褚 雷 邢占軍

(山東大學(xué) 生活質(zhì)量與公共政策研究中心，山東 青島 266237)

20世紀(jì)五十年代以來，來自社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等不同學(xué)科領(lǐng)域的中外學(xué)者對(duì)幸福感(Subjective Well-Being)進(jìn)行了大量的研究，研究重點(diǎn)之一就是有關(guān)幸福感的影響因素研究，可以大致分為個(gè)體微觀因素和社會(huì)宏觀因素。個(gè)體微觀因素主要包括年齡、性別、種族、宗教信仰、人格、婚姻等，研究切入點(diǎn)比較直接(1)黃立清、邢占軍：《國外有關(guān)主觀幸福感影響因素的研究》，《國外社會(huì)科學(xué)》2005年第3期。。進(jìn)入21世紀(jì)以來，得益于大規(guī)模綜合社會(huì)統(tǒng)計(jì)調(diào)查的實(shí)施，學(xué)術(shù)界開始關(guān)注社會(huì)宏觀因素與幸福感之間的關(guān)系，取得了相當(dāng)數(shù)量的研究成果。從這些研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)社會(huì)宏觀因素都與政府公共管理相關(guān)，一定程度上反映了幸福感研究日益凸顯的公共政策取向。

在公共政策取向的幸福感研究中，部分學(xué)者基于西方福利國家改革的社會(huì)大背景，探討了福利國家對(duì)幸福感及其解釋機(jī)制，其中制度化的社會(huì)保障體系是考察重點(diǎn)。Connor和Kelsey通過分析104個(gè)國家在2005年至2012年間的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同類型福利國家的社會(huì)保障規(guī)模與幸福感之間都保持著顯著的正向關(guān)系。(2)O’Connor, Kelsey J., “Happiness and Welfare State Policy Around the World”, in Review of Behavioral Economics, Vol.4(December 2017),pp.397-420.在結(jié)果的解釋方面，研究者借鑒艾斯平·安德森(Gosta Esping-Andersen)對(duì)福利國家的分析結(jié)論，認(rèn)為社會(huì)保障在緩解市場(chǎng)機(jī)制可能帶來的不平等和不安全風(fēng)險(xiǎn)方面的積極作用可能是形成幸福效應(yīng)的重要原因。(3)[丹]考斯塔·艾斯平-安德森：《福利資本主義的三個(gè)世界》，鄭秉文譯，法律出版社2003年版；Davidson R, Pacek A, Radcliff B., “Public Policy and Human Happiness: The Welfare State and the Market as Agents of Well-Being” in H. Brockmann and J. Delhey (eds.), Human Happiness and the Pursuit of Maximization, Happiness Studies Book Series, Dordrecht:Springer Science+Business Media, 2013, pp.163-175.也有部分經(jīng)驗(yàn)研究對(duì)上述結(jié)論提出了質(zhì)疑，如Hessami分析了社會(huì)保障支出對(duì)歐盟居民幸福感的影響，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保障支出與居民幸福感呈U 型關(guān)系，Kotakorpiw和Laamanenz的研究也證實(shí)，社會(huì)保障與幸福感之間的關(guān)系并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系(4)參見Hessami Z. , “The Size and Composition of Government Spending in Europe and Its Impact on Well-being”, in Kyklos ,Vol.63(August 2010),pp.346-382；Kotakorpiw K, Laamanenz J., “ Welfare State and Life Satisfaction: Evidence from Public Health Care”, in Economica, Vol.77(September 2010),pp.565-583.。由此來看，現(xiàn)有研究并未對(duì)社會(huì)保障與幸福感的關(guān)系和影響機(jī)制提出一致的結(jié)論和令人滿意的解釋。

截至2018年末，作為我國現(xiàn)行社會(huì)保障制度體系中的重要一環(huán)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)參保人數(shù)達(dá)到134452萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090.11億元，總支出17607.65億元，增長(zhǎng)速度不斷加快，全民醫(yī)保體系初步形成。(5)國家醫(yī)保局：《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/2/28/art_7_942.html。那么，在中國社會(huì)背景下，伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，居民幸福感水平是否得到了相應(yīng)的提升？基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感之間又存在怎樣的影響機(jī)制？為回答上述問題，本文利用中國綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS)2012年和2017年的數(shù)據(jù)，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一重要的社會(huì)保障制度與居民幸福感的關(guān)系和影響機(jī)制展開探討，試圖為完善和優(yōu)化相關(guān)政策體系提出合理的建議。

