張勇

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

病理學(xué)分為病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)，是研究機(jī)體疾病的病因至轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程[1]，同時(shí)也是基礎(chǔ)與臨床間的橋梁課。而病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課是理論與實(shí)踐相結(jié)合的至關(guān)重要的關(guān)鍵所在，有利于提高、鞏固、驗(yàn)證理論知識(shí)，有利于學(xué)生思維模式的轉(zhuǎn)變，有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新能力。我們依托于學(xué)校病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)，開(kāi)展多元嵌入混合式教學(xué)取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)的建立與資源整合

1.1 病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)的建立（1）高清掃描切片數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。利用遠(yuǎn)程讀片會(huì)診的技術(shù)，采用全景數(shù)字掃描系統(tǒng)，采集高清全景病理切片圖像、配備相應(yīng)的診斷依據(jù)與病理診斷，制作圖像數(shù)據(jù)庫(kù)。切片圖像精確的顯示病理切片的組織結(jié)構(gòu)，學(xué)生可在電腦上實(shí)施圖像測(cè)量、繪圖、添加圖標(biāo)、移動(dòng)、縮小、放大等一系列操作，教師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)可輔助教學(xué)，借以簡(jiǎn)化切片示教教學(xué)操作對(duì)學(xué)生觀察切片掌握病理診斷起著良好的促進(jìn)作用。（2）立體標(biāo)本圖像數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 利用高清數(shù)碼相機(jī)采集病理大體標(biāo)本多方位圖片30張左右，應(yīng)用圖像軟件（如：photoshop等）制作大體標(biāo)本三維圖像，利用網(wǎng)頁(yè)制作軟件（如：frompage、ASP等）將大體標(biāo)本三維圖像定為觀察互動(dòng)模式，配備診斷依據(jù)與病理診斷。學(xué)生可使用電腦觀察大體標(biāo)本，并對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、縮小、放大等操作。（3）病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)在實(shí)驗(yàn)考試中的應(yīng)用。在病理考試中教師可根據(jù)需要選擇實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)設(shè)立一定套數(shù)的試題，每套題的難易程度相當(dāng)，每題約3/5為大體標(biāo)本、約2/5為切片。學(xué)生考試時(shí)可從數(shù)據(jù)庫(kù)中抽題，在考試網(wǎng)頁(yè)打開(kāi)試題電腦上作答，教師監(jiān)控、學(xué)生在一定時(shí)間內(nèi)完成考試[2]。

1.2 優(yōu)化整合病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源 病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)是通過(guò)觀察大體標(biāo)本與組織切片的形態(tài)學(xué)的改變來(lái)掌握疾病的病理變化。典型的大體標(biāo)本與切片日益缺乏，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的傳統(tǒng)方法已不能滿足教學(xué)的需求。大體標(biāo)本的唯一性、不可重復(fù)性的特點(diǎn)，教學(xué)時(shí)學(xué)生不可能人手一個(gè)?？礃?biāo)本時(shí)就會(huì)眾人看一標(biāo)本，老師講大體標(biāo)本時(shí)一手高舉大體標(biāo)本、一手拿著鑷子在標(biāo)本上向眾多學(xué)生講解，學(xué)生的方位不同所接受的知識(shí)點(diǎn)有所不同，所以要反復(fù)講解。學(xué)生自己觀看標(biāo)本時(shí)，由于人數(shù)較多，部分學(xué)生學(xué)習(xí)效果不理想，并且由于學(xué)生的擁擠，有可能會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本受損。

采集、整合實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有標(biāo)本與切片，設(shè)計(jì)制作成三維圖像數(shù)據(jù)庫(kù)，與切片掃描數(shù)據(jù)庫(kù)。采用智能全景掃描數(shù)字切片，自動(dòng)對(duì)焦掃描切片全景，自動(dòng)無(wú)縫拼圖，清晰度高、實(shí)時(shí)標(biāo)記、操作簡(jiǎn)便等。教學(xué)系統(tǒng)用于實(shí)驗(yàn)教學(xué)有利于學(xué)生加深理解與掌握理論知識(shí)、培養(yǎng)興趣、養(yǎng)成自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力及臨床思維能力。有利于主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。

2 多模式實(shí)驗(yàn)教學(xué)的應(yīng)用

2.1 多媒體病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)的模式 病理學(xué)是從患病器官的變化通過(guò)肉眼觀察、器官解剖及光鏡下觀察等進(jìn)行。很多組織形態(tài)學(xué)變化抽象而復(fù)雜，用語(yǔ)言描述較困難，老師講解費(fèi)勁、學(xué)生理解困難，借助多媒體處理圖片與動(dòng)畫(huà)直觀、易理解，通過(guò)圖片與動(dòng)畫(huà)信息替代過(guò)多的描述不清的語(yǔ)言，增加學(xué)生直觀感覺(jué)與理解疾病病理形態(tài)學(xué)的變化及發(fā)生機(jī)理。大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率[3-4]。

