肖蘇琴，劉芬，黃雅蓮，王佳佳，李娜，方艷春

（1. 南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽421001；2. 邵陽市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 邵陽422000）

國外研究發(fā)現(xiàn):25.0%的孕婦存在著不同程度的分娩恐懼[1～2]，在初產(chǎn)婦中分娩恐懼發(fā)生率更是高達(dá)81%[3]；因此，研究初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素，有利于為制定干預(yù)措施提供科學(xué)有效的依據(jù)， 但目前多采用Logistic 回歸分析對初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素進(jìn)行分析。Logistic 回歸雖較好地量化了分娩恐懼的危險(xiǎn)因素， 但其應(yīng)用范圍有限且不能提供很好的決策建議。決策樹是以樹形結(jié)構(gòu)建立的模型，從根節(jié)點(diǎn)到葉節(jié)點(diǎn)的每一路徑都對應(yīng)一條規(guī)則， 模型本身包含一系列邏輯決策。 有研究發(fā)現(xiàn)，Logistic 回歸和決策樹模型聯(lián)合運(yùn)用能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)， 提高分析效果[4]。 因此本研究擬通過聯(lián)合運(yùn)用Logistic 回歸和決策樹模型分析影響初產(chǎn)婦分娩恐懼相關(guān)因素，旨在為緩解初產(chǎn)婦分娩恐懼提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法， 選取2019 年10—12 月在湖南省某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18歲；（2）單胎初產(chǎn)婦；（3）孕周≥28 周；（4）文化程度為初中及以上。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）患有嚴(yán)重軀體疾病和精神障礙者；（2）不愿意參加研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 主要包括孕婦的文化程度、年齡、婚姻狀況、居住地、流產(chǎn)史、孕周、家庭月收入、此次分娩是否在計(jì)劃內(nèi)、工作狀況、使用孕育類APP、自評健康狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式。

1.2.2 分娩恐懼量表（Childbirth Attitude Questionnaire，CAQ） 該量表由危娟等[5]對美國護(hù)理學(xué)者Lowe 的分娩恐懼研究量表進(jìn)行翻譯和文化調(diào)適后形成，用于評估孕婦的分娩恐懼情況，該量表Cronbach α 系數(shù)為0.910， 量表包括16 個(gè)條目，4 個(gè)維度，采用Likert 4 級計(jì)分法，從“無”到“重度”分別賦值1～4 分，總分范圍為16～64 分，得分越高，表明分娩恐懼的程度越高，本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.687。

1.2.3 積極心理資本問卷(Positive Psycap Questionnaire, PPQ) 該量表由國內(nèi)學(xué)者張闊等[6]在2010 年編制，用于測量心理資本水平的高低，量表包括自我效能、韌性、希望和樂觀4 個(gè)維度，26 個(gè)條目，該問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.902。量表采用Likert 7級評分，其中，1 分（完全不符合）～7 分（完全符合），總分為26～182 分，量表得分越高，表示受試者的正向心理能力越強(qiáng)。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.891。

1.2.4 圍生期孕婦健康素養(yǎng)量表 該量表是由王亞等[7]在2017 年編制，用于評估孕婦的圍生期健康素養(yǎng)，量表包括功能性健康素養(yǎng)、溝通性健康素養(yǎng)、 批判性健康素養(yǎng)3 個(gè)領(lǐng)域11 個(gè)維度51 個(gè)條目，量表Cronbach α 系數(shù)為0.909，采用Likert 5 級評分法，滿分為255 分，判定具備健康素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人得分≥204 分，本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.881。

1.3 模型建立 將分娩恐懼因素進(jìn)行決策樹交互檢測分析，規(guī)則如下:（1）樹的生長:生長“枝條”分割顯著性水準(zhǔn)α=0.05； （2）樹的修剪:采用預(yù)修剪方法，設(shè)定決策樹生長層數(shù)為2 層，停止規(guī)則為α=0.05，父節(jié)點(diǎn)最小樣本量為100，子節(jié)點(diǎn)為50，如果結(jié)點(diǎn)上的樣本量達(dá)不到此要求，則該結(jié)點(diǎn)為終末結(jié)點(diǎn)，不再進(jìn)行分割。

