頡滿(mǎn)珍 王根緒

天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000

腓骨肌萎縮癥是遺傳性運(yùn)動(dòng)性感覺(jué)神經(jīng)病，又稱(chēng)夏科-馬利-杜斯病(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的遺傳性周?chē)窠?jīng)病之一，也是人類(lèi)最常見(jiàn)的遺傳性疾病之一[1]，具有高度遺傳和臨床異質(zhì)性[2]，在不同人群中CMT的發(fā)病率為(17～40)/100 000[3-5]。全世界已有較多的相關(guān)病例，對(duì)這些病例進(jìn)行詳細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者屬于遺傳性周?chē)窠?jīng)病，發(fā)病主要在兒童期至青少年，30歲以前發(fā)病者占78.2%，40歲以后發(fā)病者僅占8.1%，平均發(fā)病年齡19.2歲[6]。CMT是以慢性進(jìn)行性四肢遠(yuǎn)端無(wú)力、肌肉萎縮、雙下肢腱反射消失、共濟(jì)失調(diào)和末梢循環(huán)差為主，伴弓形足、脊柱側(cè)彎等骨骼畸形為臨床表現(xiàn)形式的綜合性疾病[7]。該病主要呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，早期出現(xiàn)肌無(wú)力，活動(dòng)不耐受，后逐漸發(fā)展為雙下肢肌肉萎縮、骨骼畸形[8-9]，導(dǎo)致雙下肢活動(dòng)無(wú)力，生活不能自理。在根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)、家族史、神經(jīng)神經(jīng)電生理及病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上考慮可能的相關(guān)疾病，再進(jìn)行基因突變分析，60%～70%的CMT患者能通過(guò)基因檢測(cè)而明確診斷，為疾病治療、預(yù)后的判斷、遺傳咨詢(xún)等方面提供指導(dǎo)性意見(jiàn)[10-11]。CMT的臨床表現(xiàn)、分型、神經(jīng)電生理及致病基因等方面的研究有了令人矚目的成就，不僅對(duì)以往的難題作出合理的解釋?zhuān)舶l(fā)現(xiàn)了一些新的挑戰(zhàn)。隨著研究的不斷深入，新型CMT逐漸被發(fā)現(xiàn)，但其分型卻越來(lái)越復(fù)雜。根據(jù)目前的研究結(jié)果，CMT的遺傳方式主要呈X連鎖顯性(XD)或隱性遺傳(XR)、常染色體顯性(AD)及常染色體隱性(AR)，尤其以AD遺傳為主要方式[12]，而已知分型有CMT1、CMT2、CMT3、CMT4、CMT5、CMT6、CMTDI、CMTRI、CMTX等[13]。本文通過(guò)調(diào)查腓骨肌萎縮癥4B3型患者一家系，進(jìn)一步研究其主要臨床表現(xiàn)、神經(jīng)肌電圖和基因突變特點(diǎn)。

1 病例資料

1．1臨床表現(xiàn)及輔助檢查先證者為34歲女性，系甘肅省隴南市人，長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng)，主要以“進(jìn)行性雙下肢無(wú)力、肌肉萎縮10余年，加重6個(gè)月”于2018-04-10收住天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂谌朐呵?0余年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足行走無(wú)力，主要表現(xiàn)為雙下肢乏力，伴小腿肌肉酸痛，尤其在長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后明顯，休息后好轉(zhuǎn)，后癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)無(wú)力，行走不能，需家屬攙扶，生活不能完全自理。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)清晰，對(duì)答清晰，定向力、智力、計(jì)算力正常，十二對(duì)腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。雙上肢肌容、肌張力、肌力基本正常，雙下肢腓腸肌重度萎縮，呈“倒酒瓶征”，肌張力降低，雙下肢脛前肌2級(jí)，腓腸肌肌力1級(jí)，雙足背伸不能，跖屈活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)以下深淺感覺(jué)均減弱，尤其遠(yuǎn)端較重，膝腱反射減弱，跟腱反射基本消失，雙側(cè)病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化檢查示肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)增高。腦脊液檢查示生化、細(xì)胞數(shù)基本正常；肌電圖檢查：雙正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及波幅基本正常，雙側(cè)脛前肌插入電位時(shí)限延長(zhǎng)，靜息時(shí)可見(jiàn)自發(fā)電位；輕度收縮時(shí)波幅較前增高，動(dòng)作電位時(shí)限較前延長(zhǎng)，而用力收縮時(shí)呈單純相。雙側(cè)腓總神經(jīng)在強(qiáng)刺激時(shí)動(dòng)作電位、波幅均未引出。頭顱MRI示雙側(cè)半卵圓中心周?chē)⒃诿撍枨剩溆辔匆?jiàn)明顯異常；全脊柱MRI可見(jiàn)部分頸椎椎間盤(pán)輕度膨出，其余未見(jiàn)明顯異常。

