鄭功成

2020年1月新冠肺炎疫情暴發(fā)后，國(guó)家醫(yī)療保障局迅速出臺(tái)相應(yīng)的政策性文件，通過免除參保人的新冠肺炎診療費(fèi)用、增加診療與藥品項(xiàng)目、實(shí)行異地先救治后結(jié)算、打破固定程序?qū)⑿陆⒌膶ｉT醫(yī)院與臨時(shí)性的方艙醫(yī)院納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等一系列舉措，迅速起到了安定人心、解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之憂、避免患者或疑似患者為診療費(fèi)用而逃脫醫(yī)檢的良好作用，為有效抗擊疫情做出了至關(guān)重要的貢獻(xiàn)。應(yīng)對(duì)這次疫情的實(shí)踐證明，醫(yī)療保障作為我國(guó)民生保障制度體系的重要組成部分和社會(huì)保障制度體系的主干項(xiàng)目，不僅是解除14億人疾病醫(yī)療后顧之憂和增進(jìn)人民健康的最大民生工程，而且是應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、建設(shè)健康中國(guó)、完善國(guó)家治理體系的重要制度保障。然而，依靠大量政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實(shí)施的現(xiàn)實(shí)，又表明我國(guó)的醫(yī)療保障制度還遠(yuǎn)未成熟，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性缺陷日益顯性化，商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療的發(fā)展嚴(yán)重滯后，城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療的后顧之憂依然存在，對(duì)多層次醫(yī)療保障與健康服務(wù)的需求仍然不能得到滿足，這種狀況亟待改變。本文旨在評(píng)估現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，為“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障制度步入基本成熟的新發(fā)展階段提出基本思路。

一、“十四五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與制約因素

從1994年國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)“兩江醫(yī)改”拉開醫(yī)療保障制度改革大幕以來(lái)，經(jīng)過20多年的探索，我國(guó)已將傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變成了歷史，以權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助和市場(chǎng)提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)等為輔助的醫(yī)療保障體系框架基本建立。截至2019年底，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)的人數(shù)達(dá)135 407萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?6.7%，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)；職工實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷率為75.6%，城鄉(xiāng)居民為59.7%。(1)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。新型醫(yī)療保障制度的快速發(fā)展，使人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到了基本滿足，疾病醫(yī)療后顧之憂大幅度減輕，全民健康水平不斷提升，2019年我國(guó)人均預(yù)期壽命達(dá)到77歲，居民主要健康指標(biāo)在總體上已經(jīng)優(yōu)于中高等收入國(guó)家的平均水平，這表明我國(guó)醫(yī)療保障制度改革追求的全民醫(yī)保目標(biāo)與社會(huì)保險(xiǎn)方向是正確的。(2)鄭功成、桂琰：《中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革與高質(zhì)量發(fā)展》，載《學(xué)術(shù)研究》，2020(4)。在“十三五”即將收官之際，我國(guó)需要立足現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，堅(jiān)持問題與目標(biāo)雙導(dǎo)向，科學(xué)籌劃“十四五”期間的醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。

(一)“十三五”奠定的發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，在機(jī)構(gòu)改革、制度整合、財(cái)政投入、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、信息化建設(shè)、醫(yī)保反欺詐等方面均取得了顯著成效，老百姓獲得感不斷增強(qiáng)。“十三五”期間為“十四五”時(shí)期社會(huì)保障制度發(fā)展奠定的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在如下四個(gè)方面：

(1)出臺(tái)了全面深化醫(yī)療保障制度改革的頂層設(shè)計(jì)。以往長(zhǎng)期奉行的自下而上試驗(yàn)性改革所暴露出來(lái)的歷史局限性與不良效應(yīng)，表明中央層級(jí)制定科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度走向基本成熟至關(guān)重要。2018年8月，國(guó)家醫(yī)保局按照中央部署啟動(dòng)全面深化醫(yī)療保障制度改革專題研究并形成政策文件草案。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，這是新時(shí)代全面深化我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件?！兑庖姟分泵驷t(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，明確提出兩個(gè)階段的目標(biāo)任務(wù)：從現(xiàn)在起到2025年即“十四五”期末，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)?！兑庖姟愤€從完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)、組織保障等方面入手，系統(tǒng)地闡明了深化改革的具體目標(biāo)任務(wù)與行動(dòng)綱領(lǐng)。可見，《意見》實(shí)質(zhì)上是我國(guó)醫(yī)療保障制度走向成熟、定型發(fā)展階段的頂層設(shè)計(jì)，為醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提供了基本依據(jù)。

(2)醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向了集中統(tǒng)一。20多年的實(shí)踐表明，多部門分割管理的格局是影響醫(yī)療保障制度改革與制度建設(shè)的重大體制性障礙，既直接損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性與公平性，弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力，又造成了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦不一、信息系統(tǒng)不一等弊端，導(dǎo)致了制度運(yùn)行的低效率與資源浪費(fèi)現(xiàn)象，甚至不同部門的相關(guān)政策還存在著效果對(duì)沖，漏保、斷保、重復(fù)參保及醫(yī)保領(lǐng)域欺詐現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)，進(jìn)而直接制約了醫(yī)療保障制度改革深化與醫(yī)保治理現(xiàn)代化。2018年5月，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中組建國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)管全國(guó)的醫(yī)療保障事務(wù)及相關(guān)工作，該部門將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)及試點(diǎn)中的護(hù)理保險(xiǎn)管理職責(zé)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助管理職責(zé)整合在一起，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)醫(yī)療保障事務(wù)集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標(biāo)。此后的實(shí)踐表明，集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制因消除了部門之間的掣肘而加快了醫(yī)保制度的整合與優(yōu)化步伐，極大地節(jié)約了行政成本與業(yè)務(wù)經(jīng)辦成本，還實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)療行為更加有效的直接管治。因此，國(guó)家醫(yī)保局的成立是新時(shí)代提升醫(yī)療保障管理能力和促進(jìn)醫(yī)療保障治理體系現(xiàn)代化的重要舉措，它構(gòu)成了“十四五”時(shí)期推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革全面走向深化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基本成熟、定型目標(biāo)的組織基礎(chǔ)。

