魏小妹

(湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院血透室,湖南 長(zhǎng)沙 410011)

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法，建立一個(gè)良好的體外血液循環(huán)通路是保證血液透析能順利進(jìn)行的先決條件。NKF-KDOQI 研究指南[1]認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“第一選擇”。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng)，患者血管會(huì)出現(xiàn)疼痛、血流量不足、血腫、血管壁增厚、血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[2-3]。血液透析過程中選擇合適的穿刺針固定方法，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2017年12月-2019年9月對(duì)我院血液凈化中心60例維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，分別給予“橋式”固定法和“蝶式”固定法，比較兩者臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2019年9月在我院行血液透析治療的橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。(2)肱動(dòng)脈血流量>500 mL/min，使用壽命3～40個(gè)月。(3)無內(nèi)瘺并發(fā)癥，透析劑量為2～3次/周，每次透析時(shí)間4 h。(4)當(dāng)前內(nèi)瘺穿刺方法都采用繩梯式穿刺方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)移植血管內(nèi)瘺患者。(2)中心靜脈置管患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組中男44例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡(43.8±2.7)歲。研究過程中對(duì)照組2例、觀察組1例丟失數(shù)據(jù)，故最終對(duì)照組入組28例(透析3 861例次)，觀察組入組29例(透析3 894例次)。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病及內(nèi)瘺使用時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后采用“蝶式”固定法。具體步驟：第1條膠布橫向固定針翼，第2條膠布從穿刺針下方繞穿刺針向上蝴蝶結(jié)式交叉固定針翼，第3條膠布橫向固定覆蓋針眼的紗布，第4～6條膠布同法固定另外一條穿刺針，第7條膠布同時(shí)橫固定于2條穿刺針于皮膚上，第8～9條膠布分別橫向固定動(dòng)靜脈穿刺針的中端于皮膚上，動(dòng)靜脈管路留出足夠的活動(dòng)長(zhǎng)度，使管路朝向手部的方向，用止血鉗固定于床單上。所用膠布均為普通寬度的3M醫(yī)用膠布。

1.2.2觀察組 患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后采用“橋式”固定法[4]。具體步驟：第1條膠布為加寬的3M醫(yī)用膠布，覆蓋住整個(gè)針翼并橫向固定于針翼上，使之與皮膚緊密粘貼，第2條膠布橫向固定覆蓋針眼的紗布，第3條膠布于第1條膠的下方“橋式”固定穿刺針管于皮膚上，所謂“橋式”固定就是膠布沿著穿刺針管周徑繞1周，在穿刺針管下面對(duì)接黏合，然后分別向左右延伸固定于皮膚上，第4條膠布以同樣方法“橋式”固定在與第3條膠布間隔2～3 cm的皮膚上，第3～4條膠布均為普通寬度的3M醫(yī)用膠布，第5～8條膠布以同樣方法固定于另一條穿刺針上。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血管情況 分別在采取“蝶式”和“橋式”固定穿刺針后的第3月、第6月、第9月、第12月通過彩色多普勒超聲檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況。測(cè)量方法：患者取仰臥位，上肢略外展，充分暴露內(nèi)漏側(cè)前臂。測(cè)量位置分別選取肘部肱動(dòng)脈分叉、橈動(dòng)脈近心端(距分叉1 cm處)，頭靜脈流出道平直段，注意用力適當(dāng)，避免加壓[5-7]。測(cè)量指標(biāo)分別為穿刺處動(dòng)脈、靜脈處血管腔徑、阻力指數(shù)(RI)、肱動(dòng)脈血流量[8]。

1.3.2透析過程指標(biāo) 在使用內(nèi)瘺透析過程中觀察透析機(jī)泵流速<200 mL/min、靜脈壓>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)發(fā)生次數(shù)，排除因穿刺失敗和針頭位置不佳，透析中低血壓、局部血腫壓迫及血容量丟失等原因所致的流量不足和因穿刺失敗、針孔部位阻塞及機(jī)器等因素引起的靜脈壓升高[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月血管情況指標(biāo)比較 兩組患者9個(gè)月對(duì)照組肱動(dòng)脈血流量指標(biāo)情況明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者12個(gè)月對(duì)照組穿刺處動(dòng)脈、靜脈處血管腔徑、肱動(dòng)脈血流量指標(biāo)情況明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月血管情況指標(biāo)比較

2.2兩組患者透析過程中觀察指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者透析過程中觀察指標(biāo)比較 次

3 討論

3.1橋式固定法可改善血管情況指標(biāo) 蝶式”固定法中第1條、第2條膠布均為普通3M醫(yī)用膠布，第1條膠布不能完全覆蓋住針翼，第2條膠布從穿刺針下方繞穿刺針向上蝴蝶結(jié)式交叉固定，針翼部易翹起，針尖緊貼血管壁，多次長(zhǎng)時(shí)間對(duì)血管壁的刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，血管壁不光滑，引起局部血小板和纖維蛋白存積，附壁血栓形成；同時(shí)，因第2條膠布固定時(shí)有可能導(dǎo)致穿刺針在血管內(nèi)前后移動(dòng)，針尖切割血管壁的面積增大，機(jī)械性損傷血管，刺激血管形成的疤痕就大，長(zhǎng)期刺激可引起血管壁顯著增厚，導(dǎo)致血管狹窄[10]；血管壁受損十分容易引發(fā)血小板聚集，形成血栓。此外，血管壁受損之后擴(kuò)張促使血管瘤膨出，血管瘤內(nèi)出現(xiàn)血栓，均可導(dǎo)致降低動(dòng)靜脈血流、動(dòng)靜脈狹窄[11]。而研究[12]證實(shí)，“橋式”固定法中第1條膠布為加寬的3M醫(yī)用膠布，第2條橫向固定覆蓋針眼的紗布，第3條膠布于第一條的下方“橋式”固定，穿刺針下方不需要蝴蝶結(jié)式交叉固定，增加了針翼的固定面積，可防止針翼翹起和前后移動(dòng)，減少對(duì)血管壁的刺激，保護(hù)血管，從而改善血管情況指標(biāo)。

3.2橋式固定法可降低透析過程中流量不足和靜脈壓升高的次數(shù)”有研究[14]表示，內(nèi)瘺功能不良可出現(xiàn)透析過程中血泵流速持續(xù)<200 mL/min,靜脈壓>180 mmHg。肱動(dòng)脈的血流量能準(zhǔn)確地反映瘺口的血流情況，是評(píng)估自體動(dòng)靜脈功能的主要指標(biāo)，肱動(dòng)脈的血流量減少，治療時(shí)沒有足夠的血液進(jìn)入透析管路，導(dǎo)致靜脈壓增大，血泵流速減少，影響透析毒素清除效率。采用橋式固定法改善血管情況指標(biāo)，可降低透析過程中流量不足和靜脈壓升高的次數(shù)，可改善透析清除效率。

綜上所述，血液透析過程中選擇“橋式”固定法固定動(dòng)靜脈穿刺針，不但可以降低血液透析過程中發(fā)生的滲血、滑針、血腫的發(fā)生率，同時(shí)還可以更好保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管、降低其并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生率，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，可降低透析過程中流量不足和靜脈壓升高的次數(shù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，更好地保護(hù)維持性血液透析患者的血管通路，保障其治療效果。