1．2家系調(diào)查見(jiàn)圖1。調(diào)查此家系婚育史，在三代以?xún)?nèi)均未發(fā)現(xiàn)近親結(jié)婚史，Ⅳ1、Ⅳ2、Ⅳ3、Ⅳ7均出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)不耐受或肌無(wú)力、肌萎縮，經(jīng)患者及家屬知情同意后，遂對(duì)其4人(Ⅲ2、Ⅳ1、Ⅳ2、Ⅳ3)進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)4人均出現(xiàn)腓骨肌萎縮相關(guān)基因突變；Ⅰ4(已死亡)，根據(jù)家屬描述，自幼發(fā)病(具體不詳)，緩慢出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，中年后生活不能自理，死因不詳；Ⅱ5(已死亡)，據(jù)家屬述說(shuō)，自10歲左右出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)無(wú)力，20歲左右需要拄拐杖才能行走，30歲死于肺炎；Ⅲ2(先證者)，約17歲發(fā)病，起初發(fā)病時(shí)雙下肢活動(dòng)乏力，后逐漸加重，出現(xiàn)走路困難，拄拐杖才能行走；Ⅳ1，年齡8歲，在5歲感行走乏力，其余無(wú)特殊不適。Ⅳ2，4歲兒童，目前未出現(xiàn)肢體無(wú)力或活動(dòng)不耐受等癥狀；Ⅳ3，3歲兒童，目前年齡較小，未出現(xiàn)活動(dòng)不耐受等癥狀。Ⅳ7(未行基因檢測(cè))，20歲，15歲發(fā)病，主要為雙下肢乏力，活動(dòng)不耐受，有雙下肢麻木感。

圖1 CMT4B3型患者家系系譜圖Figure 1 CMT4B3 pedigree of patients

2 討論

2．1腓骨肌萎縮癥的命名及分型目前，腓骨肌萎縮癥的分類(lèi)主要還是根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查結(jié)果、神經(jīng)肌肉活檢、遺傳方式、基因檢測(cè)。根據(jù)神經(jīng)電生理及病理特點(diǎn)，可以將該疾病分為脫髓鞘型(CMT1型)、軸突型(CMT2型)、軸索變性和脫髓鞘共存的中間型(ICMT型)[14]。近年來(lái)，AR-CMT型被命名為CMT4型，X連鎖遺傳(顯性及隱性)CMT型被命名為CMTX型[15]。研究發(fā)現(xiàn)部分中間型AD-CMT病例在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)既有神經(jīng)元軸突變性，也有神經(jīng)脫髓鞘，因此該型也被命名為中間型常染色體顯性遺傳CMT(dominant intermediate CMT，DI-CMT)[16]。根據(jù)神經(jīng)電生理檢查，脫髓鞘型患者的NCV顯著降低，上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度多在38 m/s以下，而軸突型患者一般僅輕度降低或正常，DI-CMT和CMTX型患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocities，NCV)一般波動(dòng)在CMT1和CMT2之間，介于25～45 m/s[17]。而腓腸肌的神經(jīng)電生理檢查對(duì)CMT的診斷具有重要的價(jià)值[18]，神經(jīng)肌肉活檢一般顯示有髓神經(jīng)纖維的數(shù)量明顯減少，脫髓鞘，部分髓鞘壁增厚，髓鞘破壞明顯，無(wú)髓神經(jīng)纖維腫脹，膠原纖維增生，形成“洋蔥頭”樣改變[19-21]。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，腓骨肌萎縮癥在地中海沿岸國(guó)家較為常見(jiàn)，且存在表型異質(zhì)性。主要臨床特點(diǎn)除常見(jiàn)的表現(xiàn)外，還有一些特征性癥狀，如大多數(shù)幼年患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，從而導(dǎo)致雙下肢遠(yuǎn)端肢體畸形，喪失行走能力[22]。也有少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)損害[23]、早發(fā)、白內(nèi)障、青光眼、聽(tīng)力下降、無(wú)精、呼吸肌麻痹及聲帶麻痹[24-25]等表現(xiàn)。CMT4型以常染色體隱性遺傳為主，在近親結(jié)婚的家系中其后代發(fā)病率相對(duì)較高。目前發(fā)現(xiàn)的受累基因共11種，除HMNSR外，10型疾病基因均被克隆。根據(jù)受累基因的不同，可將其分為11種分型，CMT4A、4B1、4B2、4B3、4C、4D、 4E、4F、4G、4H和4J[26]。目前根據(jù)臨床表現(xiàn)形式、神經(jīng)電生理檢查仍無(wú)法詳細(xì)區(qū)分CMT4的各個(gè)亞型，為進(jìn)一步明確診斷，仍主要依賴(lài)于基因突變分析結(jié)果。而腓骨肌萎縮癥4B型是比較嚴(yán)重且罕見(jiàn)的分型，呈常染色體隱性遺傳，根據(jù)其受累基因，可將CMT4B型分為3種亞型，第一種為MTMR2基因突變導(dǎo)致的CMT4B1型[27]，第二種為MTMR13/SBF2基因突變導(dǎo)致的CMT4B2型，第三種為SBF1基因突變導(dǎo)致的CMT4B3型[28]。

