王 潔，馮 莉，才 華，王曉云，包長(zhǎng)軍，阿日貢高娃，王育民，郭殊焱，陳曉梅

(內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010)

通過(guò)對(duì)醫(yī)院安全(不良)事件的規(guī)范化管理，保障患者安全和醫(yī)院運(yùn)行安全。本文以失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)為基本框架，將根本原因分析(RCA)融入其中，針對(duì)醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行流程中的重點(diǎn)失效模式(FM)進(jìn)行根本原因分析，從而制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程(SOP)，以達(dá)到降低不良事件發(fā)生率的作用。

1 SOP工具在我國(guó)臨床工作實(shí)踐中的研究現(xiàn)狀

SOP是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟、操作要求、操作目的以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[1]。它的精髓是對(duì)某一流程的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行精細(xì)化作業(yè)指導(dǎo)，以書面的形式統(tǒng)一各操作步驟及方法。SOP工具在醫(yī)院管理領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用。徐雙燕等[2]手術(shù)交接SOP的制定，規(guī)范交接流程，降低差錯(cuò)類事件的發(fā)生，并使患者滿意度提高。李冰[3]通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)各工作環(huán)節(jié)制定SOP，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著重大的戰(zhàn)略意義。有研究證明了SOP工具在護(hù)理操作流程中的優(yōu)勢(shì)[4-6]。周雪梅等[7]研究中顯示SOP制定后滲液發(fā)生率下降了3.38 %，穿刺操作滿意度提高了22.9 %。盧根娣等[8]梳理既往護(hù)理流程中的缺陷，制定SOP使護(hù)理質(zhì)量獲得持續(xù)的改進(jìn)。吳詠梅等[9]的研究中，對(duì)照組使用常規(guī)流程，觀察組采用新的SOP管理，發(fā)現(xiàn)觀察組跌倒的發(fā)生率低于對(duì)照組。陸小英等[10]制訂了SOP，并作為護(hù)士培訓(xùn)的藍(lán)本，運(yùn)用到護(hù)士的培訓(xùn)中，有效提升了培訓(xùn)考核合格率與護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意率。通過(guò)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)改革以彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的不足，把應(yīng)用性和SOP思想貫穿于外科護(hù)理學(xué)教學(xué)全過(guò)程，提高學(xué)生對(duì)外科護(hù)理學(xué)課程的重視程度，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床觀念，同時(shí)注重SOP實(shí)踐性教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力[11]。孫曉敏等[12]探索以手術(shù)室SOP應(yīng)用為導(dǎo)向的外科護(hù)理教學(xué)改革，根據(jù)五年制高職護(hù)理專業(yè)外科護(hù)理教學(xué)大綱和臨床護(hù)理工作需要，統(tǒng)一、規(guī)范手術(shù)室?？谱o(hù)理操作，結(jié)合案例教學(xué)和情境設(shè)置，培養(yǎng)學(xué)生操作能力，取得較好的成效。王春華[13]闡述了通過(guò)實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP規(guī)范，比較新生兒監(jiān)護(hù)病房干預(yù)前后醫(yī)院感染率的差異，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在接受干預(yù)后醫(yī)院感染發(fā)生率和平均住院床日數(shù)明顯下降。王莉莉等[14]利用SOP工具，針對(duì)乳腺?？聘黝愖o(hù)理工作，從環(huán)節(jié)、步驟和內(nèi)容著手，采用簡(jiǎn)化、合并、規(guī)范、自動(dòng)化等策略，細(xì)化和量化每項(xiàng)工作中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐總結(jié)，設(shè)計(jì)出在當(dāng)前條件下可以實(shí)現(xiàn)的SOP，最后匯編成乳腺?？谱o(hù)理SOP手冊(cè)以指導(dǎo)日常護(hù)理工作，實(shí)施后工作缺陷率低于實(shí)施前，護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度高于實(shí)施前。

2 失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)及根本原因分析(RCA)