1.4 調(diào)查方法 在調(diào)查前由課題組和培訓(xùn)基地進(jìn)行溝通，經(jīng)培訓(xùn)基地同意后進(jìn)行問卷調(diào)查。統(tǒng)一培訓(xùn)2 名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生擔(dān)任調(diào)查員， 調(diào)查員在調(diào)查前采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對象介紹本研究的目的、方法及意義等，告知填寫注意事項(xiàng)。獲得知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷由研究對象自行填寫，研究對象對問卷有疑問時(shí)由研究者進(jìn)行現(xiàn)場解釋。 問卷回收時(shí)由調(diào)查員進(jìn)行檢查，檢查無誤后收回。共發(fā)放問卷330 份，回收有效問卷305 份，有效回收率為92.4%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入決策樹模型和Logistic 模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 305 例初產(chǎn)婦， 年齡以25～29 歲居多，141 例（46.2%）；文化程度多為大專及以上，238例（78%）；婚姻以已婚居多，286 例（93.8%）；工作狀況以在職為主，207 例（67.9%）； 家庭月收入以≥4 000元居多，167 例（54.8%）；居住地以城鎮(zhèn)居多，240 例（78.7%），孕周以37～41 周居多，116 例（38.0%）；醫(yī)療支付類型多為醫(yī)療保險(xiǎn)，164 例（53.8%）；此次分娩以計(jì)劃內(nèi)為主，215 例（70.5%），此次妊娠前人工/自然流產(chǎn)次數(shù)以0 次居多，178 例（58.4%），孕婦自評健康狀況以差居多，148 例（48.5%），孕婦使用孕育類APP 以未使用人群為主，201 例（65.9%）。

2.2 初產(chǎn)婦有無分娩恐懼情況 本次調(diào)查共305例初產(chǎn)婦，有分娩恐懼238（78%），無分娩恐懼67 例（22%），各維度得分依次為:胎兒健康維度（10.61±3.34）分，疼痛傷害維度（8.85±2.56）分，失去控制維度（7.94±2.42）分，對醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境維度（7.45±2.26）分。

2.3 影響初產(chǎn)婦分娩恐懼的單因素分析 將本組初產(chǎn)婦按年齡、工作狀況、孕周、居住地、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)保方式、此次妊娠前人工/自然流產(chǎn)次數(shù)、此次分娩是否在計(jì)劃內(nèi)、自評健康狀況、使用孕育類APP 分組，比較其有無分娩恐懼情況。單因素分析結(jié)果顯示:不同年齡、居住地、家庭月收入、醫(yī)保方式、婚姻狀況、孕周、此次妊娠前人工/自然流產(chǎn)次數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；工作狀況、文化程度、此次分娩是否在計(jì)劃內(nèi)、自評健康狀況、使用孕育類APP，其有無分娩恐懼比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征初產(chǎn)婦分娩恐懼發(fā)生率的比較

2.4 初產(chǎn)婦分娩恐懼、積極心理資本、圍生期健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 分娩恐懼與積極心理資本量表呈一定負(fù)相關(guān)（r=-0.526，P＜0.001）， 與圍生期健康素養(yǎng)量表呈負(fù)相關(guān)（r=-0.569，P＜0.001）。

2.5 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸模型的賦值情況見表2，Logistic 回歸模型采用向后逐步法， 以有無分娩恐懼為因變量， 將單因素分析以及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量， 建立二元Logistic 回歸模型，回歸模型結(jié)果見表3。

表2 主要變量的賦值說明

表3 影響初產(chǎn)婦分娩恐懼的多因素Logistic 回歸分析（n=305)

