蔡小桃 黃志偉 焦 琳

Meta-analysisofStagedHybirdCoronaryRevascularizationversusCoronaryArteryBypassGraftingforMultivesselCoronaryArteryDisease.CaiXiaotao,HuangZhiwei,JiaoLin.DepartmentofCardiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Hubei430071,China

AbstractObjectiveTo compare the efficacy of staged hybird coronary revascularization (HCR) versus conventional coronary artery bypass grafting (CABG) for multivessel coronary artery disease.MethodsWanfang, CNKI, VIP, the Cochrane Library, PubMed and EMbase were searched for eligible studies. The Meta-analysis was conducted by using Review Manager 5.2 software.ResultsTen trials were retrieved including 5842 patients of whom 480 were assigned to HCR group and 5362 to CABG group. Compared to conventional CABG, HCR was associated with lower chest drainage volume, shorter mechanical ventilation time and ICU length of stay, less incidence of blood transfusion and renal failure(P<0.05),but higher incidence of target vessel revascularization(TVR,P<0.05). However, there were no statistical differences between the two groups in major adverse cardiacand cerebrovascular events(MACCE),death, stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation and hospital stays (P>0.05).ConclusionHCR may be superior to traditional CABG for multivessel coronary artery disease, but it needs more studies with large sample and high quality to demonstrate.

KeywordsStaged hybird coronary revascularization；Coronary artery bypass grafting；Coronary heart disease；Multivessel coronary；Meta-analysis

冠心病目前在臨床上的發(fā)生率及病死率非常高，而冠脈多支復雜病變又是治療冠心病的難點。在藥物治療的基礎上，內(nèi)科的心導管介入術(PCI)及外科的冠狀動脈搭橋術(CABG)是治療冠心病的主要手段，但單純介入或冠脈搭橋治療存在弊端。1996年Angefini等[1]首次提出內(nèi)科介入與外科冠脈旁路移植術相結(jié)合的概念，即冠脈雜交技術(hybird coronary revascularization, HCR)，它通過外科微創(chuàng)技術完成左乳內(nèi)動脈到左前降支的旁路移植，再聯(lián)合內(nèi)科行經(jīng)皮冠脈血管成形或支架植入術完成非前降支病變的血運重建。雜交技術分為“一站式”與“分站式”兩種，因分站式雜交技術更符合目前國內(nèi)的醫(yī)療條件，故本研究主要系統(tǒng)評價分站式雜交技術與傳統(tǒng)冠脈搭橋術治療冠脈多支病變的療效，為冠心病的臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①研究對象為有手術適應證的冠心病多支病變患者；②比較分站式雜交技術與傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋術療效的臨床研究；③包括以下至少1項臨床終點數(shù)據(jù)：主要終點為MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、腦卒中和靶血管血運重建；次要終點為術后心房顫動、腎衰竭、輸血、胸腔引流量、機械通氣時間、重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間、住院時間。(2)排除標準：①數(shù)據(jù)不全或重復發(fā)表；②綜述、會議摘要或個案報道；③無法獲取全文。

2.檢索策略：在萬方、中國知網(wǎng)、維普、Cochrane Library、PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫中進行檢索，英文檢索詞包括“staged hybird coronary revascularization” or “HCR”、“coronary artery bypass grafting”or “CABG”、“coronary heart disease”、“multivessel coronary”；中文檢索詞包括“分站式雜交技術”、“冠脈旁路移植術”或“冠脈搭橋術”、“冠心病”、“多支病變”，瀏覽相關文獻的引文目錄，收集2017年12月以前發(fā)表的相關文獻。

3.數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價：兩位研究者獨立獲取相關資料，包括文獻基本信息(題目、作者、發(fā)表年限)，研究對象特點(年齡、性別、糖尿病史、急性冠脈綜合征史、左心室射血分數(shù))，樣本量、隨訪時間、臨床終點數(shù)據(jù)等，兩人交叉核對資料結(jié)果。文獻的質(zhì)量評價通過NOS量表進行，從對象選擇、可比性和結(jié)果3個方面進行評價，評分>5分認為文獻質(zhì)量較高。如果遇到分歧，通過討論協(xié)商來解決。

