廣東省東莞市塘廈醫(yī)院（523700）張俊繁 蔡雪峰 陳聰

前置胎盤就是妊娠28周后，產(chǎn)婦胎盤附著在子宮下緣、下段覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口，位置比胎先露部低，屬于妊娠晚期較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，造成前置胎盤產(chǎn)生的病因比較多，該病典型癥狀就是沒有顯著誘因、無痛性陰道流血（反復(fù)），如果前置胎盤處理不當(dāng)，產(chǎn)婦在生產(chǎn)之后可能出現(xiàn)較難控制的出血，產(chǎn)褥感染以及胎盤植入等并發(fā)癥，并且也可能因?yàn)槌鲅^多造成胎兒窘迫，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成胎兒缺氧死亡[1]。剖宮產(chǎn)是目前最有效安全的處理方法，也是對(duì)嚴(yán)重出血產(chǎn)婦進(jìn)行急救的手段。本文探討不同麻醉方式對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉的效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月～2019年4月收治的因?yàn)榍爸锰ケP進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各30例。研究組年齡26～36歲，平均年齡（32.3±3.2）歲，胎齡35～40周，平均胎齡（38.2±2.1）周；對(duì)照組年齡25～36歲，平均年齡（31.8±3.3）歲，胎齡35～40周，平均胎齡（37.9±2.4）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查結(jié)果確定所有產(chǎn)婦均為前置胎盤產(chǎn)婦；胎齡≥35周，無法在短時(shí)間之內(nèi)結(jié)束分娩，胎位以及胎心出現(xiàn)異常；腎功能正常，心肺功能不存在嚴(yán)重障礙；手術(shù)前2h沒有使用過止痛或鎮(zhèn)靜藥物；產(chǎn)婦身體符合剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥物存在過敏反應(yīng)；不符合手術(shù)指征。兩組患者的年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05），所有患者都同意參加此次研究并簽署知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 研究組 予以研究組產(chǎn)婦全身麻醉。在手術(shù)之前對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒情況進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)備好搶救物品、藥品以及血液制品，對(duì)產(chǎn)婦的脈搏血氧飽和度、呼吸、心電圖、脈搏以及無創(chuàng)血壓進(jìn)行檢測。開放兩條靜脈通路，應(yīng)用靜脈輸注的方式予以產(chǎn)婦1μg/kg瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20030197，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、0.3mg/kg依托咪酯脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字：H20020511，生產(chǎn)廠家：江蘇徐州恩華藥業(yè)有限責(zé)任公司）、1mg/kg羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字：H20103495，生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司）誘導(dǎo)麻醉，然后持續(xù)輸注0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼、七氟烷、依托咪酯以及間斷注射羅庫溴銨注射液進(jìn)行麻醉的維持，如果產(chǎn)婦出血量比較多時(shí)，就給予產(chǎn)婦大量膠體液、晶體液進(jìn)行擴(kuò)容，HB小于7g/L時(shí)就要予以產(chǎn)婦懸浮紅細(xì)胞，情況需要時(shí)給予產(chǎn)婦升壓藥穩(wěn)定全身循環(huán)[2]。

1.2.2 對(duì)照組 予以對(duì)照組產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉。麻醉前準(zhǔn)備和研究組相同，應(yīng)用硬膜外麻醉的產(chǎn)婦選擇左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇L1～2或L2～3，向上置管4cm，注入1.5%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)量，5分鐘后患者無異常注入0.75%鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字：H20113463，生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司）0.2ml/kg，如注射后20分鐘后仍未達(dá)到滿意平面，可再追加1次，羅哌卡因不超過3.5mg/kg。麻醉之后的處理和研究組相同[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組新生兒情況以及產(chǎn)婦術(shù)中情況。新生兒情況：記錄兩組新生兒I-D（斷臍）時(shí)間、臍動(dòng)脈血PO2、PCO2、pH、娩出后1min以及5minApgar評(píng)分。產(chǎn)婦術(shù)中情況：記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、升壓藥應(yīng)用情況、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行（±s）檢測t檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒情況對(duì)比 兩組新生兒情況并未出現(xiàn)顯著差異（P＞0.05），具體數(shù)見附表1。

附表1 兩組新生兒情況對(duì)比（±s）

附表1 兩組新生兒情況對(duì)比（±s）

?

附表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況對(duì)比（±s）

附表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況對(duì)比（±s）

?

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況對(duì)比 研究組產(chǎn)婦較對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、升壓藥應(yīng)用情況、術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長（P＜0.05），見附表2。

3 討論

前置胎盤產(chǎn)生的主要病因是子宮內(nèi)膜損傷或病變，胎盤異常等，此外部分高齡（＞35歲）產(chǎn)婦、吸毒吸煙產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦以及經(jīng)產(chǎn)婦也屬于高危人群。臨床中根據(jù)宮頸內(nèi)口和胎盤下緣的關(guān)系，把前置胎盤分成邊緣性、部分性以及完全性。有研究表明，前置胎盤類別和妊娠結(jié)局有關(guān)，完全性屬于前置胎盤高危亞組，產(chǎn)婦以及胎兒預(yù)后情況比較差，終止妊娠是對(duì)前置胎盤進(jìn)行處理的主要手段，若產(chǎn)婦孕足月，通常選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，盡量降低藥物影響，確保母嬰安全的關(guān)鍵就是進(jìn)行正確的麻醉管理。

選擇麻醉方式時(shí)要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)情況、手術(shù)的緊急程度等進(jìn)行充分考慮，根據(jù)本文附表2數(shù)據(jù)能夠看出，研究組產(chǎn)婦較對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、升壓藥應(yīng)用情況、術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長（P＜0.05），原因可能是進(jìn)行全身麻醉的產(chǎn)婦多數(shù)為植入風(fēng)險(xiǎn)高、完全性前置胎盤的產(chǎn)婦。有研究表明，全身麻醉因?yàn)槟阁w血氧飽和度高、呼吸可控制、鎮(zhèn)痛完善以及誘導(dǎo)迅速，而且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，所以建議具有各類并發(fā)癥或前置胎盤情況嚴(yán)重的產(chǎn)婦最好選擇全身麻醉，確保機(jī)體氧供，但是需要特別注意的是，若產(chǎn)婦為完全性前置胎盤在進(jìn)行手術(shù)之前一定要將血液量配好，方式術(shù)中產(chǎn)婦出血量大，病情迅速發(fā)展。有研究曾指出，應(yīng)用全身麻醉可能會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，新生兒可能出現(xiàn)腦缺血缺氧病、呼吸抑制等并發(fā)癥。但是根據(jù)本文附表1數(shù)據(jù)可知，兩組新生兒情況并未出現(xiàn)顯著差異（P＞0.05），證明兩種麻醉方式都不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生顯著的不良影響。

綜上所述，應(yīng)用全身麻醉對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉的效果更佳，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦安全性更高，在選擇麻醉方式時(shí)要根據(jù)產(chǎn)婦具體情況慎重選擇。