王奉淼 張海兵 曹美香 夏衛(wèi)東 李文帥 李慶民 張信芳 張全忠

菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274033

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)在癥狀性和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的二級(jí)預(yù)防中有重大的作用，是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[1-5]。圍手術(shù)期卒中是CEA較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建后的早期，而術(shù)中灌注不足是主要原因。術(shù)中運(yùn)用血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流可有效預(yù)防低灌注，但轉(zhuǎn)流本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，可增加空氣栓塞、斑塊栓塞、血管內(nèi)膜損傷、血管夾層、血管內(nèi)急性血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[2，6]。

術(shù)中監(jiān)測可預(yù)防圍手術(shù)期卒中的發(fā)生，但最有效的術(shù)中監(jiān)測方案仍存在爭議[2，4，7-9]。局麻手術(shù)下可采取臨床神經(jīng)功能檢查的方式，全麻手術(shù)下的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒(TCD)、腦電圖(EEG)、體感誘發(fā)電位(SSEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、基于近紅外光譜的腦氧監(jiān)測(NIRS)、頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓(SP)等[9-13]。近期有學(xué)者應(yīng)用激光散斑血流圖(LSFG)測量眼動(dòng)脈血流(OBF)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測[14]。另有學(xué)者應(yīng)用定量腦電圖(QEEG)設(shè)備進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測，亦獲得良好的效果[15]。目前研究認(rèn)為尚無一種最有效的監(jiān)測手段，不同的方式聯(lián)合監(jiān)測優(yōu)于單一監(jiān)測[5，11，16]。理想的監(jiān)測應(yīng)于手術(shù)中實(shí)時(shí)、不間斷進(jìn)行，對(duì)缺血的監(jiān)測應(yīng)達(dá)到無延遲，以便于術(shù)者發(fā)現(xiàn)腦組織缺血后及時(shí)采取相應(yīng)措施[11，17]。

各種監(jiān)測均有優(yōu)點(diǎn)及不足。局麻手術(shù)病人耐受性差，目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)絕大多數(shù)采取全麻手術(shù)。TCD可實(shí)時(shí)監(jiān)測大腦中動(dòng)脈血流，如果缺血區(qū)域涉及到與近端大動(dòng)脈無關(guān)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈，可能無法監(jiān)測到缺血過程。尚有部分病人沒有有效聲窗，無法采取此種方式進(jìn)行監(jiān)測，而且術(shù)中容易隨著頭位的變動(dòng)丟失監(jiān)測信號(hào)，重新調(diào)整監(jiān)測探頭會(huì)影響手術(shù)操作[9，11]。SSEP和MEP均有一定的延遲性，且單獨(dú)使用敏感性較弱，且受麻醉深度的影響[1，11，18]。EEG可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，無明顯延遲性，但易受麻醉深度的影響[11]。NIRS是一種連續(xù)及無創(chuàng)的方式，但受皮膚顏色、額葉動(dòng)靜脈血容量比等因素影響，且僅能監(jiān)測前循環(huán)，對(duì)于后循環(huán)的缺血無法進(jìn)行監(jiān)測[19]。OBF是最新用于術(shù)中監(jiān)測的技術(shù)，但無法做到術(shù)中連續(xù)監(jiān)測，且需要進(jìn)行散瞳，影響術(shù)后對(duì)病人的觀察[14]。

菏澤市立醫(yī)院2018-04—2020-04完成了25例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)中采用SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測，獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料25例患者中男18例(72%)，女7例(28%)，年齡57～78(67.24±5.517)歲；左側(cè)16例(64%)，右側(cè)9例(31.26%)；高血壓15例，冠心病7例，糖尿病8例。均為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度超過50%(NASCET法)[20-21]，所有病人行頸部彩超、頸部血管高分磁共振、全腦血管造影術(shù)，其中6例單純前交通動(dòng)脈開放，11例后交通動(dòng)脈開放，8例前后交通動(dòng)脈均開放。手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中阻斷時(shí)間18～50(34.84±8.15)min。