一、文獻(xiàn)綜述與理論假設(shè)

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感的關(guān)系

國外有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)幸福感影響的實(shí)證研究最早可追溯到Veenhoven的研究，但其結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與幸福感之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。(6)Veenhoven R. , “Well-being in the welfare state: Level not higher, distribution not more equitable”, in Journal of Comparative Policy Analysis, Vol.2(April 2000),pp.91-125.Pacek和Radcliff以及Davidson等之后對(duì)OECD國家分別展開的研究則得出：那些實(shí)施了支出水平高、覆蓋面廣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)等保障項(xiàng)目的國家，其居民呈現(xiàn)出了更高水平的幸福感水平。(7)參見Pacek A, Radcliff B. , “Assessing the Welfare State: The Politics of Happiness”, in Perspectives on Politics, Vol.6(June 2008) ,pp.267-277；Davidson R, Pacek A, Radcliff B., “Public Policy and Human Happiness: The Welfare State and the Market as Agents of Well-Being” in H. Brockmann and J. Delhey (eds.), Human Happiness and the Pursuit of Maximization, Happiness Studies Book Series, Dordrecht:Springer Science+Business Media, 2013, pp.163-175.隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，國內(nèi)學(xué)者也開始探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感的關(guān)系。邊燕杰等在比較中英兩國居民主觀幸福感的基礎(chǔ)上，提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)等保障制度可能是影響幸福感的重要因素。(8)邊燕杰、肖陽：《中英居民主觀幸福感比較研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2010年第2期。亓壽偉、馮詩杰、Shao-Hsun Keng、陳璐等的研究結(jié)果也都證實(shí)了參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有助于提升老年居民幸福感。(9)參見亓壽偉、周少甫：《收入、健康與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人幸福感的影響》，《公共管理學(xué)報(bào)》2010年第11期；馮詩杰，李憲，袁正：《醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)老年人幸福感》，《消費(fèi)經(jīng)濟(jì)》2014年第4期；Shao-Hsun Keng, Shin-Yi Wu., “Living Happily Ever After? The Effect of Taiwan’s National Health Insurance on the Happiness of the Elderly”, in Journal of Happiness Studies, Vol.15(August 2014),pp.783-808.但也有研究指出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)幸福感的影響可能存在城鄉(xiāng)等群體差異。(10)參見陽義南、章上峰：《收入不公平感、社會(huì)保險(xiǎn)與中國國民幸?！?，《金融研究》2016年第8期；霍靈光、陳媛媛：《“新農(nóng)合”：農(nóng)民獲得幸福感了嗎？》，《上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第4期；桑林：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響及內(nèi)在機(jī)制研究》，《社會(huì)保障研究》2018年第6期。由此可見，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感的關(guān)系研究并未達(dá)成一致的結(jié)果，在參保類型、參保群體等方面可能還存在一定的差異性。據(jù)此，本文提出研究假設(shè)1和假設(shè)2：

假設(shè)1：參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有利于居民幸福感的提升；

假設(shè)2：基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感影響存在城鄉(xiāng)差異。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響機(jī)制

根據(jù)前文梳理的已有研究結(jié)果可知，居民幸福感受多種因素的共同影響，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感之間的關(guān)系應(yīng)該也會(huì)受到其他因素和變量的影響，即可能存在作用機(jī)制。但是就已有研究來看，仍缺乏系統(tǒng)的探討和分析。本文在整理和歸納目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度所應(yīng)具有的收入再分配、保護(hù)弱勢(shì)群體、促進(jìn)社會(huì)公平、防范社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等基本功能，分別根據(jù)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等的理論立場(chǎng)，從心理中介論、收入分層論和社會(huì)融合論出發(fā)，探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)影響居民幸福感的解釋機(jī)制并驗(yàn)證研究假設(shè)(理論假設(shè)模型見圖1)。

圖1 研究假設(shè)模型

1.心理中介論

從心理學(xué)的視角出發(fā)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的維護(hù)社會(huì)公平和保護(hù)弱勢(shì)群體的功能可以通過主觀認(rèn)知評(píng)價(jià)來進(jìn)行衡量，由此，我們可提出心理中介論的基本邏輯假設(shè)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過改善個(gè)體的安全感和公平感來影響居民幸福感?，F(xiàn)有相關(guān)研究結(jié)果可以為上述機(jī)制提供具體依據(jù)。為驗(yàn)證心理中介論，我們提出研究假設(shè)3和4：