(3)相關(guān)改革與制度建設(shè)取得了重要進(jìn)展。主要表現(xiàn)在：第一，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。從制度規(guī)律出發(fā)，用一個(gè)醫(yī)療保障制度覆蓋全民才是最公平且有效率的制度安排，因?yàn)椴煌闹贫劝才疟囟ㄔ诓煌倪m用人群中存在權(quán)益方面的不平等，也會(huì)因資源分割而減損制度的效能。針對(duì)我國(guó)漸進(jìn)改革中出現(xiàn)的職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)保制度分立局面，國(guó)務(wù)院從2016年開始推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合，2020年將完成這一任務(wù)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度將從職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三元并立走向職工與居民雙軌并行，這為最終走向完全統(tǒng)一創(chuàng)造了條件。第二，明確取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶和推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的取向。針對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶這一重大制度性缺陷及其導(dǎo)致的諸多弊端，2019年5月國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，明確取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶的政策，這是我國(guó)政府主管部門對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶首次表示否定。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》亦明確提出改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，可視為對(duì)引入私有化的個(gè)人賬戶將進(jìn)行矯正。上述文件意味著強(qiáng)化醫(yī)保制度互助共濟(jì)功能已成必然取向。第三，醫(yī)保支付方式改革走向深化。2019年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)30個(gè)城市作為DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，并建立了全國(guó)統(tǒng)一的DRGs技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和智能監(jiān)控指標(biāo)體系，為下一步全面開展DRGs付費(fèi)工作打下基礎(chǔ)。同時(shí)，基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)，完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，指導(dǎo)部分地區(qū)探索開展按病種分值付費(fèi)，并從部分病種升級(jí)到病種全覆蓋。目前，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費(fèi)框架基本形成。此外，異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)得到升級(jí)，并建立了跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，同步開發(fā)上線了國(guó)家醫(yī)保異地備案小程序，完善了國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能，使全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一線上備案、費(fèi)用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作得以推進(jìn)。第四，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)已經(jīng)起步。在醫(yī)保領(lǐng)域各種欺詐騙保行為普發(fā)高發(fā)且難以治理的情形下，2018年以來(lái)采取打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)并取得階段性成果后，2020年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，明確要求加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，還提出了具體的行動(dòng)方案。國(guó)務(wù)院已將制定專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例納入2020年立法規(guī)劃。這些可以視為我國(guó)醫(yī)保制度在運(yùn)行監(jiān)管方面將從放任不管或無(wú)法監(jiān)管轉(zhuǎn)向依法有序的全方位、全流程監(jiān)管。第五，藥品專項(xiàng)談判制度與集中采購(gòu)和使用機(jī)制初步建立。藥價(jià)虛高與過度消耗是長(zhǎng)期困擾醫(yī)保制度并給患者帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)的又一痼疾。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過試點(diǎn)改革并將其逐步推廣，積極推進(jìn)抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判和省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)，加快完善了藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，推動(dòng)了藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的建立與藥品待遇支付方式的完善，進(jìn)而有效地發(fā)揮了以醫(yī)保制度推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的杠桿作用，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式改革產(chǎn)生了積極、深遠(yuǎn)的影響。

(4)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得全面進(jìn)展。疾病發(fā)生的普遍性、醫(yī)保關(guān)系的復(fù)雜性和醫(yī)療行為的專業(yè)性，決定了信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是維系醫(yī)保制度建設(shè)的基礎(chǔ)性工程，它不僅關(guān)乎醫(yī)療保障制度運(yùn)行的規(guī)范有序和效率，而且直接影響到參保人的權(quán)益實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)實(shí)行部門分割管理，形成了標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不共享、系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉的格局，影響了醫(yī)療保障制度的實(shí)施與發(fā)展。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)被列為最優(yōu)先的重大工作任務(wù)并著力全面推進(jìn)。在信息化建設(shè)方面，包含公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)的信息平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目已進(jìn)入了實(shí)施階段。在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面，國(guó)家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，委托中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)組織專家團(tuán)隊(duì)，完成了15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)制定工作，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站開通了“醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)”窗口。至此，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼平臺(tái)基本建立，為提升我國(guó)醫(yī)療保障治理能力，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了技術(shù)支撐。

(二)影響“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的主要因素

盡管“十三五”已經(jīng)打下了一定的基礎(chǔ)，但“十四五”期間能否順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度走向基本成熟、定型的目標(biāo)，還取決于能否有效化解現(xiàn)存的制度性缺陷、可能出現(xiàn)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)以及如何有效應(yīng)對(duì)面臨的主要挑戰(zhàn)。

(1)醫(yī)療保障的制度性缺陷日益顯性化。受經(jīng)濟(jì)體制改革漸進(jìn)策略的影響，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革也一直采取漸進(jìn)改革策略，它雖可避免因改革決策失誤而導(dǎo)致全局性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，但也因受制于當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情形而缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)謀劃與精心設(shè)計(jì)，其局限性明顯，并存在著制度性缺陷：一是主體各方權(quán)責(zé)不清晰，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任日益失衡。綜觀世界，英國(guó)等福利國(guó)家建立的是稅收支撐的全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)模式，所有納稅人分擔(dān)著全民的疾病醫(yī)療籌資保障；德國(guó)、法國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家建立的是強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)相結(jié)合并采取勞資雙方合理分擔(dān)籌資責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式；此外，還有美國(guó)的混合型模式和新加坡的公積金模式。我國(guó)選擇的是大多數(shù)國(guó)家采取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其國(guó)際慣例是籌資責(zé)任通常采取勞資雙方各負(fù)一半的做法，但我國(guó)迄今仍未確立明晰的責(zé)任分擔(dān)比例，致使籌資責(zé)任在主體各方中日益失衡。以職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費(fèi)率為6%、個(gè)人為2%，但實(shí)際上一些地區(qū)的單位繳費(fèi)率更高(如上海為9.5%)，在單位繳費(fèi)中還有30%劃入個(gè)人賬戶，從而實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責(zé)任；在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，2003年確立的政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)到15∶1。這種責(zé)任失衡的籌資結(jié)構(gòu)背離了權(quán)責(zé)清晰、互助共濟(jì)原則，不僅減損了醫(yī)保制度的可持續(xù)性，也極易造成醫(yī)保制度發(fā)展的理性喪失。不僅如此，現(xiàn)行醫(yī)保籌資機(jī)制還存在著如下嚴(yán)重缺陷：其一，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中一直僵化地延續(xù)著退休人員不繳費(fèi)政策，而退休人員從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出的醫(yī)療費(fèi)用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導(dǎo)致了責(zé)任錯(cuò)位；其二，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，高收入者與低收入者均繳納絕對(duì)值相等的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，嚴(yán)重背離了籌資責(zé)任應(yīng)按收入高低合理分擔(dān)的基本原則，亦抑制了個(gè)人籌資水平的提升?；I資責(zé)任失衡局面還模糊了參保人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，也使主體各方喪失了清晰的責(zé)任承擔(dān)預(yù)期，從而不利于整個(gè)制度的健康持續(xù)發(fā)展。二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)性缺陷仍未矯正，導(dǎo)致醫(yī)保制度統(tǒng)籌保障能力大幅削弱。雖然居民醫(yī)保個(gè)人賬戶被明令取消，但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶仍然存在。2018年，全國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存16 156億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存7 284億元，后者相當(dāng)于前者的45%(3)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。；2019年，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存(含生育保險(xiǎn))14 128億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8 426億元，后者相當(dāng)于前者的近60%(4)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。。這還不包括醫(yī)保個(gè)人賬戶用于非疾病醫(yī)療支出等低效率的使用。在個(gè)人賬戶基金大量閑置的同時(shí)，部分人卻因統(tǒng)籌基金保障不足而因病陷入沉重負(fù)擔(dān)之中。三是缺乏統(tǒng)一的法定醫(yī)保待遇清單，導(dǎo)致各地差距過大且易引發(fā)矛盾。一方面，制度分割造成群體之間的待遇差距過大。如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費(fèi)用為11 181元，實(shí)際報(bào)銷比例為70.1%；居民保險(xiǎn)則分別為6 577元和55.3%。(5)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)大多處于市縣級(jí)統(tǒng)籌層次，不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在著較大差異。這種群體分割、城鄉(xiāng)分割、區(qū)域分割的制度安排不僅與疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性受到影響。四是法制化程度極低，極大地制約著醫(yī)療保障的發(fā)展。目前醫(yī)療保障制度實(shí)施的主要依據(jù)只有2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的簡(jiǎn)單規(guī)制，存在法律條文規(guī)制過時(shí)、規(guī)定不全、操作性不強(qiáng)等現(xiàn)象；亦未有相應(yīng)的行政法規(guī)為依據(jù)，其實(shí)際運(yùn)行主要依靠從國(guó)務(wù)院到縣級(jí)政府發(fā)布的大量政策性文件。法制的缺失不僅使醫(yī)療保障制度在實(shí)踐中產(chǎn)生的一系列問題無(wú)法得到解決，也使履行醫(yī)療保障的行政部門處于無(wú)法可依的境地，導(dǎo)致這一領(lǐng)域違法行為與不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象普發(fā)高發(fā)，嚴(yán)重危及醫(yī)?；鸢踩c醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

