王慶華，孟翠萍，汪玉鋒

（菏澤市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 菏澤 274000）

患兒，男，2018年12月9日出生，足月順產(chǎn)，G1P1，出生體重3.5 kg。出生11天采足跟血行新生兒遺傳代謝病篩查，串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)分析酰基肉堿譜（表1），疑脂肪酸β氧化障礙；第29天復(fù)采血，即通知家長(zhǎng)來(lái)院復(fù)查，家長(zhǎng)沒(méi)重視，未復(fù)診?；純?月齡，急入我院NICU，入院時(shí)昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，急查血糖：0.3 mmol/L，即靜脈推注葡萄糖10 ml；復(fù)測(cè)血糖5 mmol/L?；純撼錾鷷r(shí)Apgar評(píng)分10分。入院查體：T 36.8℃，P 140次/min，R 40次/min，W 4.2 kg，發(fā)育可，營(yíng)養(yǎng)差，昏迷狀。雙眼上翻，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射弱?？谥馨l(fā)紺，咽部充血。三凹征（+）。呼吸略快，呼吸音粗，可聞及明顯干性啰音。心音低鈍，律整，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下3 cm。四肢肌張力低。輔助檢查：血糖：0.3 mmol/L；血氨：185 μmol/L；凝血：PT 20.67秒、纖維蛋白原0.66 g/L；ALT 73 U/L、AST 162 U/L、同工酶98 U/L；血?dú)夥治觯篜H 7.18、PCO253 mmHg、PO2106 mmHg、Na+128 mmol/L、Cl-98 mmol/L、Ca2+0.98 mmol/L、Hct 32%、Lac 2.0 mmol/L、BE-8.3 mmol/L、AG 15 mmol/L。尿氣相質(zhì)譜：尿中大量戊二酸、2-羥基戊二酸、3-羥基異戊酸、少量乳酸。基因檢測(cè)：患兒4號(hào)染色體ETFDH基因復(fù)合雜合突變，chr4：159627450，c.1395T＞G，p.Y465*（父 源）；chr4：159603415，c.244T＞C，p.S82P（母源），診斷：多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥（multiple acyl-COA dehydrogenase deficiency，MADD），即戊二酸血癥Ⅱ型（glutaric acidemiatypeIⅡ，GA-Ⅱ）。特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣；靜滴葡萄糖（10%）和左卡尼?。?00 mg/kg）；口服VB2（200 mg/d）、免乳糖配方奶；同時(shí)用VK1、磷酸肌鈉、還原型谷胱甘肽等藥物。禁用脂肪乳、氨基酸及蛋白?；純翰∏槲Ｖ?，家長(zhǎng)放棄治療，自動(dòng)出院。

表1 串聯(lián)質(zhì)譜分析?；鈮A譜（μmol/L）

討論

MADD是一種常見(jiàn)的脂肪酸氧化代謝紊亂，以低酮或酮性低血糖癥和代謝性酸中毒為臨床特征，為常染色體隱性遺傳病[1]。MADD主要病理改變?yōu)楦杉?xì)胞、腎小管和心肌細(xì)胞脂肪變性[2]。由電子轉(zhuǎn)移黃素蛋白（ETF）或電子轉(zhuǎn)移黃素蛋白-泛醌氧化還原酶（ETFDH）缺陷所致，進(jìn)而引起線粒體呼吸鏈多種脫氫酶功能受阻，導(dǎo)致脂肪酸、支鏈氨基酸、維生素B及能量代謝障礙[3]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分新生兒發(fā)作型及遲發(fā)型。新生兒發(fā)作型MADD表型重，常有低血糖腦病，肌張力低下，呼吸急促或呼吸困難，嚴(yán)重酸中毒。新生兒發(fā)作型根據(jù)其伴或不伴先天發(fā)育異常又分為Ⅰ型和Ⅱ型。新生兒發(fā)?、裥投喟橄忍彀l(fā)育畸形，以多囊腎最常見(jiàn)，可有心肌病及面部畸形等；新生兒發(fā)病Ⅱ型不伴先天發(fā)育不良和畸形。遲發(fā)型又稱Ⅲ型，多表現(xiàn)為輕型，一般VB2治療有效，也稱VB2反應(yīng)型；遲發(fā)型患兒常見(jiàn)心臟、肝臟、腦等單個(gè)或多器官損害。本患兒不伴先天發(fā)育異常和畸形，診為MADD新生兒發(fā)作Ⅱ型。MADD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，可通過(guò)新生兒遺傳代謝病篩查早發(fā)現(xiàn)，并給予低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，補(bǔ)充左卡尼汀、VB2及輔酶Q10等治療，能有效的改善癥狀及生化指標(biāo)，減低致殘和致死率，提高患兒的生存質(zhì)量。本患兒遺傳代謝病篩查結(jié)果異常，家長(zhǎng)若及時(shí)復(fù)診檢查，及早開始治療，能有效避免患兒發(fā)病。由此可見(jiàn)，開展新生兒足跟血篩查遺傳代謝病意義重大。解讀MADD串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)報(bào)告時(shí)，要注意MADD和極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥（very long chain acyl-COA dehydrogenase deficiency，VLCADD）的鑒別。僅根據(jù)串聯(lián)質(zhì)譜報(bào)告明確診斷MADD較為困難，需尿氣相質(zhì)譜檢測(cè)鑒別診斷。由于同一患者在不同時(shí)間段生化指標(biāo)改變差異較大，故凸顯基因診斷十分重要?；驒z測(cè)：ETFDH基因復(fù)合雜合突變，明確診為MADD。該患兒一胎一產(chǎn)，基因診斷為患兒父母再次生育提供遺傳咨詢依據(jù)。