4.統(tǒng)計學方法： 采用Rev-Man 5.2統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用比值比(OR)，計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)合并統(tǒng)計量，計算95%置信區(qū)間(CI)。各研究間的異質(zhì)性用χ2檢驗來評估，以I2表示異質(zhì)性的大小，若P>0.05，I2<50%，提示各研究不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型行統(tǒng)計學分析；若P<0.05，I2>50%提示各研究存在異質(zhì)性，應該先分析異質(zhì)性的來源，如果不存在臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型計算效應量。通過漏斗圖是否直觀對稱來檢驗發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻納入結(jié)果及質(zhì)量評價：計算機檢索關鍵詞最初獲得42篇文獻，通過逐步篩選后最終納入10篇研究[2～11]，共計患者5842例，其中HCR組480例，傳統(tǒng)組5362例，納入研究的基本特征詳見表1。采用NOS量表對納入本次研究的文獻進行質(zhì)量評價，大部分文獻的NOS評分>5分，提示研究總體質(zhì)量較高。

2.主要終點 Meta分析結(jié)果

(1)院內(nèi)MACCE：有3項研究[2,3,5]報道了院內(nèi)MACCE，共計患者5037例，其中HCR組256例，CABG組4781例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.66)，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的院內(nèi)MACCE發(fā)生率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.69，95%CI:0.26～1.83，P>0.05，圖1)。

(2)隨訪期MACCE：有2項研究[3,6]報道了隨訪期MACCE，共計患者492例，其中HCR組91例，CABG組401例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.87)，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期MACCE發(fā)生率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.76，95% CI: 0.68～4.56，P>0.05，圖2)。

表1 納入研究的基本特征

圖1 關于院內(nèi)MACCE的Meta分析結(jié)果

圖2 關于隨訪期MACCE的Meta分析結(jié)果

(3)院內(nèi)死亡：共8項研究[2～6,9～11]報道了院內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)，共計患者5741例，其中HCR組429例，CABG組5312例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=60%,P=0.11)，采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的院內(nèi)病死率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.25，95%CI:0.21～7.32，P>0.05，圖3)。

圖3 關于院內(nèi)死亡的Meta分析結(jié)果

(4)隨訪期死亡：有7項研究[2,3,5,6,9～11]報道了術后隨訪期死亡的數(shù)據(jù)，共計患者5692例，其中HCR組409例，CABG組5283例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=51%,P=0.13)，采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期病死率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.35，95% CI: 0.09～1.30，P>0.05，圖4)。

圖4 關于隨訪期死亡的Meta分析結(jié)果

(5)隨訪期靶血管血運重建：有5項研究[2,3,5～7]報道了靶血管血運重建的情況，共計患者5545例，其中HCR組355例，CABG組5190例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.77)，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期靶血管血運重建率高于傳統(tǒng)冠脈搭橋組(OR=2.92，95% CI: 1.65～5.18，P<0.05，圖5)。

圖5 關于隨訪期靶血管血運重建的Meta分析結(jié)果

(6)術后心肌梗死(院內(nèi)或隨訪期)：有10項研究[2～11]報道了術后心肌梗死的情況，共計患者5842例，其中HCR組480例，CABG組5362例。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=1%,P=0.41)，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的術后心肌梗死發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.90， 95% CI: 0.39～2.12，P>0.05，圖6)。

(7)術后腦卒中(院內(nèi)或隨訪期)：有10項研究[2～11]報道了術后腦卒中的情況，共計患者5842例，其中HCR組480例，CABG組5362例。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.90)，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的術后腦卒中發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.71，95% CI:0.19～2.57，P>0.05，圖7)。

圖6 關于術后心肌梗死的Meta分析結(jié)果

圖7 關于術后腦卒中的Meta分析結(jié)果

3.次要終點的Meta分析結(jié)果：對次要終點數(shù)據(jù)進行分析，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型計算效應量。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，分站雜交技術能降低術后腎衰竭(OR=0.39，95% CI:0.16～0.94，I2=67%，P<0.05)、輸血(OR=0.36，95% CI:0.27～0.48，I2=63%，P<0.05)的風險，并減少胸腔引流量(WMD=-119.74，95% CI:-162.78～-76.71，I2=98%，P<0.05)、機械通氣時間(WMD=-3.32，95% CI:-4.31～-2.32，I2=91%，P<0.05)及ICU停留時間(WMD=-4.07，95% CI:-5.98～-2.16，I2=93%，P<0.05)；但兩者在術后心房顫動發(fā)生率(OR=0.78，95% CI:0.52～1.17，I2=37%，P>0.05)、住院時間(WMD=0.31，95%CI:-0.38～0.99，I2=62%，P>0.05)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 次要終點的Meta分析結(jié)果