(2)深化醫(yī)療保障制度改革的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)加大?！笆奈濉逼陂g要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度走向基本成熟的目標(biāo)，就必須對(duì)失衡的利益格局進(jìn)行深刻調(diào)整，這必然遇到來(lái)自既得利益地區(qū)、既得利益群體的強(qiáng)大阻力，能否破除這種阻力是深化改革取勝的關(guān)鍵所在。第一，以深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革為例，必須取消醫(yī)保個(gè)人賬戶以增強(qiáng)互助共濟(jì)功能，必須確立退休人員繳費(fèi)以擴(kuò)充籌資來(lái)源并實(shí)現(xiàn)所有老年人醫(yī)?；I資責(zé)任分擔(dān)的公平性，必須提高職工個(gè)人繳費(fèi)占比以逐步走向用人單位與職工負(fù)擔(dān)的相對(duì)均衡等，這些改革措施都是優(yōu)化現(xiàn)行制度安排的合理取向，但均會(huì)對(duì)現(xiàn)有參保群體的個(gè)人利益產(chǎn)生較大影響，能否順利推進(jìn)取決于改革方案的合理性與推進(jìn)策略。第二，以深化居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革為例，正確的取向是根據(jù)參保人的收入狀況來(lái)確定繳費(fèi)義務(wù)，以取代現(xiàn)行的所有參保人均按定額且等額繳費(fèi)的政策，這有助于居民醫(yī)保籌資責(zé)任的合理分擔(dān)、有利于減輕低收入群體的負(fù)擔(dān)并增加醫(yī)保資金的來(lái)源，但對(duì)中高收入群體而言則意味著增加籌資責(zé)任的分擔(dān)份額，從而可能引發(fā)一部分人的不滿。第三，以提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次為例，《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確的是省級(jí)統(tǒng)籌，需要形成的是省級(jí)范圍內(nèi)的共建共享體制，這必然涉及地區(qū)之間利益格局的調(diào)整。對(duì)于負(fù)擔(dān)偏重、基金結(jié)存少的地區(qū)而言是獲益的改革，對(duì)于負(fù)擔(dān)偏輕、基金結(jié)存偏多的地區(qū)則須放棄一部分既得利益，從而可能遭遇部分地區(qū)的反對(duì)。第四，以深化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制改革為例，統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)制是確保整個(gè)醫(yī)療保障制度規(guī)范、有序且高效運(yùn)行的必要條件，但現(xiàn)實(shí)格局卻是各地并不統(tǒng)一。要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦的改革目標(biāo)，必然需要打破各地現(xiàn)行的機(jī)構(gòu)定性差異、干部人事體制以及相關(guān)的財(cái)物管理制度等等。第五，以深化“三醫(yī)”協(xié)同改革為例，推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格合理確定，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和切實(shí)推行分組診療是深化改革中必須積極穩(wěn)妥推進(jìn)的重要內(nèi)容，但它會(huì)直接影響到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的既有利益格局，從而同樣會(huì)遭遇抵觸與不滿?？梢姡笆奈濉逼陂g醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，深化改革的核心任務(wù)是要調(diào)整日趨固化的、失衡的利益關(guān)系。如何破除利益固化的藩籬，促使地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間在理性博弈的條件下，從利益失衡或醫(yī)保權(quán)益失衡狀態(tài)走向相對(duì)均衡、相對(duì)公平狀態(tài)，是現(xiàn)階段必須積極推進(jìn)并需要妥善應(yīng)對(duì)的重大挑戰(zhàn)。

(3)面臨的挑戰(zhàn)日益增大。影響醫(yī)療保障制度發(fā)展的外部因素很多，除國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展與社會(huì)財(cái)富持續(xù)積累為不斷壯大醫(yī)療保障制度的物質(zhì)基礎(chǔ)創(chuàng)造了條件外，其他因素的深刻變化則會(huì)給醫(yī)療保障制度發(fā)展帶來(lái)日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。一是人口結(jié)構(gòu)的深刻變化。一方面，我國(guó)是世界上人口老齡化速度最快、規(guī)模最大且家庭保障功能因少子高齡化而持續(xù)大幅度弱化的國(guó)家。自1999年底步入人口老齡化社會(huì)到2019年末，全國(guó)60周歲及以上人口占總?cè)丝谥葟?0%提高到18.1%，其中65周歲及以上人口占總?cè)丝谥葟?000年的7%提高到12.6%?！笆奈濉逼陂g，我國(guó)將由老齡化社會(huì)進(jìn)入到老齡社會(huì)，到21世紀(jì)中葉我國(guó)的人口老齡化將達(dá)到最高峰，65歲及以上老年人口占比將接近30%。(6)《積極應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)——〈中國(guó)發(fā)展報(bào)告2020〉發(fā)布》，中國(guó)日?qǐng)?bào)網(wǎng)，http://fashion.chinadaily.com.cn/a/202006/15/WS5ee71bb4a31027ab2a8d02d8.html。人口老齡化將不可避免地帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)。尤其是在現(xiàn)行制度下，退休人員及其原單位不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)繳費(fèi)人群相對(duì)縮小、享受待遇人群持續(xù)擴(kuò)大的“系統(tǒng)老齡化”趨勢(shì)，給醫(yī)保籌資和待遇支付帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。另一方面，伴隨大規(guī)模的工業(yè)化與城鎮(zhèn)化進(jìn)程，我國(guó)人口流動(dòng)的規(guī)模龐大，人戶分離現(xiàn)象成為社會(huì)生活的常態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全國(guó)人戶分離的人口高達(dá)2.8億人，其中流動(dòng)人口2.36億人。(7)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，載《人民日?qǐng)?bào)》，2020-02-29。而居民醫(yī)療保險(xiǎn)以戶籍為依據(jù)參保，這種狀況急需改變，進(jìn)而需要調(diào)適財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正沿著覆蓋常住人口的正確方向發(fā)展。二是疾病譜變化。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的持續(xù)加快與影響健康的因素日益復(fù)雜，我國(guó)的疾病譜也從傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远喾N慢性病為主，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為居民死亡和患病的主要疾病種類。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的慢性病患者已超過3億人，慢性病致死人數(shù)占到全國(guó)因病死亡人數(shù)的80%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%。(8)《我國(guó)慢病患者已超3億人 專家：慢病治療不應(yīng)依賴某種藥物》，中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)頻道，http://finance.china.com.cn/news/20170512/4210999.shtml。特別是以糖尿病、高血壓為代表的慢性病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。因此，慢性病已成為醫(yī)療費(fèi)用支出的主要構(gòu)成部分，給醫(yī)療保障制度帶來(lái)了相應(yīng)的挑戰(zhàn)，進(jìn)而使構(gòu)建有效的慢性病綜合防治體系成為必要且具有緊迫性。三是就業(yè)形態(tài)發(fā)生深刻變化。與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)就業(yè)或正規(guī)就業(yè)相比，靈活就業(yè)成為越來(lái)越多勞動(dòng)者的選擇。特別是以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)，各種新業(yè)態(tài)呈爆發(fā)狀態(tài)，與之相適應(yīng)，“一仆多主”“無(wú)主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動(dòng)就業(yè)方式并存，這使以標(biāo)準(zhǔn)或正規(guī)勞動(dòng)關(guān)系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難適應(yīng)，從而需要不斷調(diào)整。四是健康保障需求持續(xù)升級(jí)。一般而言，當(dāng)物質(zhì)生活處于較低水平時(shí)，人們對(duì)健康的訴求只是期望“不生病”并讓自己的身體能夠勝任體力勞動(dòng)和維持日常生活，即使處于身體不適的亞健康狀態(tài)也能接受。伴隨城鄉(xiāng)居民生活水平的不斷提高，人們的健康期望與標(biāo)準(zhǔn)也在提升，加之各種新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，人們對(duì)健康的訴求從“不生病”變?yōu)樽非笊眢w素質(zhì)的高質(zhì)量，這種轉(zhuǎn)變是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的客觀結(jié)果，很自然地轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的升級(jí)。因此，人們不會(huì)再滿足于以往的保基本，而是要求獲得更公平、更高水平的醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并必然呈現(xiàn)出多樣化、個(gè)性化與多層次的需求，進(jìn)而對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障體系的建構(gòu)與發(fā)展提出挑戰(zhàn)。

