劉秋霞，余思萍，孫鴻燕，盧昌碧，黃麒榕，黃棋

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院a.重癥監(jiān)護(hù)室；b.呼吸內(nèi)二科，四川 瀘州646100；2.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州646100）

護(hù)理人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分[1]。2015 年廣東省衛(wèi)計委發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點工作方案》首次提出護(hù)士多點執(zhí)業(yè)，引起了護(hù)理業(yè)界的廣泛關(guān)注。 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)是指具備執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，在經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)、備案后，可以在多個醫(yī)療場所開展執(zhí)業(yè)活動[2]。 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)不僅能提高護(hù)理人員的社會地位，還能促進(jìn)高學(xué)歷、高職稱、高年資護(hù)理人才合理流動，優(yōu)化我國醫(yī)療護(hù)理資源分布不均衡的現(xiàn)狀[3-4]。 然而，自制度啟動以來，雖然經(jīng)過幾年的實踐探索， 取得了部分可借鑒的經(jīng)驗， 但其仍然面臨著多重實施阻力、 發(fā)展遲緩的局面。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法。它從問題的結(jié)果出發(fā)， 通過利用頭腦風(fēng)暴法來找出結(jié)果的眾多原因，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法[5]。主要運用于電力[6]、軍事[7]、衛(wèi)生質(zhì)量管理、臨床不良事件、執(zhí)業(yè)制度等[8-9]。 本研究在查閱護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上， 通過使用魚骨圖法對我國實施護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的影響因素進(jìn)行梳理和分析， 旨在為推動護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料的來源及研究方法

1.1 資料來源 通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集2015 年5 月—2019 年5 月與“護(hù)士多點執(zhí)業(yè)”相關(guān)的文獻(xiàn)，共計75 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)23 篇，最終得到文獻(xiàn)52 篇。 使用Excel 2016 對52 篇文獻(xiàn)中的對關(guān)于護(hù)士多點執(zhí)業(yè)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法 采用魚骨圖法對52 篇文獻(xiàn)中涉及護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的影響因素進(jìn)行梳理分析。

1.2.1 分析前準(zhǔn)備 分析前成立課題小組。 確定影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的原因及對策為研究問題， 課題小組成員包括某三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理專家1 名、科室護(hù)理骨干3 名，護(hù)理專業(yè)研究生3 名。

1.2.2 尋找可能出現(xiàn)的原因 召集課題小組成員運用頭腦風(fēng)暴法，從衛(wèi)生政策制定的環(huán)境、利益相關(guān)集團(tuán)等方面尋找原因。 對各問題進(jìn)行反復(fù)、深入分析，探究其原因，結(jié)合小組成員意見，列出影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的原因并將其進(jìn)行整理、 分類， 總結(jié)出根本原因。

1.2.3 繪制魚骨圖 將整理好的原因在魚骨上逐一標(biāo)出，繪制魚骨圖。

1.2.4 提出應(yīng)對建議 根據(jù)魚骨圖的分析結(jié)果，針對影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的因素提出對策和建議。

2 結(jié)果

通過魚骨圖的分析， 發(fā)現(xiàn)影響我國實施護(hù)士多點執(zhí)業(yè)制度的因素包括政策因素、組織因素、人員因素、社會因素4 個方面。 見圖1。

2.1 政策因素

2.1.1 法律法規(guī)的缺位 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的實施與其是否受到法律保護(hù)密切相關(guān)。 52 篇文獻(xiàn)中，其中28篇提及法律法規(guī)，占54%。 我國《護(hù)士條例》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》規(guī)定[10-11]，獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格者需經(jīng)過注冊才能在注冊所在地執(zhí)業(yè)， 護(hù)士變更執(zhí)業(yè)地點需辦理變更注冊手續(xù)后才能到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。 按照上述兩部法律要求， 護(hù)士只能單點執(zhí)業(yè)。護(hù)士多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)的行政機(jī)關(guān)發(fā)布了鼓勵、規(guī)范護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件。但根據(jù)《中華人民共和國立法法》，規(guī)范性文件作為本部門和下級機(jī)關(guān)執(zhí)行政策，不在法律規(guī)范之內(nèi)[12]。 由此可見，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故和法律糾紛，導(dǎo)致行政訴訟，規(guī)范性文件由于缺乏直接法律效力將難以保護(hù)法律主體的權(quán)益。