1．2監(jiān)測指標(biāo)通過術(shù)中監(jiān)測裝置(Natus XLTEK Protektor32，USA)對(duì)SSEP和EEG進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。正中神經(jīng)電極放置于腕部，刺激頻率為3.43 Hz，刺激值為25～35 mAh，最大不超過40 mAh，掃描時(shí)間為5 ms/div。頭皮電極被放置在C4-Fz和C3-Fz(根據(jù)國際10-20系統(tǒng))以記錄皮層SSEP(N20)。根據(jù)國際10-20系統(tǒng)，EEG是通過放在頭皮上的電極從這六個(gè)導(dǎo)聯(lián)FP1-CZ，F(xiàn)P2-CZ，F(xiàn)3-CZ，F(xiàn)4-CZ，F(xiàn)7-CZ，F(xiàn)8-CZ記錄的。使用50 Hz陷波濾波器，并將帶通濾波器設(shè)置為1～70 Hz，靈敏度2.0 μV/mm，使用30 mm/s走紙速度。

顯著的SSEP變化被定義為幅度降低50%或潛伏期延長10%，EEG的顯著變化被定義為波幅降低50%以上。術(shù)中監(jiān)測的變化分為手術(shù)中的任何時(shí)候發(fā)生的變化和阻斷引起的變化，阻斷引起的變化為頸動(dòng)脈阻斷后5 min內(nèi)發(fā)生的變化。

當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)顯著變化時(shí)首先升高血壓觀察波幅及潛伏期恢復(fù)情況，設(shè)定術(shù)中血壓最高值為收縮壓170 mmHg，血壓升至設(shè)定的最高值監(jiān)測仍不能恢復(fù)至50%以上時(shí)，評(píng)估手術(shù)進(jìn)度，如預(yù)計(jì)手術(shù)可盡快完成的，則采取加快手術(shù)進(jìn)度，使阻斷時(shí)間控制在20 min以內(nèi)，靜滴依達(dá)拉奉等措施，如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，如斑塊偏硬、支架后再狹窄、斑塊較長或頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲等則采取術(shù)中轉(zhuǎn)流。阻斷開始后波幅有輕微降低，因此術(shù)中未采取升高血壓的措施，有效避免了術(shù)中高灌注等并發(fā)癥。見圖1、2。

2 結(jié)果

25例阻斷頸動(dòng)脈后，21例5 min內(nèi)出現(xiàn)波幅降低或潛伏期延長，其中二者均出現(xiàn)變化18例，僅EEG出現(xiàn)變化3例。21例監(jiān)測有變化患者中顯著變化16例，其中二者均有顯著變化5例，僅EEG出現(xiàn)顯著變化2例。給予升高血壓使收縮壓最高達(dá)170 mmHg，其中13例波幅升高至50%以上，SSEP潛伏期的延長值回降到10%內(nèi)，3例升高血壓后波幅仍低于50%，SSEP潛伏期的延長值未回降到10%以內(nèi)。2例采用加快手術(shù)進(jìn)度，阻斷時(shí)間分別為18 min和20 min，并滴注依達(dá)拉奉30 mg，1例應(yīng)用術(shù)中轉(zhuǎn)流。術(shù)后均給予復(fù)查頭頸部CTA、顱腦MRI，術(shù)后24 h內(nèi)未出現(xiàn)卒中，1例因出現(xiàn)肺部感染、心功能障礙于術(shù)后1周死亡，余24例術(shù)后1個(gè)月隨訪，進(jìn)行mRS評(píng)分，其中0分15例，1分8例，3分1例。

圖1 雙側(cè)正中神經(jīng)SSEP波形Figure 1 Waveform recorded by SSEP of bilateral median nerve

注：左半白底圖片為術(shù)中實(shí)時(shí)EEG波形，右半綠底圖片為術(shù)中麻醉誘導(dǎo)后基準(zhǔn)腦電波形。A為手術(shù)開始后，頸動(dòng)脈阻斷之前記錄的波形；B為阻斷開始后記錄的波形，阻斷后波幅明顯降低；C為術(shù)中升壓后記錄的波形，升壓后波幅有回升；D為阻斷結(jié)束頸動(dòng)脈開放后記錄的波形圖2 術(shù)中EEG波形Figure 2 Intraoperative EEG waveform