綜上，“十四五”時(shí)期面臨的問題、風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)是嚴(yán)峻的，讓醫(yī)療保障走向基本成熟還面臨著十分繁重的任務(wù)。

二、“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的理念創(chuàng)新與目標(biāo)設(shè)定

“十四五”時(shí)期是我國(guó)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的起步期，也是各類矛盾風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)易發(fā)的關(guān)鍵時(shí)期，追求高質(zhì)量發(fā)展將是“十四五”時(shí)期國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的主基調(diào)，在這樣的背景下，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革需要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展理念，明確目標(biāo)導(dǎo)向，并解決好若干重點(diǎn)問題。

(一)創(chuàng)新醫(yī)療保障制度的發(fā)展理念

作為重要的社會(huì)保障制度安排，醫(yī)療保障必須遵循公平正義的原則，實(shí)現(xiàn)普惠全民的目標(biāo)。因此，“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障制度改革與體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，以切實(shí)解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、構(gòu)建高質(zhì)量的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點(diǎn)。為此，需要對(duì)現(xiàn)行制度所持理念做出優(yōu)化，它至少包括：

(1)從覆蓋全民走向普惠公平。我國(guó)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保目標(biāo)，但這一目標(biāo)還處于低層次上，除仍有一部分人未參保外，更在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間存在著籌資與待遇的差異。因此，未來(lái)的發(fā)展必須堅(jiān)持并落實(shí)全民參保、制度統(tǒng)一的公平醫(yī)保取向，以制度公平保障全民權(quán)利公平。普惠體現(xiàn)在全體人民一個(gè)不少地被醫(yī)療保障制度所覆蓋，落實(shí)這一原則的關(guān)鍵在于促使所有職工依法悉數(shù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)將城鄉(xiāng)居民自愿參保調(diào)整為強(qiáng)制或自動(dòng)參保；公平主要體現(xiàn)在籌資責(zé)任合理分擔(dān)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一上，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整主體各方的責(zé)任分擔(dān)比例，推動(dòng)不同群體間的制度整合，逐步縮小城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、群體間醫(yī)療保障公共服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的差異。

(2)從統(tǒng)賬分割走向互助共濟(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度最核心的內(nèi)容是以確定的集體力量來(lái)化解個(gè)體不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，其可靠性只能建立在互助共濟(jì)基礎(chǔ)之上，從而必須遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟姆▌t，最大化釋放“一個(gè)制度、一個(gè)基金”和“人人參與、人人共享”的互助共濟(jì)功能。必須充分認(rèn)識(shí)到私有化的醫(yī)保個(gè)人賬戶不僅與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)相悖，更帶來(lái)了大幅減損醫(yī)保制度保障功能并衍生出利己取向、增加運(yùn)行成本、浪費(fèi)醫(yī)保資源等諸多不良后果。因此，必須全面強(qiáng)化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，通過取消醫(yī)保個(gè)人賬戶與相應(yīng)的權(quán)益置換，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，夯實(shí)以“大醫(yī)保、大健康”為導(dǎo)向的社會(huì)統(tǒng)籌基金，真正化解全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

(3)從權(quán)責(zé)不清走向權(quán)責(zé)匹配。前已述及，在我國(guó)的醫(yī)療保障實(shí)踐中，政府與用人單位的籌資責(zé)任持續(xù)加重，個(gè)人負(fù)擔(dān)持續(xù)相對(duì)減輕。在占總?cè)丝诩s四分之三的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，各地政府的籌資責(zé)任增加明顯快于個(gè)人，而個(gè)人享受的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益卻在剛性發(fā)展。特別是對(duì)居民采取等額定額繳費(fèi)制，億萬(wàn)富豪與低收入家庭按照同一定額(絕對(duì)值)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，這使得居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象，也讓具備繳費(fèi)承受能力的中高收入者搭上了“便宜”的便車。因此，未來(lái)需要將權(quán)責(zé)清晰且責(zé)任分擔(dān)均衡化作為醫(yī)療保障制度走向成熟的基本理念，建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，以此確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠伴隨收入增長(zhǎng)和責(zé)任均衡而持續(xù)增長(zhǎng)。

(4)從以收定支走向以支定收。以往醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的一條重要法則是強(qiáng)調(diào)以收定支，其理論假設(shè)是有多少錢辦多少事，能夠籌集到多少醫(yī)?；鸨銥槿嗣袢罕娞峁┒嗌籴t(yī)療保障，這種理念指導(dǎo)下的醫(yī)療保障實(shí)踐必然是人民的醫(yī)保權(quán)益受制于籌資規(guī)模；反之，如果奉行以支定收的理念，必定以切實(shí)解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂并滿足其需要為出發(fā)點(diǎn)，需要多少錢就要盡可能籌集多少錢。顯然，以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，這種理念指導(dǎo)下的醫(yī)療保障實(shí)踐還能夠倒逼籌資責(zé)任走向均衡和權(quán)責(zé)邊界走向清晰，使多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有動(dòng)力。

(二)醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標(biāo)與考核指標(biāo)設(shè)定

中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了我國(guó)醫(yī)療保障制度在“十四五”“十五五”期間的目標(biāo)任務(wù)。據(jù)此可以確定，“十四五”應(yīng)當(dāng)是朝著制度統(tǒng)一、運(yùn)行規(guī)范、穩(wěn)健持續(xù)的方向穩(wěn)步發(fā)展并走向定型、完善的關(guān)鍵時(shí)期，其主要發(fā)展目標(biāo)是基本建成真正覆蓋全民、權(quán)責(zé)關(guān)系清晰、體系結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)行機(jī)制高效、預(yù)期清晰穩(wěn)定的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障與醫(yī)保治理現(xiàn)代化，不斷增進(jìn)人民的健康福祉。