假設(shè)3：安全感在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民幸福感之間起中介作用；

假設(shè)4：公平感在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民幸福感之間起中介作用。

2.收入分層論

由收入分層所引起的資源分配不平衡是影響居民幸福感的重要因素,現(xiàn)有研究大多認(rèn)為處在高階層地位人群(往往收入更高且占有更多的優(yōu)勢(shì)資源)的幸福感要比低階層地位人群(往往收入較低且缺少優(yōu)勢(shì)資源)要高。(11)Di Tella R, Robert M., “Some Uses of Happiness Data in Economics”, in Journal of Economic Perspectives, Vol. 20(February 2006), pp.25-46；張?jiān)莆洌骸恫煌殬I(yè)階層的幸福感、獲得路徑及演變趨勢(shì)——基于浙江省五個(gè)地區(qū)的實(shí)證分析》，《浙江社會(huì)科學(xué)》2015年第8期。鑒于基本醫(yī)療保險(xiǎn)理論上具有的調(diào)節(jié)收入再分配和保護(hù)弱勢(shì)群體的重要功能，宏觀上也會(huì)通過影響收入分層而影響居民幸福感。(12)Delhey J, Kohler U., “Is Happiness Inequality Immune to Income Inequality? New Evidence through Instrument-Effect-Corrected Standard Deviations”, in Social Science Research , Vol.40(May 2011),pp.742-756.根據(jù)這一邏輯思路，我們可從收入分層入手來分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響。本文提出有關(guān)社會(huì)分層論的研究假設(shè)5和6：

假設(shè)5：2012—2017年，相對(duì)于中低收入居民，中高收入居民更加幸福；

假設(shè)6：2012—2017年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠影響不同收入居民幸福感差異變化。

3.社會(huì)融合論

社會(huì)融合論逐漸成為西方學(xué)者研究民族融入、移民群體、社區(qū)發(fā)展等相關(guān)課題的重要分析框架，國內(nèi)學(xué)者則主要在城鎮(zhèn)化的大背景下重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)人口，尤其是農(nóng)民工群體的社會(huì)融合問題。按照社會(huì)融合的理論邏輯，個(gè)體獲得的社會(huì)支持越多、社會(huì)融入程度越高，其生活滿意感和幸福感應(yīng)該會(huì)越高，相關(guān)實(shí)證研究的結(jié)果也支持了這一推論。(13)季永寶、高敬云、楊?。骸读鲃?dòng)人口的社會(huì)融合程度對(duì)其幸福感的影響——以山東省為例》，《城市問題》2016年第7期。根據(jù)前文所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是抵御健康風(fēng)險(xiǎn)和不確定性的重要手段，對(duì)于流動(dòng)人口來說，則也是其融入流入地區(qū)的重要保障。由此可知，基本醫(yī)療保險(xiǎn)理論上能夠強(qiáng)化社會(huì)融合的幸福感效應(yīng)，但是現(xiàn)有實(shí)證研究依據(jù)還較缺乏。因此，本文選擇分析流動(dòng)人口這一特殊群體，從社會(huì)融合視角提出有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與幸福感關(guān)系的研究假設(shè)7：

假設(shè)7：基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠強(qiáng)化社會(huì)融合對(duì)流動(dòng)人口幸福感的影響。

二、研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于2012年和2017 年的中國綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS)，該調(diào)查采用多階分層概率抽樣的方法，采用入戶方式調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人與家庭基本信息、主觀幸福感、家庭性別角色、文化消費(fèi)等幾個(gè)部分。經(jīng)過去除缺失值等處理，本文采用該調(diào)查施測(cè)的4991位(2012年)和3209位(2017年)被調(diào)查者作為樣本，具體構(gòu)成情況如下(括號(hào)中的數(shù)字為2017年情況)：男性2649人(1497人)，女性2342人(1712人)；農(nóng)村戶口2579人(1652人)，非農(nóng)戶口2412人(1557人)；在婚者4618人(2886人)，不在婚者373人(323人)；有工作3260人(1865人)，無工作1731人(1344人)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者4474人(2965人)，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者517人(244人)；中共黨員655人(388人)；非中共黨員4336人(2821人)；有宗教信仰715人(326人)，無宗教信仰4276人(2883人)；平均年齡49.8歲(49.8歲)，家庭人均年收入均值為9.32萬(9.81萬)，家庭平均人口數(shù)3.02人(2.83人)。

