張軍杰 ，魯紅軍 ，李春磊

(1.周口永善醫(yī)院麻醉科，河南周口 461300；2.鄭州市第三人民醫(yī)院麻醉科；3.黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院檢驗(yàn)科)

腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中需建立氣腹，會影響患者的呼吸和循環(huán)。故需進(jìn)行合理的麻醉。而臨床廣泛采用復(fù)合全身麻醉，雖蘇醒快但停藥后可導(dǎo)致術(shù)后急性痛覺過敏且手術(shù)的創(chuàng)傷也會對麻醉蘇醒期的血流動力學(xué)造成影響，從而降低術(shù)后舒適感[1]。故需保證麻醉蘇醒期平穩(wěn)過渡。超前鎮(zhèn)痛是指在尚未體驗(yàn)到傷害性刺激之前而實(shí)施的預(yù)防神經(jīng)中樞敏化的措施[2]。地佐辛是應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片受體混合激動-拮抗劑，在超前鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較少，基于此，本研究對腹腔鏡手術(shù)患者采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院收治的70例行腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，均同意參與本研究。連續(xù)選擇研究病例時間段為2018年3月至2019年4月。按照簡單隨機(jī)化法分為對照組(n=35例)和觀察組(n=35例)。其中對照組女16例，男19例；年齡19～65歲，平均年齡(42.14±6.23)歲；平均體質(zhì)量(63.24±7.23)kg;手術(shù)類型：腸道手術(shù)12例、胃部手術(shù)10例，闌尾手術(shù)13例；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級20例。觀察組女17例，男18例；年齡20～65歲，平均年齡(42.59±6.21)歲；平均體質(zhì)量(62.59±7.20)kg;手術(shù)類型：腸道手術(shù)11例、胃部手術(shù)11例、闌尾手術(shù)13例；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級21例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能正常；(2)無手術(shù)禁忌；(3)近期無麻醉手術(shù)史；(4)年齡大于18歲；(5)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究藥物過敏者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)精神障礙且溝通障礙。

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，5 mg/支)+3 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，0.1 mg/支)+0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，20 mg/支)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495，25 mg/支)，通氣5 min后插入氣管導(dǎo)管維持呼吸。麻醉維持：靜脈泵注4～12 mg/(kg·h)丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，100 g/支)、5～10 mg/kg/h瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg/支)、5 μg/(kg·h)羅庫溴銨并維持氣腹壓力。手術(shù)結(jié)束前半小時觀察組靜脈注射5 mg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，5 mg/支)，而對照組同一時間注射等量生理鹽水。根據(jù)手術(shù)結(jié)束時間依次停止泵注羅庫溴銨，丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組手術(shù)完畢(T1)、麻醉蘇醒(T2)、拔管時(T3)及拔管后5 min(T4)的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)；(2)采用舒適度(BCS)評價兩組術(shù)后0.5 h(T5)、術(shù)后1 h(T6)、術(shù)后3 h(T7)及術(shù)后6 h(T8)的舒適度(得分越高越舒適)；(3)對比術(shù)后不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者蘇醒期不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)對比 觀察組不同時間點(diǎn)的HR及MAP較對照組波動幅度小且觀察組T3及T4時間點(diǎn)HR及MAP較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒期不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)對比

2.2兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)BCS評分對比 兩種患者術(shù)后T5、T6及T7時間點(diǎn)BCS評分均降低，T8時間點(diǎn)BCS評分回升。觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)BCS評分均較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)BCS評分對比

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快等獨(dú)特優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用。但因其需要構(gòu)建人工氣腹且手術(shù)切口仍會刺激末梢及中樞神經(jīng)敏化而引起應(yīng)激反應(yīng)，對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定造成影響。故落實(shí)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定至關(guān)重要。臨床常規(guī)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，但停藥后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺過敏而影響血流動力學(xué)穩(wěn)定及引發(fā)心律失常、嗜睡等不良反應(yīng)。

超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激發(fā)生前，對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療通過抑制疼痛刺激的傳遞到達(dá)降低神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的反應(yīng)。地佐辛是臨床常用的阿片受體混合激動-拮抗劑，本研究將其應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛，作用機(jī)制如下：(1)激動μ受體與κ受體產(chǎn)生非線性劑量依賴的鎮(zhèn)痛作用，對脊髓產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，故減少傷害性刺激對中樞及外周的敏感化作用；(2)激動κ受體后，刺激刺激κ受體分泌增多，增大平滑肌松弛度；(3)對μ受體具有激動和拮抗雙重作用而降低呼吸抑制[3]。