(1)實(shí)現(xiàn)全民參保。鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋率，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)不能少”的人口全覆蓋目標(biāo)。為此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)嚴(yán)格按照勞動(dòng)關(guān)系參保繳費(fèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制或自動(dòng)參保，同時(shí)還需要?jiǎng)?chuàng)新經(jīng)辦方式，將靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員全部納入醫(yī)保體系，全面啟用新生兒自動(dòng)參保，完善斷保、漏保的政策性補(bǔ)救辦法，改依據(jù)戶籍參保為依據(jù)常住人口參保，以此確保人戶分離狀態(tài)下的流動(dòng)人口有?？蓞?，實(shí)現(xiàn)全生命周期內(nèi)參保并具有連續(xù)性。

(2)促使籌資相對(duì)均衡。健全醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，逐步均衡各方籌資責(zé)任，堅(jiān)守互助共濟(jì)本質(zhì)，穩(wěn)步走向責(zé)任共擔(dān)、相對(duì)均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。同時(shí)，還需要改變醫(yī)保基金結(jié)余偏多的現(xiàn)象，在年度收支平衡、略有結(jié)余的前提下，適當(dāng)調(diào)整單位和個(gè)人繳費(fèi)率，強(qiáng)化個(gè)人參保意識(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例，逐步實(shí)行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費(fèi)過渡政策。探索建立適合農(nóng)村貧困人口的參保辦法，將相對(duì)貧困人口作為醫(yī)療救助對(duì)象，實(shí)現(xiàn)相對(duì)貧困人口應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高醫(yī)?；I資水平和醫(yī)療救助政府補(bǔ)助水平。

(3)切實(shí)推進(jìn)法定醫(yī)保待遇公平。建立全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實(shí)統(tǒng)一，合理提高待遇水平。同時(shí)，對(duì)醫(yī)?；鸪貎?nèi)的資金流向進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組，從預(yù)防保健、門診治療和住院治療三方面對(duì)參保人員進(jìn)行保障，提高參保人群病前預(yù)防控制、門診醫(yī)療保障和住院費(fèi)用報(bào)銷的水平，全方位發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障與健康管理作用。在統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)?；敬銮鍐蔚幕A(chǔ)上，探索地方附加公共衛(wèi)生項(xiàng)目，增加特定人群待遇，切實(shí)解除參保人員因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出帶來(lái)的后顧之憂。協(xié)同門診統(tǒng)籌、按人頭支付改革，穩(wěn)步推進(jìn)分級(jí)診療制度，提升異地就醫(yī)管理制度趨同、系統(tǒng)容納趨活、報(bào)銷結(jié)算趨簡(jiǎn)的水平。

(4)加強(qiáng)法治化建設(shè)。在深化改革、優(yōu)化制度安排的條件下，加快醫(yī)療保障的法制建設(shè)步伐，以推動(dòng)醫(yī)療保障專門立法為統(tǒng)領(lǐng)，不斷提升醫(yī)療保障的法治化水平。“十四五”期間應(yīng)當(dāng)推動(dòng)制定《醫(yī)療保障法》，為整個(gè)醫(yī)療保障制度提供法律依據(jù)；啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)質(zhì)性修改，出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《醫(yī)療救助條例》《商業(yè)健康保險(xiǎn)條例》《慈善醫(yī)療條例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》等行政法規(guī)，構(gòu)建起醫(yī)保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法，逐步建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍和管理規(guī)范，依法打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)和法治責(zé)任。

(5)堅(jiān)持醫(yī)?；痤A(yù)算平衡。預(yù)算平衡、略有結(jié)余是各國(guó)醫(yī)保制度追求的基本目標(biāo)。以德國(guó)為例，其法律規(guī)定各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金結(jié)余可留作儲(chǔ)備金，最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個(gè)月的支出，超出最高限額的結(jié)余可直接返還參保人，也可通過增加支付項(xiàng)目、引入新類型的醫(yī)療服務(wù)(家庭醫(yī)生、一體化治療等)使參保人獲益，進(jìn)而增強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的吸引力。(9)《德國(guó)社會(huì)法典第五冊(cè)——法定醫(yī)療保險(xiǎn)法》第8章“籌資”，德國(guó)法律信息門戶網(wǎng)站，https://dejure.org/gesetze/SGB_V。在韓國(guó)，法律規(guī)定儲(chǔ)備基金累積至少相當(dāng)于其財(cái)務(wù)年度保險(xiǎn)給付成本所需費(fèi)用的5%，直到該基金達(dá)到該會(huì)計(jì)年度所需費(fèi)用的50%，換言之，韓國(guó)的醫(yī)?；鸾Y(jié)存額限定在0.6個(gè)月至6個(gè)月。(10)韓國(guó)《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》第38條“儲(chǔ)備金”，韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)官網(wǎng)，https://www.nhis.or.kr/static/html/wbd/g/a/wbdga0704.html。這兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)保基金結(jié)存不高，但制度運(yùn)行穩(wěn)健，完全可以作為我國(guó)的參照系。我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過多，2019年末全國(guó)基本醫(yī)保基金(含生育保險(xiǎn))累計(jì)結(jié)存達(dá)到27 697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險(xiǎn))累計(jì)結(jié)存19 270億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8 426 億元，而同年全國(guó)基本醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn))總支出為20 854億元(11)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。,這意味著現(xiàn)有基金結(jié)存足夠支付全國(guó)人民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇16個(gè)月。造成這種局面的主要原因有兩個(gè)：一是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)存不能共享造成了參保人之間缺乏有效互濟(jì)；二是醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低導(dǎo)致基金分割在數(shù)百上千的統(tǒng)籌地區(qū)，造成不同地區(qū)基金支付能力強(qiáng)弱有別。因此，“十四五”時(shí)期應(yīng)當(dāng)確定預(yù)算平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，而增強(qiáng)參保人之間的互濟(jì)性和提高統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)成為必由之路。

(6)積極推進(jìn)體系結(jié)構(gòu)多層次化。不同收入層次的人群對(duì)醫(yī)療保障的需求必然存在差異性，越是高收入階層越是需要更加全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)，其個(gè)性化需求要求建立多層次醫(yī)療保障體系。因此，“十四五”時(shí)期應(yīng)當(dāng)明確多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的結(jié)構(gòu)與功能定位，并采取措施穩(wěn)步推進(jìn)，以充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)主體與社會(huì)力量的積極性。

依據(jù)上述目標(biāo)，可以設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見表1。

表1 “十四五”時(shí)期醫(yī)療保障考核指標(biāo)

表1設(shè)定的具體指標(biāo)建立在必要且可行的基礎(chǔ)之上。

第一，參保率是衡量人人享有基本醫(yī)療保障和健康公平的關(guān)鍵指標(biāo)。在現(xiàn)有制度二元運(yùn)行結(jié)構(gòu)下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！睉?yīng)具有可行性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)在2018、2019年分別為134 459萬(wàn)人、135 407萬(wàn)人，分別占總?cè)丝诘?6%、96.7%。(12)數(shù)據(jù)分別來(lái)源于《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站。從2020年到2025年尚有6年時(shí)間，平均每年增長(zhǎng)0.55個(gè)百分點(diǎn)即可以實(shí)現(xiàn)全民100%參保。因此，這并非不能完成的目標(biāo)任務(wù)。關(guān)鍵是要嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)合同法，推動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋；對(duì)城鄉(xiāng)居民從自愿參保改為強(qiáng)制或自動(dòng)參保，特別是對(duì)新生兒等特殊群體需要盡快采用自動(dòng)參保機(jī)制，確?！耙粋€(gè)也不漏保”。