4.發(fā)表偏倚：對臨床終點術后心肌梗死、術后腦卒中行漏斗圖分析，結(jié)果顯示納入的研究存在發(fā)表偏倚(圖8、圖9)。

圖8 術后心肌梗死

圖9 術后腦卒中

討 論

雜交技術包括“一站式”與“分站式”兩種。一站式雜交技術在麻醉狀態(tài)下同期完成手術，能顯著縮短住院時間，減少住院費用，并減輕患者痛苦，但對手術室設備要求較高，需要多個學科的配合，故手術推廣難度較大[12]。分站式可以分為先CABG再PCI，由心胸外科完成左乳內(nèi)動脈到前降支的血運重建，提供部分的血運從而降低PCI的術中風險并改善術后療效，還可以通過左乳內(nèi)動脈造影評估外科血運重建的情況。缺點在于外科手術出血會對PCI術后的抗血小板治療產(chǎn)生影響；其次，如果PCI手術失敗則面臨著二次開胸手術的風險。先PCI再CABG，優(yōu)點在于當PCI手術失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時，能通過之后的CABG補救。缺點是PCI術后抗血小板治療會增加外科的術后出血風險[13]。就目前而言，分站式雜交還是以外科血運重建在前較多，ACCF/AHA指南也是這樣建議的[14]。

本研究總共納入了5842例患者，探討分站式雜交技術和傳統(tǒng)冠脈搭橋術治療冠心病多支病變的療效，Meta分析顯示，與傳統(tǒng)搭橋術比較，分站式雜交技術能減少胸腔引流量、縮短機械通氣及ICU停留時間，還能降低術后腎衰竭及輸血發(fā)生率。通常認為心臟外科手術和介入用的顯影劑會增加腎功能受損的風險，尤其是原有腎功能不全，而本研究表明分站式雜交技術能減少術后腎衰竭的發(fā)生率，這可能與雜交組有更加穩(wěn)定的血流動力學相關[15]。在納入研究的文獻中，有2篇提及患者有腎功能不全病史，2篇統(tǒng)計了術前肌酐水平，但均未提及術后腎衰竭是原有慢性腎衰竭加重還是新發(fā)腎衰竭，筆者傾向于都包括。另外，在隨訪期靶血管血運重建方面，雜交組的發(fā)生率較傳統(tǒng)組高，潘硯鵬等[7]將TVR定義為有缺血癥狀且冠脈造影顯示狹窄超過50%，隨訪期中雜交組出現(xiàn)右冠支架內(nèi)再狹窄1例，鈍緣支狹窄1例，傳統(tǒng)組再血管化事件1例，針對的是無論有無HCR或CABG術干預的血管的血運重建。在主要心腦血管不良事件、死亡、術后腦卒中、術后心肌梗死、新發(fā)心房顫動、住院時間等方面兩種治療方法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本系統(tǒng)評價的局限性：①納入的研究大多樣本含量較小且局限于單中心；②各研究的年限不同，使用的外科技術及器械差異降低了兩組間的可比性；③納入研究多為回顧性對照試驗，不排除有數(shù)據(jù)重疊的可能；④只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。

雖然雜交技術在復雜冠心病的治療方面有不錯的應用前景，但在臨床應用中仍有一定的局限性。首先，關于PCI和CABG的先后順序、抗血小板和抗凝藥物劑量及使用時間的問題目前存在很大的爭議；其次，雜交技術的費用較高，隨訪時間較長，患者難以接受，限制其進一步推廣。HCR的手術適應證包括嚴重鈣化、完全閉塞或分叉的前降支病變，且其遠端管腔直徑>1.5mm；不適合行PCI的合并或不合并其他分支病變的左主干病變；合并升主動脈鈣化、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病及其他臟器損害；PCI術后血管再狹窄、再次手術的患者[16～20]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)生培訓機制的改進，雜交技術會有更廣泛的應用前景。