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷會對脊髓中樞的傷害性沖動進(jìn)行分散，使一部分傳至前角細(xì)胞刺激運(yùn)動神經(jīng)元興奮，增強(qiáng)骨骼肌張力或痙攣而產(chǎn)生正反饋形成新刺激，而另一部分沖動會傳至脊髓前側(cè)角的節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)而使末梢血管收縮增強(qiáng)[4]。從而影響組織損傷部位肌肉的微血管血流，使機(jī)體感受器的敏感性提高而對循環(huán)造成影響。MAP是可反映心臟的功能及外周大動脈的阻力情況的指標(biāo)、且和HR均為反映血流動力學(xué)常見指標(biāo)。本研究中，觀察組在蘇醒期不同時間點(diǎn)的HR及MAP較對照組波動幅度小且觀察組T3及T4時間點(diǎn)HR及MAP較對照組低(P<0.05)。說明地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期的血流動力學(xué)具有一定穩(wěn)定作用[5]。究其原因:常規(guī)全身復(fù)合麻醉大多在麻醉蘇醒期而失去鎮(zhèn)痛作用，而手術(shù)創(chuàng)傷過程會重復(fù)的傳入對機(jī)體的刺激沖動，使神經(jīng)中樞出現(xiàn)進(jìn)行性興奮，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度提高。地佐辛超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生之前采取的抑制痛敏感性的增高的措施。且地佐辛屬阿片類受體可對κ受體產(chǎn)生激動作用。當(dāng)組織損傷后，機(jī)體將聚集大量的神經(jīng)末梢阿片類受體，而地佐辛可在突觸前膜對釋放的神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行阻滯，且能使突觸后膜形成超極化而進(jìn)一步阻止背角神經(jīng)原去極化，使沖動刺激引起的中樞神經(jīng)興奮性降低，從而穩(wěn)定血流動力。

腹腔鏡手術(shù)因需要建立人工氣腹且手術(shù)創(chuàng)傷會對機(jī)體造成的疼痛而以影響術(shù)后舒適度。BCS評分是根據(jù)疼痛來判定的舒適度。本研究中，觀察組在術(shù)后各時間段的舒適度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明對腹腔鏡手術(shù)患者采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛可提高術(shù)后舒適度[6]。究其原因：地佐辛超前鎮(zhèn)痛在傷害性刺激出現(xiàn)早期就作用于機(jī)體，減輕了疼痛引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，阻斷疼痛刺激傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。且地佐辛作為阿片受體激動-拮抗劑，經(jīng)機(jī)體吸收后，可對神經(jīng)遞質(zhì)、各離子通道的各種亞型阿片類受體產(chǎn)生干預(yù)作用使外周及中樞神經(jīng)的敏感性降低而改善術(shù)后舒適度。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)低于對照組，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明地佐辛超前鎮(zhèn)痛腹腔鏡手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生少?？赡茉颍寒?dāng)機(jī)體損傷后，分布在神經(jīng)末梢的阿片類受體數(shù)量急劇上升。

使腦室、丘腦內(nèi)側(cè)及藍(lán)斑等部位的阿片受體密度增高，而這些結(jié)構(gòu)與精神活動、胃腸活動及痛覺整合等密切相關(guān)[7]。而地佐辛超前鎮(zhèn)痛使在這些刺激尚未進(jìn)行傳導(dǎo)時進(jìn)行了有效抑制。且地佐辛不僅可拮抗μ受體還可對κ受體產(chǎn)生選擇性激動作用。抑制誘發(fā)中樞神經(jīng)沖動的有害刺激產(chǎn)生，以降低中樞神經(jīng)敏感化。且地佐辛起效快，半衰期短，經(jīng)機(jī)體吸收后分布速度快且容積大。在發(fā)揮過程中對μ受體產(chǎn)生輕微激動作用且不產(chǎn)生依賴故降低呼吸抑制及松弛胃腸道平滑肌而降低胃腸道反應(yīng)[8]。另外，對主要分布在大腦內(nèi)的δ阿片受體刺激較弱，降低煩躁焦慮產(chǎn)生。然而但本研究中兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)闃颖玖枯^少，故需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛對患者血流動力學(xué)影響較小、術(shù)后舒適度更高及不良反應(yīng)較少。