2.6 建立決策樹模型 將觀察到的自變量用于建立決策樹模型，決策樹模型分析見圖1，決策樹生長2 層， 共有4 個(gè)終末結(jié)點(diǎn)。 結(jié)果顯示圍生期健康素養(yǎng)、 積極心理資本是影響初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素，首層為圍生期健康素養(yǎng)，表明圍生期健康素養(yǎng)與初產(chǎn)婦分娩恐懼的相關(guān)性最高。

圖1 分娩恐懼影響因素的決策樹交互檢測算法分析

2.7 2 種模型分析結(jié)果的比較 Logistic 回歸結(jié)果顯示自評健康狀況、孕育類APP 的使用、積極心理資本和圍生期健康素養(yǎng)是影響初產(chǎn)婦分娩恐懼的主要因素； 決策樹模型分析結(jié)果顯示積極心理資本和圍生期健康素養(yǎng)是初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素，其中圍生期健康素養(yǎng)是最主要因素。Logistic 回歸和決策樹模型的模型分類正確率分別為和78.0%和80.0%，在正確分類準(zhǔn)確度方面決策樹模型高于logistic 回歸模型。 以Logistic 回歸模型與決策樹模型的預(yù)測值作為狀態(tài)變量，分別繪制ROC 曲線，如圖2 所示。ROC曲線在機(jī)會(huì)線的上方，Logistic 回歸模型的ROC 曲線有些許鋸齒狀，而決策樹模型的ROC 曲線相對平滑。 從表4 中的結(jié)果可以看出，Logistic 回歸模型ROC 曲線準(zhǔn)確度為83.6%，決策樹模型ROC 曲線準(zhǔn)確度為74.9%，且均在50%以上，表明2 個(gè)模型的準(zhǔn)確度有差異，然后通過對比2 個(gè)模型的ROC 曲線得出Z=2.111，P＜0.001， 檢驗(yàn)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2 個(gè)模型預(yù)測有差異。

圖2 Logistic 回歸模型與分類決策樹模型的ROC 曲線

表4 Logistic 回歸和分類決策樹模型的分類效果比較

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦分娩恐懼的發(fā)生率較高 本研究表明，初產(chǎn)婦分娩恐懼發(fā)生率為78%，與國外研究比較，高于外國學(xué)者們分別在美國、 英國開展調(diào)查的研究結(jié)果[8-9]，分析原因可能與研究對象的社會(huì)文化背景、教育背景、經(jīng)濟(jì)水平、生育觀念、產(chǎn)前教育等方面有關(guān)。在各維度得分中，胎兒健康維度得分最高，說明初產(chǎn)婦對于胎兒健康狀況的擔(dān)心是其對分娩產(chǎn)生恐懼的最主要內(nèi)容，對醫(yī)療環(huán)境恐懼得分最低，說明初產(chǎn)婦對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療干預(yù)手段的恐懼感較低， 對臨床工作人員的信任感較高，因此，建議醫(yī)護(hù)人員對初產(chǎn)婦的分娩恐懼心理進(jìn)行重視， 了解其分娩恐懼的影響因素，通過制定有計(jì)劃的，有針對性的護(hù)理措施來緩解分娩恐懼[10]。

3.2 初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素

3.2.1 自評健康狀況 自評健康狀況指的是個(gè)體對自己健康狀況的主觀評價(jià)。 本研究發(fā)現(xiàn)自評健康狀況是初產(chǎn)婦分娩恐懼的重要因素， 這與Kominiarek等[11]研究結(jié)果相符。 究其原因?yàn)樽栽u健康狀況不佳的初產(chǎn)婦對自然分娩缺乏信心， 自己主觀認(rèn)為自己的身體狀況無法順利分娩。 這提示臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中應(yīng)對自評健康狀況不佳的初產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，并找出初產(chǎn)婦自評健康狀況不佳的因素，幫助她們緩解其對自身健康狀況的擔(dān)憂。