監(jiān)測過程中僅將有顯著變化的定義為陽性，分別將SSEP監(jiān)測和EEG監(jiān)測、SSEP監(jiān)測和多模監(jiān)測、EEG監(jiān)測和多模監(jiān)測進(jìn)行配對(duì)資料的χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示SSEP監(jiān)測和EEG監(jiān)測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.791，表1)。SSEP監(jiān)測和二者聯(lián)合多模監(jiān)測P值為0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。EEG監(jiān)測和二者聯(lián)合多模監(jiān)測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031，表3)。

表1 SSEP和EEG 配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)Table 1 Chi square test of paired data of SSEP and EEG

表2 SSEP和多模監(jiān)測配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)Table 2 Chi square test of paired data of SSEP andmultimodal monitoring

表3 EEG和多模監(jiān)測配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)Table 3 Chi square test of paired data of EEG andmultimodalmonitoring

3 討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是癥狀性和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人標(biāo)準(zhǔn)的外科處理方式，在減少頸動(dòng)脈狹窄病人腦卒中發(fā)生方面優(yōu)于單純藥物治療，可有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生[3，5，7，16]。CEA后30 d內(nèi)臨床確認(rèn)的卒中被稱為圍手術(shù)期卒中，根據(jù)卒中出現(xiàn)的時(shí)間不同又分為術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)和術(shù)后1～30 d內(nèi)出現(xiàn)[2，22]。多個(gè)中心統(tǒng)計(jì)術(shù)后圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率為2%～3.8%，更有學(xué)者統(tǒng)計(jì)術(shù)后30 d出現(xiàn)的缺血性卒中約為5.14%[2，4，7，10]。

圍手術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生多于術(shù)中低灌注、微栓子脫落、阻斷后缺血、術(shù)中及術(shù)后血栓形成及手術(shù)技巧等因素有關(guān)[4，6-7，16，23]。REDDY等[2]研究認(rèn)為，術(shù)后24 h內(nèi)的卒中與24 h后的卒中有不同的病理生理過程，前者的主要原因?yàn)樾g(shù)中低灌注，而后者的主要原因?yàn)檠軆?nèi)遲發(fā)性血栓形成、側(cè)支循環(huán)不足或術(shù)后高凝狀態(tài)。腦灌注不足常與對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、椎基底動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、Willis環(huán)不完整、腦血管儲(chǔ)備能力差等因素有關(guān)[2，24]。當(dāng)阻斷頸動(dòng)脈后，通過狹窄處的血流完全終止，術(shù)側(cè)的腦灌注主要依靠側(cè)支血流，如果側(cè)支血流不充足，術(shù)側(cè)則會(huì)出現(xiàn)腦缺血[10]。Willis環(huán)的解剖變異是普遍存在的，而所謂的完整的Willis環(huán)尚占不到人群的一半[21]。其中有兩種不正常的Willis環(huán)使阻斷期間有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生術(shù)中低灌注，一種是大腦前動(dòng)脈A1段缺失，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流量增加25%；另一種是大腦后動(dòng)脈P1段缺失，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流增加18%[16]。減少CEA手術(shù)過程中缺血性腦卒中的發(fā)生，持續(xù)性監(jiān)測腦灌注至關(guān)重要。

SSEP通過體感通路進(jìn)行及外周刺激從而監(jiān)測腦活動(dòng)，監(jiān)測背內(nèi)側(cè)柱-內(nèi)側(cè)丘系-軀體感覺中樞通路的完整性[10，11]。應(yīng)用較多的是正中神經(jīng)SSEP，反映上肢的感覺，定位于軀體感覺皮層的側(cè)方，通過監(jiān)測大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端及中高基底動(dòng)脈供血區(qū)的腦實(shí)質(zhì)損傷，從而達(dá)到監(jiān)測深部腦功能的目的。近期有學(xué)者應(yīng)用脛神經(jīng)SSEP，其反映踝部感覺，定位于運(yùn)動(dòng)皮層，對(duì)大腦前動(dòng)脈區(qū)域的低灌注更加靈敏[16]。SSEP的改變不僅對(duì)于預(yù)測CEA術(shù)后24 h內(nèi)的卒中有重要意義，而且對(duì)于術(shù)后30 d內(nèi)的卒中預(yù)測亦有重要價(jià)值，術(shù)中出現(xiàn)典型SSEP改變的病人，術(shù)后24 h內(nèi)卒中的可能性較無變化者升高33倍，而術(shù)中長時(shí)間SSEP的變化較短暫性變化有更大風(fēng)險(xiǎn)[2]。