2.2 PBL教學(xué)模式 PBL的教學(xué)模式是教學(xué)方法的一種，已得到廣泛應(yīng)用。我們?yōu)槌浞煮w驗(yàn)學(xué)生是實(shí)驗(yàn)課的主體，在前次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)將下次實(shí)驗(yàn)課的問(wèn)題留給學(xué)生，學(xué)生以小組為單位查閱資料、討論等方式解決下次課相關(guān)病理內(nèi)容，制作課件（PPT），待下次上課時(shí)每小組派一名組員代表發(fā)言和回答其他同學(xué)提出的問(wèn)題，最后老師點(diǎn)評(píng)。此模式以學(xué)生為主體，學(xué)生分工合作、自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題提高學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為將來(lái)成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員打下良好的基礎(chǔ)[5]。

2.3 案例教學(xué)模式 案例教學(xué)模式要選好恰當(dāng)?shù)陌咐?，選擇案例要求：（1）完整性。案例從主訴到尸檢號(hào)樣樣俱全。（2）代表性。要有典型的臨床表現(xiàn)、有實(shí)驗(yàn)課所需的病理特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的病理標(biāo)本與切片且與講學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃相一致的難易度。（3）延展性。要具有符合目前對(duì)該疾病的診治方法與進(jìn)展。（4）啟迪性。激發(fā)、培養(yǎng)、學(xué)生自主探索知識(shí)的能力，增進(jìn)臨床思維能力建立。然后將案例所有臨床資料及要思考的問(wèn)題提前1～2周發(fā)給學(xué)生。分組進(jìn)行查閱資料，討論病理診斷及診斷依據(jù)、以及臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系。培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[6]。

2.4 病理討論教學(xué)模式 在有關(guān)專業(yè)實(shí)驗(yàn)課中安排1～2次臨床病理討論，系統(tǒng)疾病理論大課上完后，在相關(guān)實(shí)驗(yàn)課前將事先準(zhǔn)備好的臨床病例（理）資料發(fā)給學(xué)生，學(xué)生以小組為單位分工合作查閱資料、相互討論等不同方法解答有關(guān)臨床病例（理）診斷、診斷依據(jù)等問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)課時(shí)學(xué)生帶著臨床問(wèn)題觀察病理器官組織學(xué)變化，教師積極引導(dǎo)學(xué)生對(duì)本例病因、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展趨勢(shì)與病理變化的關(guān)系。讓學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)病理大體標(biāo)本、光鏡下的變化，找出診斷依據(jù)、作出診斷。通過(guò)這一模式使學(xué)生得到理論與實(shí)際相結(jié)合、病理與臨床的關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生的解決問(wèn)題的能力及臨床思維能力。另外，理論課前必須準(zhǔn)備經(jīng)典的、巨大的、罕見(jiàn)的、超乎想象的案例，在上理論課時(shí)使用。讓學(xué)生對(duì)某系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容終生難忘、震耳發(fā)聵，培養(yǎng)學(xué)生的散發(fā)性思維及全方位的思維能力。

2.5 定期開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室與標(biāo)本陳列室，以科研促教學(xué)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新思維，首先讓學(xué)生做一些感興趣且較容易的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，條件成熟時(shí)讓學(xué)生參與教師的科研項(xiàng)目或申請(qǐng)學(xué)生科研項(xiàng)目通過(guò)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)學(xué)生一絲不茍的工作精神，實(shí)事求是的工作作風(fēng)，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維、科研興趣、提高學(xué)生的動(dòng)手能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。鼓勵(lì)老師將自己的科研項(xiàng)目應(yīng)用到病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中去，給學(xué)生創(chuàng)造科研訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以教學(xué)為中心，以科研促教學(xué)。聘請(qǐng)專家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，了解科技前沿、增加科研興趣

由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人民的健康理念與認(rèn)知能力全面提高，對(duì)自我身體健康意識(shí)更加重視，有病早治、無(wú)病早防理念不斷深入人心，健康查體日益被人們所接受。過(guò)去那種典型的病例已無(wú)蹤跡，開(kāi)放標(biāo)本陳列室是非常必要的。標(biāo)本陳列室中大量的病理大體標(biāo)本對(duì)學(xué)生是一個(gè)心理震撼，標(biāo)本來(lái)之不易，標(biāo)本的收集代表著老專家、老教授先輩的汗水和幸勤勞動(dòng)，在陳列室標(biāo)本介紹時(shí)，要介紹標(biāo)本的來(lái)歷與患者的基本情況。借以增加學(xué)生的敬業(yè)精神與感性認(rèn)識(shí)，在未來(lái)臨床工作時(shí)不時(shí)想起陳列室的大體標(biāo)本，印象深刻、終生受益。