3.2.2 使用孕育類APP 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用孕育類APP 是初產(chǎn)婦分娩恐懼的重要因素，這與趙雨馨研究的結(jié)果一致[12]。 這可能與初產(chǎn)婦們通過使用孕育類App 能夠獲取有關(guān)懷孕、分娩、育兒等方面的信息有關(guān)， 也可能與其為初產(chǎn)婦提供了一個(gè)能夠與其他醫(yī)務(wù)人員或初產(chǎn)婦之間共同探討分娩經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來為初產(chǎn)婦們提供服務(wù)， 從而滿足初產(chǎn)婦們個(gè)性化的需求。

3.2.3 圍生期健康素養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示， 圍生期健康素養(yǎng)是初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響因素， 圍生期健康素養(yǎng)越高的初產(chǎn)婦，其分娩恐懼的發(fā)生率也越小，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[13-14]。這可能與具備圍生期健康素養(yǎng)的初產(chǎn)婦會(huì)主動(dòng)關(guān)注自身的健康狀況，了解懷孕、分娩、孕期營養(yǎng)、育兒等方面的知識(shí)，會(huì)積極參與產(chǎn)前教育， 主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員或其他初產(chǎn)婦溝通交流，學(xué)習(xí)孕期保健知識(shí)有關(guān)[15]。 因此，建議臨床護(hù)理人員可以通過個(gè)性化助產(chǎn)士門診產(chǎn)前教育方式對初產(chǎn)婦實(shí)行個(gè)性化門診咨詢服務(wù)， 為初產(chǎn)婦了解孕期保健知識(shí)，如母嬰監(jiān)護(hù)、孕期營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等提供平臺(tái)，從而提高初產(chǎn)婦的圍生期健康素養(yǎng)，緩解分娩恐懼[16]。

3.2.4 積極心理資本 研究結(jié)果顯示， 積極心理資本與分娩恐懼呈負(fù)相關(guān)， 積極心理資本水平越高的初產(chǎn)婦，分娩恐懼的發(fā)生率也越低。這可能與積極心理資本高的初產(chǎn)婦能夠積極面對分娩事件， 具有更高的分娩自我效能有關(guān)。有研究指出，分娩自我效能是分娩恐懼的重要因素[12]，分娩自我效能越高，初產(chǎn)婦對于分娩的信心就會(huì)越高，就能積極應(yīng)對分娩，緩解分娩恐懼。因此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員可通過開發(fā)初產(chǎn)婦的心理資本及其相關(guān)維度來緩解其分娩恐懼。

3.3 Logistic 回歸模型和決策樹模型的對比 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Logistic 回歸模型和決策樹模型均能很好地應(yīng)用于初產(chǎn)婦分娩恐懼影響因素的分析， 這與既往研究[17-18]結(jié)果相一致，兩者模型可以互為補(bǔ)充，從而充分解釋變量間的關(guān)系， 在分析中如果將兩者結(jié)合，可從不同的側(cè)面反映所研究的影響因素。本研究Logistic 回歸模型雖然反映了初產(chǎn)婦分娩恐懼與自評健康狀況、使用孕育類APP、積極心理資本、圍生期健康素養(yǎng)的依存關(guān)系， 但是并沒有針對性地分析并且直觀地反映各個(gè)影響因素對初產(chǎn)婦分娩恐懼的重要程度。而決策樹不受變量間共線性的影響，在提取自變量的過程中變量間是相互獨(dú)立的， 影響因素間潛在的交互作用能被很好地體現(xiàn)出來[19]。 就本研究來講，劃在決策樹首層的因素為圍生期健康素養(yǎng)，表明圍生期健康素養(yǎng)與初產(chǎn)分娩恐懼的相關(guān)性最高， 圍生期健康素養(yǎng)越高的初產(chǎn)婦分娩恐懼的發(fā)生率也越低，第2 層則顯示變量間交互關(guān)系，圍生期健康素養(yǎng)是影響分娩恐懼的主要因素， 然而積極心理資本是影響圍生期健康素養(yǎng)的主要因素。 決策樹模型還能劃分出有不同特征的亞組， 便于臨床工作者識(shí)別高危人群。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注圍生期健康素養(yǎng)水平低、 圍生期健康素養(yǎng)水平中等且積極心理資本水平低人群。