EEG記錄腦皮層的實(shí)時(shí)神經(jīng)電生理活動(dòng)，可用于腦缺血監(jiān)測。通過置于皮膚或腦內(nèi)的電極獲得波形和頻率，當(dāng)存在缺血時(shí)EEG的波幅表現(xiàn)為緩慢、衰減甚至消失。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)腦血流量降至16～22 mL/(100 mg·min)時(shí)可監(jiān)測到波幅頻率的降低，當(dāng)腦血流量下降至10～15 mL/(100 mg·min)時(shí)波幅消失，當(dāng)出現(xiàn)腦灌注下降時(shí)，EEG會(huì)在一個(gè)或多個(gè)頻道中出現(xiàn)典型變化[1]。

每一種監(jiān)測手段均有一定的缺陷，SSEP和EEG監(jiān)測均具有較高的特異性，但敏感性較低，因此均有假陰性的可能。SSEP的變化不能反映分水嶺區(qū)灌注情況，EEG則僅監(jiān)測腦皮層的電活動(dòng)，不能監(jiān)測深部核團(tuán)的活動(dòng)。將SSEP和EEG監(jiān)測相結(jié)合，則有效解決了分水嶺區(qū)灌注狀態(tài)的監(jiān)測和深部核團(tuán)電活動(dòng)的監(jiān)測，增加了監(jiān)測的敏感性。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測，使敏感性提高到50%，特異性提高到95%以上，單一監(jiān)測敏感性僅為30%～40%，特異性僅為90%左右[1]。高的監(jiān)測敏感性說明可監(jiān)測到腦血流量的微小變化，使術(shù)中監(jiān)測更準(zhǔn)確。另有學(xué)者研究證實(shí)SSEP預(yù)測術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流和預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能障礙方面優(yōu)于TCD[6]。本研究證實(shí)，采用SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測優(yōu)于任何單一監(jiān)測，可顯著降低術(shù)中轉(zhuǎn)流的使用，減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可控制性術(shù)中升壓，減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

本研究采取SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測，當(dāng)SSEP和EEG波幅降低50%以上，SSEP潛伏期延長10%以上，或僅有EEG波幅降低50%以上，即認(rèn)定為顯著變化，具有臨床意義。出現(xiàn)以上變化時(shí)首先采取升高血壓(收縮壓不超過170 mmHg)，大部分病人經(jīng)過升高血壓后，電生理指標(biāo)恢復(fù)至顯著變化指標(biāo)之上。如升高血壓后仍未恢復(fù)至顯著變化指標(biāo)之上，再評(píng)估手術(shù)是否可盡快完成，如可通過加快手術(shù)進(jìn)度而盡快完成手術(shù)，則給予滴注依達(dá)拉奉，而不采用術(shù)中轉(zhuǎn)流。如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，如斑塊偏硬、支架后再狹窄、斑塊較長或頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲等延長手術(shù)時(shí)間則采取術(shù)中轉(zhuǎn)流。術(shù)中轉(zhuǎn)流會(huì)延長手術(shù)間，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如可引起動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈壁損傷及斑塊脫落等，因此術(shù)中轉(zhuǎn)流的適應(yīng)證盡可能嚴(yán)格。本組25例患者中經(jīng)升壓后3例電生理監(jiān)測指標(biāo)未回復(fù)，其中僅1例采用了術(shù)中轉(zhuǎn)流，其余2例采取加快手術(shù)進(jìn)度和滴注依達(dá)拉奉，有效減少了術(shù)中因低灌注而引起術(shù)后卒中的可能。

術(shù)中監(jiān)測電生理變化無論發(fā)生在阻斷期間還是發(fā)生在任一時(shí)間，其遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有所提高[24]。SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測可盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)中低灌注，盡可能提醒術(shù)者采取措施恢復(fù)灌注，及時(shí)地恢復(fù)血流灌注可逆轉(zhuǎn)腦功能損害，有效避免腦組織不可逆損傷。

SSEP和EEG多模態(tài)監(jiān)測可準(zhǔn)確評(píng)估CEA中腦血流量和氧供，準(zhǔn)確判斷術(shù)中低灌注，以便于及時(shí)采取措施恢復(fù)灌注，降低圍手術(shù)期卒中的發(fā)生。