王澤臣， 李尚志， 陶東海

腫瘤患者進(jìn)行的關(guān)節(jié)切除及重建常會(huì)導(dǎo)致大量的失血，通常需要輸血。而輸血有可能提高感染、溶血性輸血反應(yīng)和死亡率增加等風(fēng)險(xiǎn)[1]。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸類似物，其可通過阻斷纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮抗纖溶作用。研究表明，在圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸可以顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血量，降低輸血率，減輕術(shù)后疼痛、腫脹，縮短患者住院時(shí)間[2-4]。同時(shí)，氨甲環(huán)酸具有良好的安全性，不會(huì)增加靜脈血栓形成、肺栓塞及感染的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。脈絡(luò)舒通丸具有化瘀通絡(luò)、祛濕消腫的功效，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[7]。與常規(guī)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相比，惡性腫瘤患者術(shù)前貧血程度更重，因此腫瘤型關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的輸血量、感染率較高。同時(shí)，由于腫瘤患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較一般患者更高。目前，關(guān)于氨甲環(huán)酸聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸用于腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)氨甲環(huán)酸聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸在腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年3月—12月天津市天津醫(yī)院收治的行腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤并行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；完善的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果；患者無其他基礎(chǔ)類疾病，如高血壓、糖尿病、感染及心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血障礙者；患肢感染史；術(shù)前有血栓栓塞癥；有氨甲環(huán)酸或低分子肝素使用禁忌證者。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入114例患者，其中男70例，女44例；平均年齡（33.79±8.33）歲。根據(jù)治療方案不同將患者分為氨甲環(huán)酸聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸組（n=42）、單用氨甲環(huán)酸組（n=40）及對(duì)照組（n=32）。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般臨床資料比較

1.2 治療方案 三組患者全部采用全身麻醉，股骨遠(yuǎn)端病變患肢不應(yīng)用充氣止血帶，脛骨近端病變采用充氣止血帶，壓力為280 mmHg，手術(shù)計(jì)時(shí)從切皮開始，到傷口包扎完畢結(jié)束，患者屈膝位，膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，外翻髕骨，暴露術(shù)野，完整切除股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端病變，安裝合適假體并逐層關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管1根。對(duì)照組患者不使用氨甲環(huán)酸及脈絡(luò)舒通丸。單用氨甲環(huán)酸組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后3 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液100 mL（含氨甲環(huán)酸1g）。聯(lián)合組患者除靜脈滴注氨甲環(huán)酸外另給予口服脈絡(luò)舒通，12 g/次，3次/d。三組患者患者麻醉蘇醒后即刻開始下肢肌肉收縮鍛煉及踝泵練習(xí)，術(shù)后1、3 d復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)，出院前復(fù)查下肢靜脈超聲。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較三組患者術(shù)前及術(shù)后第3天的血紅蛋白水平；(2)比較三組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間；(3)比較患者患肢周徑：測(cè)量術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天患肢膝上10 cm周徑，患側(cè)肢體周徑變化為術(shù)后第1、2、3天患肢周徑的平均值減去術(shù)前患肢周徑；(4)比較三組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、壞死、脂肪液化等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，深靜脈血栓形成及氨甲環(huán)酸相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多組定量資料比較用單因素方差分析，組間進(jìn)一步兩兩比較使用Bonferroni' s檢驗(yàn);定性資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前、術(shù)后3 d血紅蛋白水平比較 三組患者術(shù)前血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.679）。術(shù)后3 d，聯(lián)合組及單用氨甲環(huán)酸組的血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、圖1。

表2 三組患者術(shù)前及術(shù)后3天血紅蛋白水平比較

2.2 三組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后患肢周徑變化、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 三組患者術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間均無顯著差異（P>0.05）。聯(lián)合組及單用氨甲環(huán)酸組術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組。單用氨甲環(huán)酸組與對(duì)照組患者患肢周徑變化無顯著差異。而聯(lián)合組患者患肢周徑變化顯著低于單用氨甲環(huán)酸組及對(duì)照組。聯(lián)合組及單用氨甲環(huán)酸組患者的住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3、圖2。

表3 三組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患肢周徑變化及住院時(shí)間比較

圖1 三組患者術(shù)前（A）及術(shù)后3 d（B）血紅蛋白水平比較

2.3 三組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)前、術(shù)后三組患者下肢深靜脈超聲檢查均未見血栓形成。三組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)感染、壞死、脂肪液化等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。聯(lián)合組及單用氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后未出現(xiàn)腹瀉、惡心及嘔吐等氨甲環(huán)酸相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和輔助治療手段的發(fā)展，腫瘤型關(guān)節(jié)重建術(shù)已成為關(guān)節(jié)周圍惡性骨或軟組織腫瘤的主要治療方法。與普通關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，腫瘤型關(guān)節(jié)重建術(shù)患者由于以下幾個(gè)原因，圍手術(shù)期失血量更大，輸血率及輸血量更高：腫瘤患者一般情況較差，并常需行放化療，術(shù)前常有不同程度的貧血；腫瘤型關(guān)節(jié)置換術(shù)常需要大范圍的組織切除，創(chuàng)傷大；腫瘤患者不能進(jìn)行自體血液回輸。因此，如何有效的降低腫瘤型關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血量對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)及進(jìn)一步治療具有重要意義。大量研究表明，氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有良好的有效性及安全性。使用氨甲環(huán)酸可顯著減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血率，縮短住院時(shí)間[8]。但目前，氨甲環(huán)酸對(duì)與腫瘤性關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效研究較少。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后靜脈使用氨甲環(huán)酸可顯著降低患者術(shù)后失血量，患者術(shù)后3 d血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組。同時(shí)，使用氨甲環(huán)酸還可顯著縮短患者的住院時(shí)間。另外，氨甲環(huán)酸聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸組患者患肢周徑變化顯著低于其他兩組患者，表明氨甲環(huán)酸聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸可有效促進(jìn)患肢術(shù)后消腫。

理論上，氨甲環(huán)酸由于不會(huì)增加纖維蛋白的合成，在止血的基礎(chǔ)上不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，即使對(duì)于有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，靜脈或局部使用氨甲環(huán)酸不會(huì)增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。Haase等[8]報(bào)道，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不會(huì)增加腫瘤型關(guān)節(jié)重建術(shù)患者靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。與先前報(bào)道一致，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氨甲環(huán)酸未顯著增加腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究有如下局限性：屬于回顧性研究，且僅納入了單一中心患者；納入患者較少；對(duì)于局部用藥的劑量與術(shù)后止血效應(yīng)未明確；由于腫瘤術(shù)前化療及術(shù)中出血較多，術(shù)中輸血，所以未對(duì)術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行對(duì)比；沒有對(duì)術(shù)后患者的D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間等血凝指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以及分析氨甲環(huán)酸對(duì)這些指標(biāo)的影響。雖然本研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸未增加患者術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但本研究納入的樣本量較少，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加腫瘤型關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)仍需大樣本研究進(jìn)一步證明。另外，局部或靜脈何種應(yīng)用方式更為安全也仍有待進(jìn)一步探討。

圖2 三組患者術(shù)中失血量（A），術(shù)后引流量（B），手術(shù)時(shí)間（C），術(shù)后患肢周徑變化（D）及住院時(shí)間（E）比較

綜上所述，本研究表明，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸及脈絡(luò)舒通丸能有效減少腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置術(shù)后失血量，縮短住院時(shí)間，加速患肢消腫，同時(shí)不增加患者的血栓發(fā)生率。