第二，法定醫(yī)療保障報(bào)銷比和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用率是衡量人民疾病醫(yī)療后顧之憂的關(guān)鍵指標(biāo)。持續(xù)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，切實(shí)解決人民疾病醫(yī)療后顧之憂是我國(guó)醫(yī)保制度的根本宗旨，而重點(diǎn)解決重大疾病醫(yī)療費(fèi)用支出則是降低因病致貧、返貧的關(guān)鍵。因此，“十四五”期間應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，降低個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用率，進(jìn)而積極探索基本醫(yī)療費(fèi)用從基金支付封頂轉(zhuǎn)向個(gè)人自付費(fèi)用封頂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全國(guó)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比達(dá)81.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付71.8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)28.2%；同年居民醫(yī)保的指標(biāo)分別為65.6%、56.1%和43.9%。(13)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。2019年全國(guó)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%；居民醫(yī)保的上述指標(biāo)分別為68.8%、59.7%和40.3%。(14)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html?？梢?，到2025年將政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到85%、個(gè)人自負(fù)比降低至20%左右是可行的。

第三，個(gè)人負(fù)擔(dān)籌資比是評(píng)價(jià)籌資機(jī)制責(zé)任分擔(dān)合理性的重要指標(biāo)?！笆奈濉逼陂g，職工醫(yī)?？蓪⒂萌藛挝焕U費(fèi)率穩(wěn)定在6%，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)率，向最終達(dá)成繳費(fèi)各半的目標(biāo)穩(wěn)步邁進(jìn)。在居民醫(yī)保中宜合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在繼續(xù)提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，改革城鄉(xiāng)居民等額定額繳費(fèi)的做法，探索按居民收入分等繳費(fèi)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，將個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資份額從當(dāng)前不足30%逐步提升到“十四五”末的40%左右，這是促使醫(yī)療保障制度理性發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的重要條件。

第四，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保人均醫(yī)保資金支出差距和醫(yī)保基金結(jié)余率是考察待遇結(jié)構(gòu)均衡性和基金可持續(xù)性的客觀標(biāo)準(zhǔn)。一方面，醫(yī)保待遇水平是醫(yī)療保障制度運(yùn)行效果的現(xiàn)實(shí)反映，也是衡量制度公平與否的基本標(biāo)尺。目前職工與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平差距較大，“十四五”期間應(yīng)持續(xù)縮小差距。為此，宜進(jìn)一步提高居民住院費(fèi)用報(bào)銷比例，將門診慢性病報(bào)銷范圍逐步擴(kuò)大，重點(diǎn)降低災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生比率，而制定相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單是必要的舉措。另一方面，在醫(yī)保基金總量結(jié)余過多、地區(qū)分布差距大的現(xiàn)實(shí)條件下，可通過完善基本醫(yī)保待遇清單動(dòng)態(tài)管理制度，控制基金累計(jì)結(jié)余率，將醫(yī)保基金結(jié)余可支付時(shí)間從2019年的16個(gè)月逐漸降至6個(gè)月左右，同時(shí)通過提高統(tǒng)籌層次和建立中央與省級(jí)調(diào)劑基金來(lái)促進(jìn)地區(qū)之間的互助共濟(jì)。

如果在“十四五”期間能夠?qū)崿F(xiàn)上述目標(biāo)，我國(guó)醫(yī)療保障制度將真正走向基本成熟，并為“十五五”期間走向最終成熟、定型奠定牢固的基礎(chǔ)。

三、“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)

基于前述新理念的引領(lǐng)與目標(biāo)導(dǎo)向，“十四五”期間我國(guó)醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)應(yīng)當(dāng)是全面加快法定醫(yī)療保障制度的優(yōu)化與定型，同時(shí)構(gòu)建相對(duì)健全的醫(yī)療保障法律制度并促使其步入法治化軌道。

(一)優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，促使法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向成熟

中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的成熟與定型，從根本上取決于法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟與定型。因此，“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的首要任務(wù)就是直面現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排中的缺陷與不足，采取多管齊下的有效舉措，促使其盡快實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能的優(yōu)化，并成為基本成熟的法定制度安排。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)進(jìn)一步明確法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體地位與功能定位。我國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其衍生的大病保險(xiǎn)，因其覆蓋全民并提供基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)的是國(guó)家追求的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)和人民法定權(quán)益以及政府與社會(huì)的重大責(zé)任，從而是整個(gè)醫(yī)療保障體系的決定性構(gòu)成部分。在“十四五”期間，必須進(jìn)一步鞏固法定醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位，包括確保全民“一個(gè)不少”地被制度覆蓋并實(shí)現(xiàn)自己的醫(yī)保權(quán)益，所籌基金足夠支付參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。在這方面，核心是人民群眾的疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度阻斷因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，任何人不再因重大疾病的發(fā)生而使生活質(zhì)量受到較大影響，這就是合理的法定醫(yī)療保險(xiǎn)功能定位，也是發(fā)達(dá)國(guó)家(除美國(guó)外)法定醫(yī)療保障已普遍達(dá)到的功能定位。

(2)取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，矯正法定醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性缺陷。鑒于醫(yī)保個(gè)人賬戶的不良后果日益放大，無(wú)論阻力多大，“十四五”期間均須堅(jiān)決推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。改革的目標(biāo)是不再設(shè)置醫(yī)保個(gè)人賬戶，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的所有籌資全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫(yī)療費(fèi)用，如果能夠做到這樣，則法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。適宜的改革方案包括：一是實(shí)行權(quán)益轉(zhuǎn)換，即以門診醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌取代職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，通過互助共濟(jì)的方式提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用效率，進(jìn)而提高參?；颊唛T診醫(yī)療保障水平。這一方案隱含的法理邏輯是，醫(yī)保個(gè)人賬戶是社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)賦予參保職工的權(quán)益，簡(jiǎn)單地取消醫(yī)保個(gè)人賬戶等于減損其法定權(quán)益，只有通過相應(yīng)的權(quán)益置換才符合社會(huì)公正原則。不過，個(gè)人賬戶的處置必然引發(fā)個(gè)體利益與群體利益、短期利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的沖突，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金屬于參保人所有，年輕人與健康者可持續(xù)積累，老年人與疾患者卻會(huì)出現(xiàn)個(gè)人賬戶基金不足，這使得在年輕人與老年人、健康者與疾患者之間出現(xiàn)既得利益的損益分化，前者較后者呈現(xiàn)利益受損現(xiàn)象。從群體利益高于個(gè)體利益、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益高于短期利益的角度出發(fā)，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶勢(shì)在必行，但也需要理性引導(dǎo)。二是取消醫(yī)保個(gè)人賬戶可以分步推進(jìn)。如取消用人單位繳費(fèi)中部分劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶的政策，使單位繳費(fèi)全部進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；以醫(yī)療保障待遇清單為基準(zhǔn)，在住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上拓展門診醫(yī)療的保障范圍，提高待遇水平，以此置換職工醫(yī)保個(gè)人賬戶；同時(shí)，應(yīng)停止或減少向退休人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥資金；按比例或按老中青區(qū)別對(duì)待，最終實(shí)現(xiàn)所有繳費(fèi)全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于支持門診和住院醫(yī)療保障待遇。走好了這幾步即能順利達(dá)至全面取消醫(yī)保個(gè)人賬戶的目標(biāo)。三是不動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶上已積累的基金。為減少改革阻力，對(duì)于新政策實(shí)施前已積累的個(gè)人賬戶基金宜留存歸己并繼續(xù)用于支付其自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可允許用于個(gè)人及家庭成員的健康體檢以及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等。此外，還需要明確引導(dǎo)公眾對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)形成正確認(rèn)識(shí)，即法定醫(yī)療保險(xiǎn)不是為了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余，而是為了解除全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，只有將個(gè)人賬戶基金轉(zhuǎn)化為社會(huì)統(tǒng)籌基金，才能有效地化解全體人民的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