2.6 顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)教學(xué)模式 建立顯微數(shù)碼互動(dòng)是由網(wǎng)絡(luò)、電腦、攝像機(jī)與顯微鏡于一體的系統(tǒng)，具有以圖像共享、人機(jī)對(duì)話、師生互動(dòng)功能的教學(xué)模式。它具有動(dòng)態(tài)、靜態(tài)圖像（大體標(biāo)本、組織切片），并配有文本注釋、真人講解、教學(xué)課件等。實(shí)驗(yàn)教學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容生動(dòng)形象、具體直觀。提高教學(xué)質(zhì)量、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣。

2.7 虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式 虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥院校已廣泛使用，圖像采集數(shù)字化與網(wǎng)絡(luò)信息等技術(shù)的迅猛發(fā)展，使遠(yuǎn)程病理診斷成為可能。

通過(guò)多元嵌入混合式教學(xué)模式的實(shí)踐均取得較好的效果，通過(guò)參與實(shí)驗(yàn)教學(xué)多位老師集體討論形成共同的認(rèn)識(shí)，將這種形式規(guī)范下來(lái)，形成相對(duì)固定的教學(xué)模式[7]。使其符合教學(xué)目標(biāo)為先，理論與實(shí)踐相結(jié)合，科學(xué)性、思想性與藝術(shù)性相統(tǒng)一，寓智能發(fā)展與知識(shí)積累之中，因材施教與統(tǒng)一要求相結(jié)合等原則。

3 教學(xué)效果

3.1 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

3.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)比較 對(duì)照組382人，病理學(xué)理論平均成績(jī)（74.92±7.12）分、病理實(shí)驗(yàn)平均成績(jī)（76.73±9.44）分；觀察組356人，病理學(xué)理論平均成績(jī)（78.87±6.57）分、病理實(shí)驗(yàn)平均成績(jī)（85.24±8.92）分。兩組病理學(xué)理論成績(jī)及病理實(shí)驗(yàn)課成績(jī)比較，P均＜0.0005。

表1 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

4 討論

4.1 系統(tǒng)建立與資源整合 系統(tǒng)優(yōu)化整合有4個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）有利于標(biāo)本、切片的保存與珍藏，減少教學(xué)與考試中的標(biāo)本與切片的損毀。（2）病理標(biāo)本的三維圖像與高清切片掃描圖像可充分暴露病變組織的變化。（3）避免了病理標(biāo)本、切片不足，實(shí)驗(yàn)室之間分配不公、質(zhì)量不同的資源缺限現(xiàn)象，充分發(fā)揮了標(biāo)本、切片的使用頻度與可重復(fù)性。（4）可進(jìn)行無(wú)紙化考試，監(jiān)考老師可實(shí)時(shí)監(jiān)控，國(guó)內(nèi)兄弟院校間病理資源圖像可相互收集，不斷完善標(biāo)本、切片的圖像的種類與質(zhì)量。建立健全較好的病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)[8]。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)手段仍然是學(xué)生動(dòng)手能力與臨床思維能力的重要途徑，也是無(wú)可替代的。新的系統(tǒng)建立與資源整合可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，為提高教學(xué)質(zhì)量提供幫助。

4.2 多元教學(xué)模式混合嵌入 根據(jù)內(nèi)容需要采用不同的教學(xué)模式進(jìn)行病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)，優(yōu)點(diǎn)是明顯的，但要注意三個(gè)方面的問(wèn)題：（1）授課時(shí)間的控制。由于多數(shù)時(shí)間有學(xué)生進(jìn)行講述，教師輔助，時(shí)間長(zhǎng)短不易控制，避免提前結(jié)束或拖堂。（2）學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)。講解的同學(xué)因?yàn)榫o張難以表達(dá)自己的觀點(diǎn)，其他同學(xué)也不易提問(wèn)，課堂上冷場(chǎng)或沉悶在所難免，需老師適時(shí)引導(dǎo)，活躍氣氛，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，提出建議與問(wèn)題，把握節(jié)奏、馳張有度。（3）課堂小結(jié)非常重要。課堂小結(jié)是本次課的總結(jié)，是最后梳理知識(shí)點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)，可對(duì)生疏的知識(shí)點(diǎn)再鞏固、系統(tǒng)回顧本次課的授課內(nèi)容，若重視不足會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。

4.3 教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查新的教學(xué)模式在學(xué)生對(duì)理論知識(shí)掌握提高、臨床知識(shí)掌握牢固、病理學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力的提高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提高及語(yǔ)言表達(dá)能力提高等方面均優(yōu)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。病理學(xué)理論成績(jī)及病理實(shí)驗(yàn)課成績(jī)也明顯優(yōu)于對(duì)照組，新的方法增加了信息量、增加了趣味性、對(duì)標(biāo)本與切片看的更清楚，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新思維能力，擴(kuò)大了視野，為培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才增加了病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)的途徑。