張 昕，王德強(qiáng)，孔文文

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010)

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展的大背景下，既往的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足廣大群眾對(duì)醫(yī)學(xué)需要。醫(yī)學(xué)發(fā)展需要高層次的醫(yī)學(xué)人才，獲得高層次人才主要是研究生教育這個(gè)途徑[1]。但是從恢復(fù)研究生招生以來(lái)，培養(yǎng)的大多數(shù)研究生存在著臨床技能與科研能力分離的現(xiàn)象。既往模式培養(yǎng)的學(xué)術(shù)型研究生往往只重視科研工作，臨床技能水平有限、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，畢業(yè)后無(wú)法在短期內(nèi)獨(dú)立完成臨床工作。一些醫(yī)學(xué)院校對(duì)專(zhuān)業(yè)型與學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)模式混淆不清，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)型碩士在畢業(yè)時(shí)無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的臨床技能水平。1997年起前后經(jīng)歷了幾次改革和試點(diǎn)，最終建立了目前執(zhí)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)(簡(jiǎn)稱(chēng)住培)與研究生學(xué)位教育銜接的教育模式[2]。

教育部在2010年批準(zhǔn)上海為試點(diǎn)，率先啟動(dòng)實(shí)施“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”改革項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)3年的經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2013年12月向全國(guó)醫(yī)學(xué)院校頒布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該《意見(jiàn)》要求到2015年全面啟動(dòng)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委積極響應(yīng)，于2016年頒布《全區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生實(shí)施方案》，標(biāo)志著我區(qū)的助培工作全面實(shí)施。我區(qū)住培人員的范圍主要有兩類(lèi)：一是本科畢業(yè)的住院醫(yī)師，二是正在或?qū)⒁妥x的臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的碩士研究生(簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)碩)。至此專(zhuān)碩的培養(yǎng)模式發(fā)生了較大的變化，結(jié)合了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容；并在這3年的時(shí)間里在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一采取，要逐步建立和完善了“臨—住”研究生培養(yǎng)模式。通過(guò)4年培養(yǎng)模式的改革，一大批高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才應(yīng)運(yùn)而生，從某種程度上確實(shí)解決了既往研究生畢業(yè)后臨床實(shí)踐能力不足的情況[3]。但因我區(qū)仍處于住培改革的初級(jí)階段，可直接借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，過(guò)于重視臨床技能的培訓(xùn)又會(huì)帶來(lái)專(zhuān)碩研究生科研能力的不足，上述兩種情況似乎是“魚(yú)和熊掌不可兼得”，作為醫(yī)學(xué)高等院校的帶教導(dǎo)師有必要對(duì)目前存在的不足之處進(jìn)行總結(jié)和分析，為完善和改革教育模式獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

1 兩種教育模式結(jié)合的可行性分析

1.1兩種教育模式在培訓(xùn)對(duì)象、時(shí)間和模式上存在重疊 (1)培訓(xùn)對(duì)象一致。專(zhuān)碩培養(yǎng)對(duì)象為本科畢業(yè)生，培養(yǎng)時(shí)間為3年。住陪的針對(duì)人群也為本科以上學(xué)歷的畢業(yè)生，其中第一階段的培訓(xùn)為普通專(zhuān)科培訓(xùn)，期限為3年，第二階段的培訓(xùn)為亞專(zhuān)科培訓(xùn)，培訓(xùn)期限為1-4年。兩種教育模式均為本科以后的教育，且專(zhuān)碩和住陪第一階段均為3年的培養(yǎng)時(shí)間。從時(shí)間和培養(yǎng)對(duì)象上結(jié)合是可行性。(2)兩種培養(yǎng)模式具有基本一致的培養(yǎng)目標(biāo)?！杜R床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》要求住培第一階段結(jié)束后，住培醫(yī)師需達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平；第二階段完成后，要達(dá)到主治醫(yī)師水平。專(zhuān)碩畢業(yè)生根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》的要求，畢業(yè)時(shí)臨床工作水平也要達(dá)到住培第一階段結(jié)束時(shí)所要求的標(biāo)準(zhǔn)。因此，兩種培養(yǎng)模式的培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)基本一致，要求學(xué)生所達(dá)到的臨床能力也基本一致。