(3)積極穩(wěn)妥地推進(jìn)籌資責(zé)任均衡化和醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一?？沙掷m(xù)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要穩(wěn)定的籌資來(lái)源并能夠提供清晰的醫(yī)保待遇預(yù)期。一是穩(wěn)步邁向用人單位與職工個(gè)人籌資責(zé)任分擔(dān)均衡化。基本取向應(yīng)當(dāng)是保持醫(yī)保資金平穩(wěn)發(fā)展，其中用人單位負(fù)擔(dān)保持穩(wěn)定、財(cái)政支出平穩(wěn)增長(zhǎng)、個(gè)人繳費(fèi)比例逐步提高。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，宜參照國(guó)際慣例，以單位與職工各負(fù)擔(dān)50%的繳費(fèi)責(zé)任為目標(biāo)，使單位與職工籌資負(fù)擔(dān)比由目前的3∶1調(diào)整到“十四五”末的2∶1。二是適時(shí)廢止退休人員不繳費(fèi)的規(guī)則，推行退休人員繼續(xù)繳費(fèi)參保的政策。這不僅是為了應(yīng)對(duì)人口老齡化加速發(fā)展對(duì)醫(yī)保制度造成的日益巨大的沖擊，而且是基于退休人員與城鄉(xiāng)居民中的老年人公平承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的需要，更是徹底解決統(tǒng)籌區(qū)域之間醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移難題、減少未來(lái)異地就醫(yī)困難的關(guān)鍵?？梢园凑铡袄先死限k法、新人新辦法、花錢買機(jī)制”的路徑，平穩(wěn)有序地推進(jìn)退休人員醫(yī)保繳費(fèi)政策?？梢赃m度調(diào)整基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的待遇水平，讓養(yǎng)老金包含繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的份額，以提高退休待遇置換繳費(fèi)機(jī)制的方式來(lái)取消退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶，保障大部分人的權(quán)益不受損。三是對(duì)居民法定醫(yī)保的籌資機(jī)制進(jìn)行徹底改造。“十四五”期間，宜由目前的定額、等額繳費(fèi)制轉(zhuǎn)向以收入為基準(zhǔn)的多檔繳費(fèi)，最終走向按收入比例繳費(fèi)，同時(shí)加快提高居民個(gè)人籌資水平，使之達(dá)至政府籌資水平的50%左右，最終實(shí)現(xiàn)政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)各占其半的目標(biāo)。這種改革背后的邏輯是，實(shí)行定額且等額繳費(fèi)制的結(jié)果必定是高收入者的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)低，低收入者的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重，這不符合醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資法則，也對(duì)收入高低對(duì)疾病醫(yī)療與健康標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注度形成了反向調(diào)節(jié)，而通過上述改革則能克服籌資負(fù)擔(dān)的累退性問題，使籌資的公平性提高，同時(shí)還可以使籌資水平隨收入提高而增長(zhǎng)，從而有利于提高基金的可持續(xù)性。四是建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，確保所有參保人的醫(yī)保待遇公平。“十四五”期間宜將法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇確定權(quán)提升到國(guó)家層級(jí)即國(guó)家醫(yī)保局，同時(shí)允許省級(jí)醫(yī)保行政部門出臺(tái)補(bǔ)充政策，以不斷增進(jìn)人民群眾的醫(yī)療保障福祉。在統(tǒng)一法定醫(yī)保待遇清單的條件下，建立個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的封頂線。

(4)提高法定醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。針對(duì)統(tǒng)一醫(yī)保目錄、基于法定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次大多停留在市縣級(jí)的現(xiàn)實(shí)及其帶來(lái)的不良效應(yīng)，“十四五”期間應(yīng)當(dāng)確立全面做實(shí)法定醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，以進(jìn)一步促進(jìn)制度公平并增強(qiáng)制度在區(qū)域之間的互助共濟(jì)功能。同時(shí)，有必要建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)制，重點(diǎn)補(bǔ)助在醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)不均問題，進(jìn)而使這一制度在全國(guó)范圍內(nèi)具備更強(qiáng)的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

(5)進(jìn)一步推進(jìn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。最公平、最有效率的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是全國(guó)統(tǒng)一的制度安排。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度亦應(yīng)當(dāng)明確以同一種制度覆蓋全民為目標(biāo)，因此，“十四五”期間需要加大推進(jìn)制度整合的力度，不僅應(yīng)當(dāng)高質(zhì)量地完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的任務(wù)，而且應(yīng)當(dāng)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合方面邁出穩(wěn)健步伐，爭(zhēng)取在“十四五”期末或“十五五”期間能夠使統(tǒng)一的法定醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障。在推進(jìn)法定制度整合的過程中，關(guān)鍵是要以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為標(biāo)桿，推動(dòng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資、待遇、服務(wù)購(gòu)買、費(fèi)用支付、經(jīng)辦管理等政策措施上逐步向其看齊。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)發(fā)達(dá)地區(qū)先行探索，通過基金一體化實(shí)現(xiàn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一元化。

如果“十四五”期間能夠在上述方面取得進(jìn)展，則我國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度將走向基本成熟，進(jìn)而為中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的全面建成奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

(二)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障

在推進(jìn)中國(guó)特色醫(yī)療保障體系建設(shè)的進(jìn)程中，有兩類情形需要同時(shí)考慮。一是失能老年人往往因缺乏相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用保障而陷入困境，或者變成了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，構(gòu)成了法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新的壓力源，需要有專門的護(hù)理制度安排予以應(yīng)對(duì)。二是超越法定醫(yī)療保險(xiǎn)之外的疾病醫(yī)療與健康服務(wù)需求同樣需要有專門的制度安排來(lái)滿足，但多層次醫(yī)療保障體系仍處于殘缺狀態(tài)，這使得人們對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)寄予過高期望。因此，加快建立護(hù)理保險(xiǎn)制度與發(fā)展包括商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療等在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保障，對(duì)于全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系具有直接且重要的意義，它應(yīng)當(dāng)被同步納入“十四五”規(guī)劃并采取相應(yīng)的行動(dòng)。

(1)加快建立適合國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。在人口老齡化快速發(fā)展的背景下，老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)在持續(xù)加大，而家庭保障功能的持續(xù)弱化又使社會(huì)化護(hù)理成為必然趨勢(shì)，護(hù)理保險(xiǎn)則是解決失能老年人護(hù)理需求的經(jīng)濟(jì)來(lái)源的專項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。建立這一制度的必要性在于，避免因老年失能而加重老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)讓社會(huì)化的護(hù)理事業(yè)具有穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)。2016年，在人力資源和社會(huì)保障部門的推動(dòng)下，我國(guó)在15個(gè)城市開展護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2020年5月國(guó)家醫(yī)保局決定擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。但總體而言，試點(diǎn)地區(qū)普遍需要依靠現(xiàn)有法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，尚未真正建立新的籌資機(jī)制與獨(dú)立運(yùn)行的制度安排(15)曹信邦：《中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的理論邏輯和現(xiàn)實(shí)路徑》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2018(4)。，有的地區(qū)還將失能護(hù)理與疾病醫(yī)療混雜在一起，這既不利于法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，也難以從根本上解決老年失能護(hù)理需求問題。因此，無(wú)論是從滿足社會(huì)需要出發(fā)還是從維護(hù)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展出發(fā)，“十四五”期間都應(yīng)當(dāng)加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建制步伐，在厘清疾病治療與失能護(hù)理責(zé)任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標(biāo)，遵循互助共濟(jì)原則，在滿足有需要者的護(hù)理需求的同時(shí)，確保法定醫(yī)保基金不受非疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的侵蝕。