FMEA作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法已廣泛用于各個(gè)部門的管理[15-18]。失效模式與效應(yīng)分析是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因，并為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程。

RCA法是針對(duì)己發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行的一種結(jié)構(gòu)性的調(diào)查分析方法，目的是確定問(wèn)題的真正原因，尋找系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范。其核心理念為：風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生是系統(tǒng)問(wèn)題，調(diào)查關(guān)注點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)事件過(guò)程所涉及的整個(gè)系統(tǒng)，而不具體追究個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，以探尋預(yù)防措施，制定可行的改善計(jì)劃，防止此類事件重復(fù)發(fā)生，進(jìn)而營(yíng)造一種良好的醫(yī)療安全文化環(huán)境。

以頭腦風(fēng)暴法對(duì)現(xiàn)有流程分析所得的可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因(即失效模式)為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)小組成員反復(fù)論證后制成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。向SOP小組成員、臨床一線工作人員發(fā)放自行設(shè)計(jì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。依據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)，RPN=O×D×S，其中O、D、S均為正相關(guān)指標(biāo)，且取值范圍均為(1，10)[19]。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表計(jì)算出每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)。RPN值越高表明安全隱患越高，并以此篩選重點(diǎn)失效模式，繪制魚骨圖和根本原因分析表。從這兩個(gè)角度分析描述重點(diǎn)失效模式，進(jìn)而找出根本原因。

3 我院情況分析及對(duì)策

通過(guò)對(duì)我院上報(bào)的兒科系統(tǒng)不良事件進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理管理分類中醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤的發(fā)生率占比較高。目前，醫(yī)患關(guān)系不和諧、醫(yī)患矛盾突出己成為當(dāng)今社會(huì)面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，是引起醫(yī)療糾紛的主要因素[20-21]。在護(hù)理差錯(cuò)分析中，注射輸液錯(cuò)誤居第一位，從差錯(cuò)過(guò)程分析均為不認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)所致[22]。羅小艷等[23]表明跌倒/墜床相關(guān)損傷已成為社會(huì)關(guān)注的重要內(nèi)容，不僅增加疾病嚴(yán)重程度，而且增加住院費(fèi)用。

3.1SOP團(tuán)隊(duì)的組建與相關(guān)資料的收集 分別組建醫(yī)患溝通SOP制定小組、醫(yī)囑執(zhí)行SOP制定小組、防止墜床SOP制定小組。團(tuán)隊(duì)成員包括質(zhì)量管理部主任、副主任、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)部副主任、兒科副主任、新生兒科副主任等。收集本院醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤不良事件，并收集不良事件相關(guān)醫(yī)療護(hù)理診療流程、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)以及其他相關(guān)信息資料，整理并設(shè)計(jì)出“醫(yī)患溝通、防止墜床、醫(yī)囑執(zhí)行流程圖”。各SOP小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，對(duì)流程中各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致不良事件的原因及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

3.2制訂醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP 根據(jù)FMEA法及RCA法確定的根本原因，找出預(yù)防控制重點(diǎn)，組織人員開會(huì)討論、分析及修訂，制訂醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP。

3.3SOP培訓(xùn) 由各SOP制訂小組成員對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP的培訓(xùn)。培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行模擬訓(xùn)練，并分析討論訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員盡快掌握SOP流程。

4 小結(jié)

SOP的設(shè)置可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療及護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，通過(guò)科學(xué)、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刂朴嗊^(guò)程，可以更好地服務(wù)于臨床醫(yī)療護(hù)理工作，提高工作效率，保證醫(yī)護(hù)人員同質(zhì)化地開展工作。但在SOP制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性與準(zhǔn)確性、循證證據(jù)的轉(zhuǎn)化、效果評(píng)價(jià)的方式與方法、使用對(duì)象的需求與SOP的匹配度等方面仍存在一些問(wèn)題，需要今后在臨床工作實(shí)踐中進(jìn)一步探討與深入研究。