2．2CMT4B3型的分子遺傳學(xué)研究本家系共4代24人，其中7例出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，男女均患病，但由于樣本較少，男女比例無(wú)明顯特異性；主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢遠(yuǎn)端乏力，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙上肢遠(yuǎn)端輕度肌肉萎縮，并伴針刺覺(jué)減退、弓形足。肌電圖檢查顯示大多數(shù)患者存在感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不同程度的減弱或消失，但感覺(jué)神經(jīng)的異常率明顯高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，且感覺(jué)神經(jīng)功能受損的嚴(yán)重程度明顯重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能；7例患者中僅4例進(jìn)行了腓骨肌萎縮癥基因篩查，其腓骨肌萎縮相關(guān)基因均發(fā)生突變，在基因組中與腓骨肌萎縮相關(guān)的基因SBF1基因有位點(diǎn)發(fā)生雜合變異，主要相關(guān)疾病為常染色體隱性遺傳4B3型(圖2)。通過(guò)檢查本家系成員發(fā)現(xiàn)攜帶者不發(fā)病。先證者SBF1基因在chr22：50899958位置上發(fā)生堿基C>A的雜合變異，導(dǎo)致編碼的氨基酸由脯氨酸變異為蘇氨酸，而該位點(diǎn)變異可能有害?；驒z測(cè)時(shí)也發(fā)現(xiàn)該患者大兒子該基因位點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)堿基變異，而第二個(gè)兒子、第三個(gè)兒子在在SBF1基因rs757639561位點(diǎn)發(fā)生雜合變異，同時(shí)在先證者SBF1基因的chr22：5090098位置上發(fā)生堿基G>A的雜合變異，而家系驗(yàn)證時(shí)發(fā)現(xiàn)受檢者大兒子在SBF1基因rs779542104位點(diǎn)發(fā)生雜合變異，而第二個(gè)兒子、第三兒子均未發(fā)現(xiàn)基因變異。先證者SBF1基因在chr22：50900983 剪切位置上發(fā)生堿基G>A的雜合變異，該變異在EXAC數(shù)據(jù)庫(kù)東亞人群中變異頻率為0.07%，但根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)有明顯臨床意義。

注：黑色箭頭所示為SBF1基因突變發(fā)生位點(diǎn)；A：先證者SBF1基因存在復(fù)合雜合突變，c．2833C>A(左)和c．2127G>A(右)；B：先證者大兒子SBF1基因存在雜合突變，左圖正常，c．2127G>A(右)；C：先證者二兒子SBF1基因存在雜合突變，c．2833C>A(左)，右圖正常；D：先證者三兒子SBF1基因存在雜合突變，c．2833C>A(左)，右圖正常圖2 CMT患者及兒子SBF1基因測(cè)序Figure 2 CMT patient and son SBF1 gen sequencing

CMT 4B3型是由NAKHRO等[28]通過(guò)對(duì)一個(gè)亞洲國(guó)家家系調(diào)查，通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在全外顯子組測(cè)中確定并將其命名。通過(guò)外顯子基因序列發(fā)現(xiàn)其致病基因?yàn)镾BF1，其上的雜合突變導(dǎo)致其發(fā)病。SBF1/MTMR5在基因結(jié)構(gòu)上與SBF2/MTMR2相類(lèi)似，同時(shí)SBF1也和其他肌管相關(guān)蛋白具有相類(lèi)似的功能，且與內(nèi)涵體的運(yùn)輸有關(guān)。SBF1與MTMR2通過(guò)卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域的相互作用，影響其亞細(xì)胞的定位，增加MTMR2的酶活性，從而在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)揮重要作用。該家系調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患病的7例發(fā)病年齡8～15歲，起初表現(xiàn)均為雙下肢遠(yuǎn)端的肌乏力，活動(dòng)后明顯，后呈進(jìn)行性發(fā)展，到中年以后肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形，最終喪失生活能力。

目前暫無(wú)根治腓骨肌萎縮癥4B3型的相關(guān)藥物，只能進(jìn)行個(gè)體化治療，可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、大劑量B簇維生素、改善循環(huán)、活血化瘀等對(duì)癥支持治療，再輔以肢體的康復(fù)鍛煉、中醫(yī)理療及外科矯形手術(shù)，通過(guò)改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，從而改變其生活質(zhì)量。最近的一項(xiàng)研究表明，與其他神經(jīng)肌肉疾病相反，建議在盡可能的情況下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)[29]。雖然有些家屬不相信康復(fù)治療有明顯受益，但腓骨肌萎縮癥患者能從康復(fù)鍛煉中得到身心治療[30-31]。由于此病發(fā)病較隱匿，病程進(jìn)展較為緩慢，致殘程度輕重不一，且容易出現(xiàn)漏診、誤診，尤其在臨床診療中如發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，家系調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)一些和該患者具有相似臨床癥狀者，可通過(guò)基因篩查明確診斷[32]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突