戴麗芳 林麗麗 董阮珍 李一美 胡迎春

EffectofEarlyPelvicFloorRehabilitationonthePelvicFloorFunctionofPrimaryBirthWomenwithProlongedSecond-stage.DaiLifang,LinLili,DongRuanzhen,etal.DepartmentofObstetrical,TheSecondAffiliatedHospitalandYuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Zhejiang325000,China

AbstractObjectiveTo explore the effect of early pelvic floor rehabilitation on the pelvic floor function of second-stage extended firstborn women.MethodsFrom August 2018 to August 2019,172 cases of the firstborn were studied. According to the principle of randomization, 86 cases were divided into observation group and control group. The observation group was trained with biofeedback electrostimulation therapy combined with Kegel pelvic floor muscle early rehabilitation treatment, the control group for routine postnatal knowledge education. The changes of pelvic floor muscle in two groups before treatment and 6 months postpartum were compared.ResultsCompared with the control group, the scores of pelvic floor muscle strength and abnormal rate of pelvic floor muscle in primary birth women with prolonged second-stage were significantly improved in the observation group after 6 months of early pelvic floor rehabilitation (P<0.05). The maternal vaginal dynamic pressure, urinary incontinence rate, pelvic organ prolapse rate, pain VAS score at the bottom of the waist, and improvement of maternal quality of sexual life in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionThe pelvic floor rehabilitation in the early stage of the new stage of labor can improve the pelvic floor muscle function and the quality of sexual life in primary birth women after delivery assisted with forceps due to prolonged second-stage.

KeywordsBiofeedback; Kegel exercise; Pelvic floor function; New stage of labor; Second stage

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的推廣，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的使用，將導(dǎo)致初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長例數(shù)的增加，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)是第二產(chǎn)程處理的有效方法之一，可以降低剖宮產(chǎn)率，改善母兒的預(yù)后。第二產(chǎn)程時(shí)間延長將導(dǎo)致行產(chǎn)鉗助娩的初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病發(fā)生率增加。女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)是指因各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?、盆腔臟器發(fā)生移位而引起的器官功能異常，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂 (pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁[1]。本研究旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦行早期盆底康復(fù)的效果差異，為提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能，提高產(chǎn)婦性生活質(zhì)量提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取筆者醫(yī)院2018年8月～2019年8月因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助娩的172例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初產(chǎn)婦，孕足月，第二程延長行產(chǎn)鉗助娩；②接受盆底功能篩查；③自愿簽署知情同意書；④惡露干凈，無生物電刺激治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥及并發(fā)癥者；②因精神、認(rèn)知障礙而無法接受調(diào)查者；③既往有泌尿生殖系疾病、急性炎癥；④產(chǎn)婦肌肉無收縮、盆底無感覺等失去神經(jīng)支配與感知障礙；⑤盆底活動(dòng)性出血，電刺激禁忌證產(chǎn)婦。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

