梁劍榮，張 清

(肇慶市第一人民醫(yī)院普外科三區(qū)，廣東 肇慶 526000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱“慢阻肺”，是老年人常發(fā)的一種呼吸道疾病，主要以慢性咳嗽、咯痰或伴喘息為癥狀[1]。該疾病常引發(fā)患者腹內(nèi)壓增加，這也是獲得性腹股溝疝的主要原因[2]。老年人腹股溝疝采用無張力疝修補，近年隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，目前臨床上常用術(shù)式有經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)與腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(TEP)[3]。但目前臨床缺乏這兩種術(shù)式對COPD老年患者呼吸功能影響的研究。故本研究旨在探究TAPP與TEP對COPD老年患者呼吸功能的影響，為臨床治療方式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年1月～2019年4月收治的82例腹股溝疝合并COPD老年患者，按照隨機數(shù)字表抽取法分為TAPP組和TEP組，各41例。TAPP組(n=41例)中，男27例，女14例，年齡在61～75歲，平均(67.3±4.7)歲，病程3～18年，平均(6.8±1.8)年，直疝9例，斜疝28例，雙側(cè)疝2例，復(fù)發(fā)疝2例；TEP組(n=41例)中，男30例，女11例，年齡在60～76歲，平均(66.7±4.1)歲，病程5～15年，平均(7.1±2.0)年，直疝7例，斜疝29例，雙側(cè)疝4例，復(fù)發(fā)疝1例。兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①皆符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且疾病處于穩(wěn)定期；②年齡皆≥60歲；③確診合并腹股溝疝：腹股溝區(qū)存在可復(fù)性包塊，包塊推動可還納。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病者；②合并其他肺部疾病；③嵌頓性疝或絞窄性疝；④血液疾病、惡性腫瘤者；⑤合并腸穿孔或感染性疾病者；⑥無法耐受全身麻醉或CO2氣腹者。

1.3治療方法：兩組均取仰臥位給予枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H200541 71)0.25 μg/kg加丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138)2.0～2.5 mg/kg靜脈推注誘導(dǎo)全身麻醉，插管氣管，維持舒芬太尼0.25 μg/kg加丙泊酚4～6 mg/kg加100 ml 0.9% NaCl注射液(華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023682)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征和面罩吸氧，呼吸參數(shù)為潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸呼比1∶2。

1.3.1TAPP組進行經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(TAPP):①在患者的臍上作約10 mm長的弧形切口，并放置氣腹針以建立CO2氣腹至12 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)；②成功建立氣腹后，通過弧形切口放置10 mm套管針，置入腹腔鏡；③在腹腔鏡觀察下，于臍下兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣切開約5 mm切口，置入5 mm套管針及操作鉗；④觀察疝的位置、大小等以及是否有對側(cè)的“隱匿疝”；⑤于疝環(huán)口上方2 cm處打開腹膜，分離Retzius間隙和Bogros間隙，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，游離疝囊，使精索或子宮圓韌帶腹壁化，顯露整個肌恥骨孔；⑥置入補片，平鋪將肌恥骨孔完全覆蓋，縫合腹膜，緩慢釋放CO2，縫合切口。

1.3.2TEP組進行腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(TEP):①在患者的臍上作約10 mm長的弧形切口，并依次分離組織直至腹直肌前鞘，放置10 mm 套管針和腹腔鏡，沿后鞘注入CO2，建立操作空間；②于臍孔和恥骨聯(lián)合中線的約上1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙，腹腔鏡觀察下使用分離鉗將腹膜外間隙鈍性分離，進入Retzius間隙和Bogros間隙，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶；③暴露腹下血管、疝囊，游離疝囊，使精索或子宮圓韌帶壁化，顯露整個肌恥骨孔；④置入補片，平鋪將肌恥骨孔完全覆蓋，緩慢釋放CO2，使補片平整緊貼腹膜，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo):①比較兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間；②采用深圳邁瑞便攜式多參數(shù)監(jiān)護儀MEC-2000，比較兩組患者全身麻醉后CO2氣腹前(T0)、氣腹后30 min(T1)和手術(shù)結(jié)束前(T2)的呼氣末CO2分壓(PETCO2)、肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、氣道阻力(Raw)和氣道峰壓(Ppeak)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較:兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較

2.2兩組PETCO2比較：T0時，兩組的PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時，TAPP組患者的PETCO2明顯高于TEP 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PETCO2比較

2.3兩組呼吸功能指標(biāo)比較：T0時，兩組的Cdyn、Raw和Ppeak比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時，TAPP組的Cdyn明顯低于TEP組，Raw和Ppeak均明顯高于TEP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組呼吸功能指標(biāo)比較

3 討論

老年人群因肌肉萎縮，腹壁肌肉強度下降，腹股溝區(qū)薄弱，給疝的形成提供了通道。COPD是一種慢性氣道炎性反應(yīng)性疾病，以進行性氣道阻塞為特征，給COPD老年患者疝的形成提供了動力。隨著人口老齡化和環(huán)境污染等影響，腹股溝疝合并COPD的老年患者日益增多[5]。目前，治療腹股溝疝最新手術(shù)方式為TAPP和TEP[6]。有研究表明，由于COPD老年患者循環(huán)功能的減退，在手術(shù)過程中CO2氣腹的建立會導(dǎo)致對患者的呼吸功能產(chǎn)生影響[7]。

Cdyn、Raw和Ppeak是呼吸功能主要指標(biāo)，反映呼吸力學(xué)的變化。氣腹建立后，腹內(nèi)壓增加，使膈肌上抬以及腹壁對胸廓的牽拉作用增加，進而使胸內(nèi)壓力增加，呼吸運動受限，Cdyn降低，Raw和Ppeak均增加[8]。本研究對兩組COPD老年患者的呼吸功能進行比較，結(jié)果顯示T1、T2時TEP組的Cdyn、Raw和Ppeak值均優(yōu)于TAPP組，究其原因：可能與TAPP術(shù)通過腹腔進入腹膜前間隙，CO2經(jīng)腹膜吸收溶解入血，而TEP術(shù)則完全經(jīng)腹膜外途徑進入CO2未進入腹腔，因此CO2吸收入血速度較慢，對肺部氣體交換功能影響較小。

PETCO2是指在呼吸末所呼出的最大瞬時CO2濃度，其可替代血氣分析判斷患者體內(nèi)血液中否缺氧以及CO2是否過多，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究中，TEP組的PETCO2變化較TAPP組理想，提示TEP術(shù)對PETCO2的影響小于TAPP術(shù)，究其原因，相較之TEP組，TAPP組的COPD老年患者的肺動態(tài)順應(yīng)性更低，氣道阻力更大，氣道壓上升更加明顯，從而導(dǎo)致呼氣末CO2分壓增高更多，也增加了通氣性肺損害的可能性[9]。

因此，對于老年COPD患者，應(yīng)在TAPP術(shù)期間密切監(jiān)測氣道呼吸力學(xué)的變化，盡量縮短氣腹時間，降低血中的CO2蓄積，避免術(shù)中出現(xiàn)呼吸性酸中毒或高碳酸血癥[10]。此外，本研究中TEP組和TAPP組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均無明顯差異。

綜上所述，相較之TAPP術(shù)，TEP術(shù)對COPD老年患者的呼吸功能影響較小，在滿足手術(shù)需要的前提下，應(yīng)盡可能采用TEP術(shù)，且為更好地保護患者呼吸功能，應(yīng)盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間。