余鎮(zhèn)佳，鄧海洪，曾圓圓

(1.肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526000；2.肇慶市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 肇慶 526000)

隨著腹腔鏡子宮切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，很大程度上縮小了手術(shù)切口，減輕了切口的疼痛程度，然而子宮、附件術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)臟疼痛仍產(chǎn)生較為明顯的不適癥狀，不利于術(shù)后康復(fù)。過于劇烈的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，皮質(zhì)醇(Cor)等應(yīng)激激素上升，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能等多種生理功能出現(xiàn)異常[1]。因此，術(shù)后疼痛管理對維持各系統(tǒng)功能穩(wěn)定有重要的意義[2]。靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)雖然具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是過度應(yīng)用也可產(chǎn)生嗜睡、便秘等不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛方案可發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛機(jī)制，提高鎮(zhèn)痛效果，并減少單一鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉為選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，可抑制環(huán)氧合酶-2的合成而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[3]。相關(guān)研究顯示，帕瑞昔布鈉有助于減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后痛覺過敏[4]。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對腹腔鏡子宮切除術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)及鎮(zhèn)痛和康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2019年1月期間行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者106例并隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組年齡46～75歲，平均(56.17±9.89)歲，體重51～70 kg，平均(60.17±7.89)kg，手術(shù)時間80～125 min，平均(98.15±11.97)min；對照組年齡47～71歲，平均(58.95±8.21)歲，體重49～73 kg，平均(61.08±7.93)kg，手術(shù)時間85～125 min，平均(97.91±11.09)min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組均對手術(shù)方案知情同意，且ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除存在凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；排除活動性消化道潰瘍、藥物過敏等不能完成本研究方案者；排除認(rèn)知障礙、慢性疼痛等影響疼痛評估者；排除合并自身免疫性疾病等影響相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果的患者。

1.3研究方案:兩組術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后持續(xù)檢測生命體征，氧流量6 L/min面罩吸氧3 min，靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.25 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。隨后給予氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)靜推瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)，吸入七氟醚2.5%～3.5% 維持麻醉。兩組氣管插管后給予腹橫肌平面阻滯，操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，儀器為邁瑞彩色超聲診斷儀，探頭于髂嵴與肋弓下緣間，垂直于腋前線掃查腹壁肌群。由內(nèi)向外進(jìn)針至腹橫肌平面，回抽無血，將0.3%羅哌卡因20 ml注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的腹橫肌筋膜內(nèi)。雙側(cè)均行上述操作。觀察組在手術(shù)開始后靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，對照組靜脈推注同體積的0.9% NaCl注射液。術(shù)后兩組給予舒芬太尼2 μg/kg聯(lián)合0.9% NaCl注射液100 ml配方的PCIA，無背景輸注，按壓3 ml/次，鎖定時間15 min。

1.4觀察指標(biāo)：對比兩組的術(shù)后疼痛程度、康復(fù)情況。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)、24 h PCIA按壓次數(shù)以及舒芬太尼的用量進(jìn)行評估?？祻?fù)情況以術(shù)后首次下床時間、術(shù)后肛門排氣時間以及拔除尿管時間進(jìn)行評估。對比兩組麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、Cor檢測結(jié)果。IL-6、CRP、Cor均采用放射免疫法進(jìn)行檢測。對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后疼痛程度的對比：觀察組術(shù)后2 h、6 h的VAS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)后VAS的對比分)

表2 兩組術(shù)后24 h PCIA使用情況的對比

2.2兩組術(shù)后康復(fù)情況的對比：觀察組術(shù)后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、拔除尿管時間少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況的對比

2.3兩組IL-6、CRP、Cor檢測結(jié)果的對比：兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12 h的IL-6、CRP、Cor顯著升高，且以術(shù)后12 h升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后12 h的IL-6、CRP、Cor顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IL-6、CRP、Cor檢測結(jié)果的對比