2.方法：(1)對(duì)照組：產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)的健康知識(shí)宣傳教育，如母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后清潔衛(wèi)生等。(2)觀察組：產(chǎn)婦產(chǎn)后6周進(jìn)行生物反饋電刺激療法聯(lián)合Kegel訓(xùn)練的早期盆底康復(fù)治療。采用法國Phenix低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州杉山公司)進(jìn)行生物反饋與電刺激的聯(lián)合治療。生物反饋：先進(jìn)行Ⅰ類肌纖維，之后再進(jìn)行Ⅱ類肌纖維，囑產(chǎn)婦按照電腦屏幕模擬可視信號(hào)對(duì)盆底的肌肉進(jìn)行收縮與放松，使產(chǎn)婦達(dá)到脫離反饋儀后能夠進(jìn)行自我控制，利于產(chǎn)婦盆底肌功能改善，每周2次，每次20min，連續(xù)14次。電刺激治療：產(chǎn)婦排空大小便，保持平臥位，將外陰暴露，分別在左右髂骨部位、下腹部腹肌部位貼上1個(gè)電極片，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗電極，將其插入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，并至電極末端，將電流強(qiáng)度及時(shí)調(diào)整，達(dá)到產(chǎn)婦感覺到能接受的電流強(qiáng)度，同時(shí)感受到盆底肌肉出現(xiàn)明顯收縮，每周2次，每次20min，連續(xù)14次。同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦每日配合Kegel訓(xùn)練，即囑咐產(chǎn)婦通過收縮尿道、肛門和會(huì)陰，有意識(shí)鍛煉陰道外口括約肌。比較治療6個(gè)月后兩組盆底肌功能變化。(3)建立“溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院分娩室”公眾號(hào)讓產(chǎn)婦關(guān)注，內(nèi)容形式有盆底功能鍛煉相關(guān)知識(shí)視頻及圖文，每日進(jìn)行內(nèi)容的更新；同時(shí)建立盆底功能鍛煉微信群，在線咨詢，由專人負(fù)責(zé)在微信平臺(tái)上回答患者的疑問，主要是針對(duì)盆底鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)性回答，如果出現(xiàn)疾病狀態(tài)，建議其及時(shí)就醫(yī)；制作盆底鍛煉日志，發(fā)給每個(gè)產(chǎn)婦，督促產(chǎn)婦每天鍛煉。(4)為保證產(chǎn)婦盆底鍛煉依從性，由科室負(fù)責(zé)盆底鍛煉的組長電話督促，每2周電話隨訪產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法：(1)盆底電生理指標(biāo)：包括盆底肌肉肌力、肌力異常率、陰道動(dòng)態(tài)壓力，產(chǎn)后6個(gè)月后產(chǎn)婦來院做盆底肌功能測(cè)試1次，檢測(cè)前產(chǎn)婦排空膀胱，采用盆腔肌肉刺激治療儀(法國Phenix USB盆底肌力測(cè)試)。肌力測(cè)定：分別檢測(cè)產(chǎn)婦Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化，標(biāo)準(zhǔn)分為 5 級(jí)，級(jí)別越高，說明康復(fù)效果越好。0級(jí):沒有纖維顫動(dòng)，強(qiáng)度持續(xù)0s,肌力為0級(jí);Ⅰ級(jí):只有纖維顫動(dòng),只能維持收縮1s,收縮次數(shù)1次;Ⅱ級(jí):不完全收縮,可維持收縮 2s，收縮次數(shù)2次; Ⅲ級(jí): 完全收縮,沒有抗力,可維持收縮3s，收縮次數(shù)3s; Ⅳ級(jí): 完全收縮，具有輕微抗力，可維持收縮4s，收縮次數(shù)4次;Ⅴ級(jí):完全收縮，具有持續(xù)抗力，可維持收縮5s及以上，收縮次數(shù)5次及以上。將肌力分級(jí)3級(jí)以下為視為異常。在訓(xùn)練過程中，未按醫(yī)務(wù)人員囑托訓(xùn)練，間斷7天以上者為無效研究者,不納入統(tǒng)計(jì)；陰道動(dòng)態(tài)壓力：應(yīng)用氣囊壓力器測(cè)量陰道動(dòng)態(tài)壓力。(2)壓力性尿失禁(SUI)：根據(jù)兩組產(chǎn)婦自述癥狀或國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)評(píng)估兩組產(chǎn)婦SUI生情況,若產(chǎn)婦漏尿次數(shù)≥3次，則可判定為SUI。(3)采用盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)評(píng)價(jià)子宮脫垂治療情況：0期，無脫垂；Ⅰ期，脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面之上>1cm;Ⅱ期，脫垂最遠(yuǎn)端在距處女膜平面<1cm;Ⅲ期，脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面>1cm,但<陰道總長度-2cm以下；Ⅳ期，下生殖道完全外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道總長度-2cm。(4)產(chǎn)婦腰骶部疼痛改善情況：均采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛嚴(yán)重程度由輕到重對(duì)應(yīng)的VAS評(píng)分為0～10分[2]。(5)性生活質(zhì)量：采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ)[3]對(duì)干預(yù)6個(gè)月后產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，問卷共有31條題目，每題均分為0～4分，總分0～124分。評(píng)分越高表明產(chǎn)婦性生活質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1.一般資料分析：172例入選的產(chǎn)婦通過數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各86例。產(chǎn)后6個(gè)月成功隨訪158例(91.86%)，對(duì)照組中有76例參與產(chǎn)后6個(gè)月的盆底檢測(cè)，其中6例產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月失訪而未進(jìn)行盆底檢測(cè)，4例產(chǎn)婦再次妊娠退出研究；觀察組中有82例參與產(chǎn)后6個(gè)月的盆底檢測(cè)，其中有4例產(chǎn)婦在電刺激時(shí)感到不適而退出研究。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1～表3)。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周時(shí)盆底肌力的比較(n)

2.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月盆底電生理指標(biāo)比較：與對(duì)照組比較，產(chǎn)后6個(gè)月觀察組產(chǎn)婦盆底肌力分級(jí)明顯提高(Z=12.55,P<0.05,表4)，陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底肌力異常率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周盆底肌肉異常率及陰道動(dòng)態(tài)壓力的比較

表4 兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌力的比較(n)

3.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，觀察組陰道松弛、子宮脫垂率、尿失禁率、腰骶部疼痛情況低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05，表6)。

表5 兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌肉異常率及陰道動(dòng)態(tài)壓力的比較

表6 兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月性生活質(zhì)量的比較：兩組產(chǎn)婦性生活質(zhì)量比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表7)。

表7 兩組產(chǎn)婦性生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

討 論

妊娠期女性體內(nèi)激素水平變化能影響盆底肌肉結(jié)締組織中膠原成分代謝，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)使肌肉組織功能下降[4]。隨著妊娠的進(jìn)展，胎兒逐漸長大，羊水量增多，子宮體積和重量也逐漸增加，盆底肌肉長期受壓，此外超重、長期便秘和盆腔外傷等因素均與PFD的發(fā)生密切相關(guān)[5，6]。第二產(chǎn)程是胎兒對(duì)產(chǎn)道作用最強(qiáng)烈的階段，也是盆底軟組織受力的主要階段[7]。在第二產(chǎn)程中胎頭壓迫產(chǎn)道，產(chǎn)婦持續(xù)屏氣向下，均可造成盆底組織的松弛，盆底肌肉肌力下降。Marsoosi等[8]和 Caudwell-Hall等[9]研究均顯示，第二產(chǎn)程的延長造成了盆底肌群受力時(shí)間增加，肌纖維受到長時(shí)間持續(xù)的強(qiáng)力作用，發(fā)生撕裂和斷裂的概率明顯增加。

