王詩彤，李 萌，劉 碩，于 波，楊 軍，馬春燕

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，2.心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

圖1 3D-TEE引導(dǎo)LAAO治療AF合并房間隔局部增厚 A.TEE顯示增厚房間隔(箭)； B.3D-TEE顯示較薄房間隔(箭)的范圍及形態(tài)； C、D.3D-TEE引導(dǎo)下房間隔穿刺(C，箭示導(dǎo)管)及LAAO(D，箭示封堵器)

患者女，73歲，以“陣發(fā)性心慌1周”入院；2年前因陣發(fā)性心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用胺碘酮和倍他樂克。入院查體：血壓127/65 mmHg，心率74次/分，心律齊，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血脂異常。動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性AF；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)示房間隔上部及下部增厚，回聲增強(qiáng)，呈“啞鈴狀”，上部增厚面積21 mm×9 mm，下部27 mm×8 mm；中部較薄房間隔長(zhǎng)13 mm(圖1A)；三維TEE(three-dimensional TEE, 3D-TEE)清晰顯示房間隔立體結(jié)構(gòu)(圖1B)。診斷：房間隔局部增厚，考慮房間隔脂肪瘤樣肥厚(lipomatous hypertrophy of the interatrial septum, LHIS)早期。于TEE引導(dǎo)下行左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage occlusion, LAAO)，術(shù)中導(dǎo)管避開增厚房間隔，穿過較薄房間隔(圖1C)到達(dá)左心耳，放置封堵器；經(jīng)多角度、多切面觀察及牽拉試驗(yàn)，證實(shí)封堵器位置固定且無殘余分流(圖1D)。術(shù)后給予利伐沙班、胺碘酮3個(gè)月，并長(zhǎng)期服用降脂藥物，1年隨訪AF未復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)出血、栓塞等并發(fā)癥。

討論LAAO是預(yù)防AF患者發(fā)生腦卒中的重要手段之一，術(shù)中利用TEE引導(dǎo)可準(zhǔn)確定位房間隔穿刺點(diǎn)，并觀察封堵器位置，以保證治療成功。LHIS由過多無包膜脂肪組織沉積在房間隔(卵圓窩除外)處而成，LHIS發(fā)病率約8%，首選診斷方法是超聲心動(dòng)圖，尤其是TEE，診斷標(biāo)準(zhǔn)為房間隔厚度超過20 mm。LHIS可致LAAO術(shù)中導(dǎo)管穿刺房間隔難度增加，并增加誤穿入其他結(jié)構(gòu)以及造成穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管穿入增厚房間隔使其靈活性降低，不利于術(shù)者操作及器械輸送。

TEE所示LHIS常呈“啞鈴狀”或“漏斗狀”。3D-TEE可更清晰地顯示房間隔立體形態(tài)。本例房間隔最厚9 mm，雖未達(dá)LHIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但房間隔呈“啞鈴狀”改變，故考慮可能為L(zhǎng)HIS早期改變。3D-TEE不僅可準(zhǔn)確顯示增厚及較薄房間隔的立體結(jié)構(gòu)、明確診斷，還可于LAAO中實(shí)時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)管避開增厚房間隔，準(zhǔn)確選擇最佳穿刺點(diǎn)，提高穿刺準(zhǔn)確性和安全性。