1.2制度和經(jīng)驗(yàn)的保障 (1)完善的制度保障。為推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系改革，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的落實(shí)[4]，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定了一系列制度和文件，這些文件為培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)制度的建立、培訓(xùn)基地的認(rèn)證、完善學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度制定了統(tǒng)一的綱領(lǐng)[5-7]。(2) 試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。2010年“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革項(xiàng)目”啟動(dòng)，標(biāo)志上海作為試點(diǎn)率先開(kāi)始專(zhuān)碩和住陪聯(lián)合培養(yǎng)模式；2011年上海各醫(yī)學(xué)院校全面開(kāi)始實(shí)施聯(lián)合培養(yǎng)模式，經(jīng)過(guò)幾年的摸索和積累，上海為聯(lián)合培養(yǎng)模式在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣做了示范性的樣本，在培養(yǎng)模式、課程設(shè)置和管理體制等方面提供了實(shí)踐性的經(jīng)驗(yàn)[8]。

2 兩種培養(yǎng)模式銜接后出現(xiàn)的不足之處及建議

2.1加強(qiáng)專(zhuān)碩研究生培養(yǎng)質(zhì)量的監(jiān)控 恢復(fù)研究生招生以來(lái)，就專(zhuān)碩和學(xué)碩研究生培養(yǎng)模式比較來(lái)講，僅僅體現(xiàn)在課程設(shè)置和畢業(yè)論文的要求的不同，對(duì)于培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)成果，特別是臨床專(zhuān)業(yè)技能的要求隨意性較大，也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，特別是在臨床專(zhuān)業(yè)理論、技能及學(xué)術(shù)研究成果的評(píng)估方面。因此在很多醫(yī)學(xué)院校，專(zhuān)業(yè)型碩士入學(xué)后直接進(jìn)入臨床工作，沒(méi)有接受完整的培養(yǎng)體系和科學(xué)的質(zhì)量把關(guān)，畢業(yè)后與同期本科畢業(yè)生并無(wú)顯著的差別。許多醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家提出在全國(guó)范圍內(nèi)迫切需要建立、健全并統(tǒng)一實(shí)施規(guī)范化的專(zhuān)碩培養(yǎng)模式、實(shí)踐能力及出勤情況的合理監(jiān)控體系，控制專(zhuān)碩培養(yǎng)的質(zhì)量，這是今后獲得高層次醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵[9]，也是均衡醫(yī)療水平地區(qū)差異的重要舉措。

2.2解決“研究生”和“住院醫(yī)師”雙重身份的矛盾 專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士在通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的入學(xué)考試后，進(jìn)入培養(yǎng)單位，參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，培養(yǎng)總共在校時(shí)間為34個(gè)月，以輪轉(zhuǎn)的方式，參加各科的臨床工作，不單獨(dú)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的文化課時(shí)間，但畢業(yè)時(shí)必須修滿(mǎn)學(xué)位課程的學(xué)分。另外專(zhuān)碩研究生也要進(jìn)行學(xué)位論文的完成及答辯。因時(shí)間短、任務(wù)重，大部分專(zhuān)碩研究生在畢業(yè)之前不能獲得兩全其美的效果，即臨床技能很難完全達(dá)到高年資住院醫(yī)師的要求和效果、科研能力的培養(yǎng)也比較受限。有專(zhuān)家提出對(duì)專(zhuān)碩研究生應(yīng)制定一套比較有彈性的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，既能保證臨床技能的掌握效果，也能有更多的時(shí)間去專(zhuān)研學(xué)術(shù)課題，保證研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

2.3開(kāi)展導(dǎo)師培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變帶教理念 在專(zhuān)碩研究生培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變的最初幾年，一些帶教導(dǎo)師因受到傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的影響，不能立即轉(zhuǎn)變培養(yǎng)觀(guān)念，仍然以”學(xué)碩”的要求培養(yǎng)專(zhuān)碩研究生[10]，導(dǎo)師比較注重對(duì)學(xué)生的科研能力培養(yǎng)，而忽視臨床技能的訓(xùn)練。導(dǎo)師培養(yǎng)觀(guān)念的轉(zhuǎn)變非常關(guān)鍵、可以采取多種培訓(xùn)方式、反復(fù)加強(qiáng)，這樣才能實(shí)現(xiàn)其對(duì)專(zhuān)碩研究生更好的指導(dǎo)。在培養(yǎng)研究生科研思維、論文撰寫(xiě)和答辯的同時(shí)，注重住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床技能和臨床思維，做好督促和監(jiān)管工作。

3 總結(jié)

每一種改革均需要時(shí)間來(lái)積累經(jīng)驗(yàn)、不斷的修正改革中出現(xiàn)的問(wèn)題，才能達(dá)到改革的應(yīng)有效果。醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)獲得高層次臨床人才的重要手段，改革體現(xiàn)了我國(guó)政府對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重視程度，在實(shí)施的過(guò)程中需不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，以確保我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。