圖1 影響我國實施護(hù)士多點執(zhí)業(yè)制度的因素的魚骨圖

2.1.2 配套政策與具體操作途徑不完善 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的配套政策也是重要的影響因素之一。在52 篇文獻(xiàn)中， 其中35 篇提及護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的配套政策，占67%；26 篇提及執(zhí)業(yè)風(fēng)險與安全問題， 占50%；9篇提及具體操作途徑，占17%。 自2015 年廣東省衛(wèi)計委發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點工作方案》首次提出護(hù)士多點執(zhí)業(yè)以來，北京、天津相繼發(fā)布《北京市關(guān)于實施護(hù)士區(qū)域注冊的通知》、《天津市護(hù)士區(qū)域注冊管理規(guī)定》《上海市護(hù)士區(qū)域注冊管理辦法》，制定了地方性的護(hù)士區(qū)域注冊、多點執(zhí)業(yè)試行管理辦法。目前護(hù)士多點執(zhí)業(yè)試點4 年，各試點地區(qū)護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)行情況不盡相同， 各地行政機(jī)關(guān)的管理辦法也有所差別，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。而護(hù)士多點執(zhí)業(yè)地方性文件中，未對多點執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、申請條件、協(xié)議書內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定；與護(hù)士執(zhí)業(yè)密切相關(guān)的人事、薪酬福利、護(hù)理風(fēng)險的規(guī)避等關(guān)鍵問題也缺乏具體的操作指導(dǎo)意見。 雖然地方多點執(zhí)業(yè)的管理辦法中，規(guī)定“多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件或糾紛的， 由發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛的當(dāng)事醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度處理”，但對事故責(zé)任的劃分并沒有明確的規(guī)定與法律依據(jù)，這是影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)順利推行的一大難題。 多點執(zhí)業(yè)的配套政策缺失，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的工作時間、工作內(nèi)容、責(zé)任界定、相關(guān)保險等問題均缺乏全面具體合理的規(guī)定和操作途徑， 使得護(hù)士多點執(zhí)業(yè)推行面臨重重困難。

2.1.3 監(jiān)管體系不健全 在52 篇文獻(xiàn)中，提及護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的監(jiān)管機(jī)制15 篇， 提及衛(wèi)生人事管理15篇，分別占28%。目前，我國大多數(shù)優(yōu)秀的衛(wèi)生人才具有事業(yè)編制、 大部分公立醫(yī)院實行事業(yè)編制管理[13]。隨著多點執(zhí)業(yè)的實施， 醫(yī)院為適應(yīng)多點執(zhí)業(yè)需要對護(hù)士執(zhí)業(yè)管理、薪酬、福利獎金等做出相應(yīng)的調(diào)整，這將在一定程度上造成醫(yī)院內(nèi)部的摩擦與矛盾、加大醫(yī)院管理難度。 其次，目前針對于護(hù)士多點執(zhí)業(yè)，準(zhǔn)入資質(zhì)無統(tǒng)一的規(guī)范， 審批流程與考評體系仍待探索完善。同時，多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的收入如果缺乏合理有效的監(jiān)督機(jī)制與監(jiān)控系統(tǒng)， 可能會導(dǎo)致其灰色收入、偷稅漏稅現(xiàn)象嚴(yán)重。

2.2 組織因素

2.2.1 第一執(zhí)業(yè)單位限制 根據(jù)我國當(dāng)前的人事管理制度， 護(hù)士的諸多福利待遇來源于其注冊的第一執(zhí)業(yè)單位，護(hù)士是“單位人”而非“社會人”，護(hù)士并沒有社會化。 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)使其不再屬于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 52 篇文獻(xiàn)中，17 篇提及護(hù)士多點執(zhí)業(yè)受到第一執(zhí)業(yè)單位限制，占33%。 北京市、天津市衛(wèi)計委頒布的《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于實施護(hù)士區(qū)域注冊的通知》《天津市護(hù)士區(qū)域注冊管理》 等相關(guān)規(guī)定鼓勵第一執(zhí)業(yè)單位應(yīng)同意并支持本院護(hù)士外出多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。然而，大部分的第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)由于護(hù)理質(zhì)量難以保證導(dǎo)致醫(yī)療糾紛可能增加、 醫(yī)院管理難度的增加、人才流失、科研成果的歸屬等問題，不愿讓自己的員工到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)。

2.2.2 護(hù)理責(zé)任界定不明確 52 篇文獻(xiàn)中，提及護(hù)理責(zé)任界定問題文獻(xiàn)14 篇， 提及醫(yī)院管理制度9篇，分別占27%和17%。護(hù)士多點執(zhí)業(yè)使得護(hù)士在主職單位日常繁忙的工作之余承擔(dān)更多的護(hù)理工作，護(hù)理工作也更容易出現(xiàn)差錯、導(dǎo)致不良后果。根據(jù)我國現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定及按照慣例， 護(hù)士在多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，應(yīng)由其受聘的多點執(zhí)業(yè)單位負(fù)責(zé)處理，但現(xiàn)行法規(guī)對多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的責(zé)任劃分及主職單位是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任尚不明確。與此同時，多點執(zhí)業(yè)在一定程度上影響了護(hù)理工作的連續(xù)性， 一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故， 也難以將責(zé)任界定為患者的責(zé)任護(hù)士還是參與后續(xù)護(hù)理的多點執(zhí)業(yè)護(hù)士。因此，護(hù)理責(zé)任界定難題將在一定程度上影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的實施。