(2)重點(diǎn)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療?；谥懈呤杖腚A層對(duì)超越法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外的醫(yī)療與健康服務(wù)的需求，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是必由之路；而低收入困難群體則還需要社會(huì)慈善醫(yī)療的援助。因此，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)應(yīng)在建立健全的法定醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的同時(shí)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療的發(fā)展。這一政策思路迄今尚未真正取得成效，“十四五”期間應(yīng)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。為此，一是應(yīng)當(dāng)出臺(tái)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，明確不同層次的功能定位。二是將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為關(guān)鍵著力點(diǎn)，核心在于促使中高收入階層通過保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)獲得更全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)。這不僅需要稅收政策幫助有需要者發(fā)力，還應(yīng)當(dāng)激發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)公司拓展此類業(yè)務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力并形成新的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，最終形成有規(guī)模的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。三是將促進(jìn)慈善醫(yī)療的發(fā)展列為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要內(nèi)容并依照慈善法的規(guī)制加大扶持力度。因?yàn)榧膊∈秦毨У闹饕乱颍瑤椭щy群體全面解除疾病醫(yī)療的后顧之憂不僅需要法定醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助，還需要社會(huì)力量參與，而慈善事業(yè)是義利相融并兼具精神力量與物質(zhì)力量的社會(huì)機(jī)制，可以成為解決困難群體疾病醫(yī)療與健康服務(wù)問題的有益補(bǔ)充力量，也應(yīng)當(dāng)成為發(fā)展我國(guó)慈善事業(yè)的優(yōu)先方向。

如果商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療能夠得到充分發(fā)展，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系必將步入體系健全、保障全面的新境界，不僅能夠解決長(zhǎng)久支撐整個(gè)醫(yī)療保障體系的物質(zhì)基礎(chǔ)問題，而且能夠真正滿足人們多樣性、多層次醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求，這無(wú)疑是“十四五”期間應(yīng)當(dāng)努力推進(jìn)并取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的重要方向。

(三)加快法制建設(shè)，促使醫(yī)療保障制度步入法治化軌道

法治化是醫(yī)療保障制度成熟、定型的標(biāo)志，更是這一制度的內(nèi)在要求，因?yàn)樵诟黜?xiàng)民生保障制度中，唯有醫(yī)療保障制度涉及面更廣、利益關(guān)系更復(fù)雜、專業(yè)性更強(qiáng)，需要有清晰而具體的法律規(guī)制。我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域迄今一直依靠從中央到縣級(jí)的政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實(shí)施規(guī)制。法制的缺失，造成了醫(yī)療保障制度的不統(tǒng)一與失范嚴(yán)重，既不能給人民群眾清晰賦權(quán)，也無(wú)法對(duì)主體各方明責(zé)。因此，“十四五”期間需要將醫(yī)療保障法治化作為十分重要的目標(biāo)任務(wù)，全面加快醫(yī)療保障法制建設(shè)，并初步形成相對(duì)完整的法律制度框架，以便為醫(yī)療保障制度的發(fā)展提供相應(yīng)的法律依據(jù)，并以此為依據(jù)確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性，防止乃至杜絕地方政府等主體的不當(dāng)作為扭曲醫(yī)保制度。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)制定專門的醫(yī)療保障法律?？紤]到立法的可行性，有兩個(gè)方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫(yī)療保障法》作為基本法，明確賦予全民的法定醫(yī)療保障權(quán)，明確各方主體的責(zé)任，突出權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的規(guī)制，并對(duì)多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)行全方位的規(guī)制；二是制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，主要對(duì)法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行全面規(guī)制，為醫(yī)療保障體系的主體項(xiàng)目提供盡可能全面的法律依據(jù)，同時(shí)明確多層次醫(yī)療保障制度體系并授權(quán)國(guó)務(wù)院制定相應(yīng)的法規(guī)。無(wú)論采取哪種方案，均須明確我國(guó)醫(yī)療保障制度體系的基本框架、政府責(zé)任、籌資機(jī)制與責(zé)任分擔(dān)比例、管理體制及運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等；明確公民的法定醫(yī)療保障權(quán)，其覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)為全民。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)制(自動(dòng))參保方式，以確保全民參保；明確醫(yī)療救助的覆蓋對(duì)象；支持非營(yíng)利性醫(yī)保發(fā)展；鼓勵(lì)個(gè)人參加商業(yè)性的健康保險(xiǎn)。

(2)全面加快醫(yī)療保障法規(guī)與規(guī)章建設(shè)。根據(jù)我國(guó)立法工作的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保障法律不可能為制度實(shí)踐提供可操作的全面依據(jù)，往往需要通過相應(yīng)的行政法規(guī)、部門規(guī)章將法律原則加以具體化。如果再考慮到制定綜合性的醫(yī)療保障基本法存在的困難，通過制定行政法規(guī)、部門規(guī)章的方式來(lái)滿足醫(yī)療保障法治化的需要?jiǎng)t更加具有必要性與重要性。“十四五”期間，根據(jù)醫(yī)療保障制度的法治需要，應(yīng)當(dāng)制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦等多種行政法規(guī)或部門規(guī)章，為整個(gè)醫(yī)療保障制度體系的正常運(yùn)行與健康發(fā)展提供明確、具體的依據(jù)。

(3)構(gòu)建完整的行政、司法和社會(huì)監(jiān)督體系。醫(yī)療保障法治化要求嚴(yán)格依法治理，這使得建立完整的監(jiān)督體系至關(guān)重要。我國(guó)醫(yī)保欺詐案件長(zhǎng)期處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，法律缺失只是一個(gè)方面的原因，監(jiān)督不嚴(yán)構(gòu)成了又一重要原因。因此，“十四五”期間，需要強(qiáng)化法治意識(shí)，并通過健全醫(yī)保行政監(jiān)察機(jī)制、落實(shí)司法監(jiān)督機(jī)制、推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障主體各方及醫(yī)療、醫(yī)藥等利益相關(guān)方循規(guī)守法。為此，需要明確國(guó)家醫(yī)保局為全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管和執(zhí)法主體，實(shí)行一部門負(fù)責(zé)、多部門配合制，同時(shí)加強(qiáng)與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計(jì)等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報(bào)投訴等方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及藥品經(jīng)營(yíng)單位以及用人單位、參保人員循規(guī)守法情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。還應(yīng)當(dāng)充分利用基于大數(shù)據(jù)、人工智能的智能監(jiān)控等手段，不斷提升對(duì)醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力和水平。而對(duì)違法違規(guī)行為及其責(zé)任人采取必要的司法手段亦屬必要。

總之，“十四五”是我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)至關(guān)重要的時(shí)期，如果能夠創(chuàng)新發(fā)展理念、明確目標(biāo)導(dǎo)向，在全面優(yōu)化現(xiàn)行制度安排、實(shí)質(zhì)性地促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、全面加快醫(yī)療保障法制建設(shè)方面取得重大進(jìn)展，中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度將步入基本成熟、定型的新境界。