2.4兩組不良反應(yīng)的對比：觀察組胃腸道反應(yīng)4例，皮膚瘙癢1例，對照組胃腸道反應(yīng)3例，給予對癥處理后可緩解。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)后疼痛主要與切口疼痛以及盆腔內(nèi)臟器疼痛有關(guān)，疼痛感覺主要涉及自主神經(jīng)和軀體感覺神經(jīng)。微創(chuàng)手術(shù)雖然減輕了切口的疼痛，但是盆腔內(nèi)臟器疼痛仍給患者術(shù)后帶來嚴(yán)重的不適。因此，應(yīng)同時控制切口和內(nèi)臟疼痛才能達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛理念已得到廣泛認(rèn)同，通過聯(lián)用不同作用靶位的鎮(zhèn)痛藥物，提高鎮(zhèn)痛效果的同時，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[5]。腹橫肌平面阻滯屬于區(qū)域鎮(zhèn)痛方法。由于T6～L1脊神經(jīng)前支在腹壁的走行位置位于側(cè)腹壁腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜內(nèi)，并支配腹膜壁層等組織的感覺和運(yùn)動，而腹腔鏡子宮切除術(shù)切口位于T7～L1脊神經(jīng)前支支配區(qū)域，腹橫肌平面阻滯可通過對上述區(qū)域的阻滯麻醉，達(dá)到減輕患者術(shù)后切口疼痛的效果[6]。同時局部應(yīng)用局麻藥物，也可減輕全身用藥產(chǎn)生的嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)。相關(guān)研究也證實(shí)，腹橫肌平面阻滯對婦科腹腔鏡手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果[7]。然而，腹橫肌平面阻滯也存在一定的風(fēng)險，側(cè)腹壁神經(jīng)分布較為松散，腹橫肌平面阻滯需要雙側(cè)操作，且局麻藥物的使用劑量較大，這可增加發(fā)生毒副反應(yīng)的風(fēng)險。

在本研究中，觀察組術(shù)后2 h、6 h的VAS顯著低于對照組，且術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均顯著少于對照組，這說明腹橫肌平面阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉可顯著提高腹腔鏡子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。本研究采用羅哌卡因作為腹橫肌平面阻滯的局麻藥物。羅哌卡因可阻滯外周疼痛感覺的傳入而減輕患者的疼痛感覺[8]。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，可同時抑制中樞前列腺素和外周環(huán)氧合酶-2的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時，帕瑞昔布鈉對環(huán)氧合酶-2的選擇性強(qiáng)，對環(huán)氧合酶-1的影響小，因此，有效避免了血小板抑制等不良反應(yīng)，提高了用藥的安全性[9]。相關(guān)報道也證實(shí)，帕瑞昔布鈉可用于術(shù)后短期鎮(zhèn)痛，效果良好[10]。帕瑞昔布鈉靜脈給藥可有效減輕患者術(shù)后內(nèi)臟疼痛等不適感，羅哌卡因則有效降低切口疼痛感。兩者聯(lián)合應(yīng)用可更全面減輕患者的疼痛癥狀，提高術(shù)后的舒適程度。

神經(jīng)末梢受炎性因子刺激引起的炎性疼痛是術(shù)后疼痛的主要機(jī)制之一[11]。CRP、IL-6均為常見的炎性反應(yīng)指標(biāo)，在機(jī)體遭受創(chuàng)傷應(yīng)激等過程中表達(dá)上調(diào)[12]。手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)均促使機(jī)體產(chǎn)生炎性因子，刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致痛覺過敏。疼痛的刺激是增強(qiáng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的重要因素。Cor為主要的應(yīng)激激素，對機(jī)體免疫功能、代謝狀態(tài)均有調(diào)節(jié)作用，是評估機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)[13]。本研究的結(jié)果顯示，兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12 h的IL-6、CRP、Cor均顯著升高，且術(shù)后12 h的IL-6、CRP、Cor升高更為顯著，這證實(shí)腹腔鏡子宮切除術(shù)后存在炎性因子表達(dá)上升，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的狀態(tài)。但是，觀察組術(shù)后12h的IL-6、CRP、Cor升高幅度顯著低于對照組，這說明腹橫肌平面阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉可更有效減輕術(shù)后炎性因子表達(dá)和應(yīng)激反應(yīng)，這將有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體各臟器功能的影響，促進(jìn)術(shù)后相關(guān)臟器功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉可減輕腹腔鏡子宮切除術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，提高鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。