2.3 人員因素

2.3.1 護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重 52 篇文獻(xiàn)中，提及護(hù)士高負(fù)荷工作的文獻(xiàn)20 篇，占38%。目前，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士，尤其是一線臨床護(hù)士，工作負(fù)荷重。 三班倒、工作時間長、強(qiáng)度大，護(hù)士做好本職工作已身心疲憊。 護(hù)士還需要利用業(yè)余的時間參與培訓(xùn)、進(jìn)修、考核等繼續(xù)教育來不斷更新醫(yī)療、 護(hù)理知識以提升業(yè)務(wù)能力。 護(hù)士的精力和體力都是有限的，過高的、長時間的勞動強(qiáng)度，不僅會危害護(hù)士的身體健康，還會引起護(hù)理安全風(fēng)險。護(hù)士外出多點執(zhí)業(yè)，必然會分散工作精力， 減少與患者、 主管醫(yī)師團(tuán)隊的溝通時間。護(hù)士盲目多點執(zhí)業(yè)是否會顧此失彼，降低護(hù)理質(zhì)量，損害患者的合法權(quán)益，增加護(hù)患矛盾，這不但是護(hù)士第一執(zhí)業(yè)單位需要擔(dān)心的問題， 也應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生行政管理部門需要考慮與警惕的問題。

2.3.2 護(hù)理收入與職業(yè)發(fā)展問題 52 篇護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的文獻(xiàn)中，提及提高個人收入需要12 篇，提及護(hù)士職業(yè)發(fā)展文獻(xiàn)9 篇，分別占23%和17%。收入待遇是人力資源市場配置的價格信號[14]，也是護(hù)理人員勞動力供給的重要影響因素。但目前，我國大部分臨床護(hù)士其主職醫(yī)院工作時間普遍較長， 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的動機(jī)本就較弱。在此情況下，多點執(zhí)業(yè)單位的收入待遇對護(hù)士開展多點執(zhí)業(yè)意愿的具有較為顯著的影響。 而多點執(zhí)業(yè)單位的收入待遇應(yīng)高于其第一執(zhí)業(yè)單位的收入待遇， 且達(dá)到一定程度才能吸引護(hù)士開展多點執(zhí)業(yè)。但目前，我國多點執(zhí)業(yè)對大部分護(hù)士的吸引力不足。一方面，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的初衷是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源社會共享，主要執(zhí)業(yè)形式為高學(xué)歷、高年資的專科護(hù)士向基層醫(yī)院下沉， 但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付能力有限，難以達(dá)到多點執(zhí)業(yè)護(hù)士預(yù)期。另一方面，護(hù)士通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展多點執(zhí)業(yè)， 雖然互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)能夠支付給護(hù)士具備競爭力的工資，但仍存在護(hù)理風(fēng)險、人身安全等難題。 與此同時，我國高年資護(hù)士擁有嫻熟的操作技能、豐富的工作經(jīng)驗，但職業(yè)滿意度較低、離職率較高[15]。 能否借助多點執(zhí)業(yè)模式幫助高年資護(hù)士提供發(fā)揮價值的空間、實現(xiàn)其職業(yè)價值的追求，可待探究。

2.4 社會因素

2.4.1 護(hù)理資源配置不平衡 社會因素方面， 提及護(hù)理資源配置文獻(xiàn)27 篇，占52%。 我國護(hù)士數(shù)量不足，注冊護(hù)士僅380.4 萬人[16]；護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差異較大、結(jié)構(gòu)欠合理[17]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)僅80 萬人。 在國外，獲得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，可根據(jù)自身情況在公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，甚至自由執(zhí)業(yè)。 這能在一定程度上解決護(hù)理資源配置不合理、不平衡的問題[18]。 此外，還為醫(yī)院護(hù)理與家庭護(hù)理的順利接軌提供保障， 不僅避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的浪費，還能滿足患者多層次、多樣化的健康需求。