本研究采用法國Phenix盆底康復(fù)治療儀，利用生物反饋技術(shù)，能精確客觀地檢測(cè)、評(píng)估盆底肌肉的肌力情況和肌纖維受損類型，制定個(gè)性化的治療方案。采用生物反饋聯(lián)合不同頻率、脈寬、不同電量的電刺激訓(xùn)練、喚醒被損傷的盆底神經(jīng)肌肉，增加盆底肌肉的肌力和彈性，產(chǎn)婦可以從監(jiān)視器的屏幕上觀察到肌肉的收縮狀態(tài)，促使其根據(jù)這些變化逐漸學(xué)會(huì)對(duì)機(jī)體的生理活動(dòng)進(jìn)行隨意控制,從而達(dá)到治療效果[10]。周祖妹等[11]將電刺激生物反饋治療與自主鞏固訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)治療中，研究結(jié)果表明，生物反饋+電刺激+盆底肌肉鍛煉能有效恢復(fù)盆底功能，值得推廣。

本研究結(jié)果顯示，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下早期盆底康復(fù)的產(chǎn)婦，盆底神經(jīng)肌肉電刺激可能通過電刺激盆底神經(jīng)，提高肌肉興奮性，被動(dòng)地鍛練盆底肌肉，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，其盆底電生理指標(biāo)在產(chǎn)后6個(gè)月有了明顯提高，肌力異常率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Liedl等[12]報(bào)道，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率為25.8%～35.3%，若不予醫(yī)學(xué)干預(yù)，產(chǎn)后PFD患者的子宮脫垂發(fā)生率可達(dá)46%。Schmitt等[13]研究指出，陰道分娩導(dǎo)致PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因可能與陰道助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等嚴(yán)重?fù)p傷盆底支持組織有關(guān)。盆底Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維損傷會(huì)導(dǎo)致不同并發(fā)癥，如Ⅰ型肌纖維受損會(huì)影響肌肉收縮持續(xù)性，容易誘發(fā)POP，Ⅱ型肌纖維受損會(huì)影響肌肉快速重復(fù)收縮功能，容易誘發(fā)尿失禁。生物電刺激能增加會(huì)陰部及陰道肌肉的彈性和強(qiáng)度，反射性抑制膀胱興奮，對(duì)壓力性尿失禁有良好的治療效果。Sangsawang等[14]報(bào)道，全球女性有54.3%患有SUI。Hill等[15]研究指出，肌電生物反饋訓(xùn)練能同時(shí)調(diào)控產(chǎn)婦Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維功能，從而降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，盆底肌肉電刺激治療可明顯改善尿失禁癥狀，而且盆底肌肉鍛煉是目前有效治療女性尿失禁的方法[16]。本研究在產(chǎn)后6周盆底檢查時(shí)，對(duì)照組和觀察組盆底肌力分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)產(chǎn)后6周起對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底康復(fù)治療后，觀察組產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生率有了明顯的改善,并且治療后觀察組產(chǎn)婦POP有了改善，腰骶部酸痛的VAS降低。

盆底功能障礙疾病部位隱私，中國女性受傳統(tǒng)思想的影響，常恥于談及自己的性生活。產(chǎn)婦在產(chǎn)后未及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，常會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿失禁或陰道松弛等不良癥狀，從而降低產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量，影響夫妻感情和家庭的和睦[17]。本研究中，經(jīng)過產(chǎn)后6個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組的產(chǎn)婦性生活質(zhì)量高于對(duì)照組產(chǎn)婦(P<0.05)，表明分娩后醫(yī)務(wù)人員早期引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌的生物反饋電刺激和Kegel訓(xùn)練是很有必要的。馬玲等[18]研究也表明生物電刺激聯(lián)合Kegel訓(xùn)練效果優(yōu)于單一盆底肌肉鍛煉。同時(shí)筆者科室推出微信平臺(tái)聯(lián)合盆底功能鍛煉宣傳教育，讓產(chǎn)婦便于了解盆底功能鍛煉的知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦之間有了更多的互動(dòng)，有利于維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，提高產(chǎn)婦的滿意度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下早期盆底康復(fù)對(duì)第二程延長行產(chǎn)鉗助娩的初產(chǎn)婦而言，可以提高產(chǎn)婦盆底肌力，降低尿失禁的發(fā)生，降低POP的發(fā)生，改善產(chǎn)婦腰骶部酸痛情況，提高產(chǎn)婦盆底肌功能，從而提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的性生活質(zhì)量。