人的治療主要使用氟康唑和兩性霉素B 治療，在腦脊液生化項(xiàng)目正常后，給予氟康唑口服，用于鞏固治療，效果明顯，并且聯(lián)合用藥效果好于單一用藥效果，由于新型隱球菌對(duì)棘白菌素類藥物天然耐藥，臨床治療無效，故表3 中沒有統(tǒng)計(jì)此類藥物。新型隱球菌廣泛存在于自然界中，鴿子糞便一直被認(rèn)為是傳染源，本次統(tǒng)計(jì)資料顯示有2 例患者為信鴿養(yǎng)殖者，并且既往體健，近期突然發(fā)病，證實(shí)鴿糞為主要傳染源，國內(nèi)外報(bào)道新型隱球菌腦膜炎好發(fā)于免疫力低下人群如糖尿病、高血壓、AIDS 和SLE 患者等，與本結(jié)果一致。

綜上所述，及時(shí)有效地診斷、快速準(zhǔn)確的病原菌檢測(cè)與對(duì)癥治療是治愈新型隱球菌腦膜炎的關(guān)鍵。