2.4.2 人口結(jié)構(gòu)變化 在52 篇護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的文獻(xiàn)中，提及人口結(jié)構(gòu)變化19 篇，占36%。 截至2017年12 月31 日， 我國60 周歲以上的老年人共2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%[16]。 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，慢性病發(fā)生率的日益攀升，加之我國前期計劃生育政策導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的弱化[19]，社區(qū)居家照護(hù)作為養(yǎng)老模式的升級與補(bǔ)充， 逐步成為當(dāng)代老年人普遍愿意接受、政府倡導(dǎo)的主要途徑。但目前， 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的基層護(hù)理服務(wù)模式與群眾日益增多的健康需求之間仍存在較大差距[20]。 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)，使得護(hù)士能夠靈活利用自己的空余時間， 借助多點執(zhí)業(yè)平臺進(jìn)行兼職或者全職護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)護(hù)士個人價值與社會價值?；颊咭部赏ㄟ^平臺預(yù)約獲取導(dǎo)尿、 鼻飼、PICC 管路的維護(hù)等便捷的護(hù)理服務(wù)，不僅提高了醫(yī)療服務(wù)效率，也能幫助行動不便的患者改善預(yù)后，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。

3 對策和建議

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，細(xì)化有關(guān)政策文件 《護(hù)士條例》自2008 年實施以來，我國護(hù)理行業(yè)歷經(jīng)10余年的發(fā)展與改革后， 新的護(hù)理模式與人力資源的供需關(guān)系已發(fā)生了巨大變化。目前，我國護(hù)理人員缺乏屬于自己的一部法律，使得延續(xù)護(hù)理、多點執(zhí)業(yè)的開展均缺乏法律法規(guī)保護(hù)， 面臨合法性受到質(zhì)疑的難題。相關(guān)部門加快建立我國“護(hù)士法”，將護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的法律主體間的關(guān)系納入相關(guān)法律法規(guī)， 以保證護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的合法化與規(guī)范化。此外。護(hù)士多點執(zhí)業(yè)地方規(guī)范性文件也需要進(jìn)一步明確并細(xì)化多地點執(zhí)業(yè)的聘用機(jī)構(gòu)資質(zhì)、 護(hù)士專業(yè)服務(wù)能力與服務(wù)范圍。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院協(xié)議管理，消除第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的顧慮

根據(jù)我國現(xiàn)行的人事管理制度，公立醫(yī)院的護(hù)士仍然屬于單位人。 第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的限制在一定程度上阻礙了護(hù)士院外多點執(zhí)業(yè)的開展。因此，如何消除第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的顧慮， 從而推進(jìn)護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的實施，就需要通過加強(qiáng)醫(yī)院協(xié)議管理、完善協(xié)議內(nèi)容，使得護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的工作時間、相關(guān)保險、科研成果的歸屬等問題具有全面具體合理的操作途徑與指導(dǎo)意見。

3.3 構(gòu)建護(hù)士信息平臺，加強(qiáng)多點執(zhí)業(yè)的監(jiān)督考評

構(gòu)建規(guī)范化、專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化的護(hù)士信息平臺系統(tǒng)，公開多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的職稱、學(xué)歷、工作經(jīng)驗、事故率、患者的滿意度等，使得患者能夠根據(jù)自己的需求選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)護(hù)士。 完善平臺的信息化建設(shè)， 統(tǒng)一登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)權(quán)限等信息, 設(shè)定多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立多點執(zhí)業(yè)護(hù)士隨訪跟蹤制度。此外，建議護(hù)士多點執(zhí)業(yè)需通過衛(wèi)生行政部門的綜合考評后上崗， 考評以綜合素質(zhì)的考量為主，按期實施資質(zhì)審核，并逐步形成具有約束力的社會化考評的機(jī)制，從而降低護(hù)理風(fēng)險、保證患者安全。

3.4 探索多種執(zhí)業(yè)模式，合理制定薪酬標(biāo)準(zhǔn) 可探索形成多種靈活執(zhí)業(yè)的方式， 為有健康需求的患者尤其是老年人提供延續(xù)護(hù)理、慢病管理等服務(wù)。如院內(nèi)成立“機(jī)動護(hù)士庫”、借助醫(yī)聯(lián)體開展護(hù)士多點執(zhí)業(yè)、依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式提供上門服務(wù)等方式， 滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同患者的護(hù)理需求。 同時，護(hù)士收入應(yīng)體現(xiàn)其人力資本價值。建議將護(hù)理收費納入基本醫(yī)療保障，合理制定護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)理收費與護(hù)理成本相契合。 推動護(hù)士收費的市場化，借鑒國外補(bǔ)充護(hù)士、兼職護(hù)士的薪酬績效核算制度， 激勵臨床護(hù)士利用專業(yè)技術(shù)手段方式拓寬職業(yè)發(fā)展渠道，實現(xiàn)護(hù)士人力資本價值的回歸。