(二)變量介紹

1.因變量

在CGSS 2012和2017中，含有四個(gè)主觀幸福感的數(shù)據(jù)來源。其中三個(gè)是關(guān)于主觀幸福感的單項(xiàng)目測(cè)量，分別是社會(huì)態(tài)度調(diào)查部分的“總的來說，您覺得您的生活是否幸福？”( 從“1 非常不幸?！钡健? 非常幸福”評(píng)價(jià)) ；另一個(gè)是主觀幸福感調(diào)查部分的“請(qǐng)給您目前的幸福感評(píng)分”(最高10分，最低分0)和在幸福感評(píng)分中您認(rèn)為幾分以上是幸福的(最高10分，最低分0)。第四個(gè)來源也是來自主觀幸福感調(diào)查部分，采用了《中國城市居民主觀幸福感量表》( SWBS—CC20) 進(jìn)行測(cè)量。(14)邢占軍、吳東民、于萍等：《中國幸福指數(shù)報(bào)告(2006-2010)》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2014年版，第12頁。根據(jù)上述主觀幸福感測(cè)量的信度檢驗(yàn)結(jié)果，SWBS—CC20 的可靠性更高，故本文選用SWBS—CC20 測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在兩年調(diào)查中，該量表的內(nèi)在一致性分別為0.835和0.822。該量表包含10個(gè)維度的體驗(yàn)，分別為知足充裕、心理健康、社會(huì)信心、成長(zhǎng)進(jìn)步、目標(biāo)價(jià)值、自我接受、身體健康、心態(tài)平衡、人際適應(yīng)、家庭氛圍。每個(gè)維度2題，每題按照1—6分進(jìn)行評(píng)分，可以得到10個(gè)分維度分?jǐn)?shù)，以及一個(gè)相加后的總體主觀幸福感分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表明幸福感越高。

2.自變量

基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過問卷中A61“您目前是否參加了以下社會(huì)保障項(xiàng)目？城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療？”來測(cè)量，回答“參加了”取1，回答“沒有參加”取0(為更好地分析影響機(jī)制，研究剔除了“不適用”“不知道”和“拒絕回答”的樣本)。安全感方面，本文參考桑林等的方式區(qū)分出經(jīng)濟(jì)安全感和心理安全感兩個(gè)維度，并以兩評(píng)價(jià)維度之和來衡量安全感。(15)桑林：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響及內(nèi)在機(jī)制研究》，《社會(huì)保障研究》2018年第6期。經(jīng)濟(jì)安全感用問題A64“您家的家庭經(jīng)濟(jì)狀況在所在地屬于哪一檔？”表示，答案1到5分代表由“遠(yuǎn)低于平均水平”到“遠(yuǎn)高于平均水平”，分?jǐn)?shù)越大經(jīng)濟(jì)安全感越高，其中，為保證更好的預(yù)測(cè)性，剔除“不知道”和“拒絕回答”的樣本。心理安全感以社會(huì)信任感來體現(xiàn)，使用問題A33“總的來說，您同不同意在這個(gè)社會(huì)上，絕大多數(shù)人都是可以信任的？”來表示，答案從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1到5，數(shù)值越大心理安全感越低。其中，為保證更好的預(yù)測(cè)性，剔除“不知道”和“拒絕回答”的樣本。公平感方面，問卷中直接訪問了調(diào)查對(duì)象“總的來說，您認(rèn)為當(dāng)今的社會(huì)公不公平？”，答案1到5分別代表“完全不公平”“比較不公平”“說不上公平但也不能說不公平”、“比較公平”和“完全公平”，數(shù)值越大公平感越高。本文按照問卷中的A8a“您個(gè)人去年(2016年)全年的總收入是多少？”來確定被調(diào)查者的年收入，同時(shí)借鑒五等分法來劃分將被調(diào)查人員分為高收入、中高收入、中等收入、中低收入和低收入五組不同的收入群體。(16)此方法是按照人均收入的高低將人口分為五等分，然后測(cè)量各20%的人口在總收入中所占的比例。實(shí)際上人口比例與占有的收入比例之間總會(huì)有差距，由此反映出一個(gè)國家或地區(qū)的社會(huì)各階層的收入狀況和貧富差距狀況。社會(huì)變遷通過比較分析2012年和2017年兩期的數(shù)據(jù)來體現(xiàn)。人口流動(dòng)方面，參照以往研究，將選擇戶口登記地不在本區(qū)/縣、縣級(jí)市的樣本定義為流動(dòng)人口，進(jìn)行相關(guān)分析。社會(huì)融合則通過問卷中的A31a“請(qǐng)問您與鄰居進(jìn)行社交娛樂活動(dòng)(如互相串門，一起看電視，吃飯，打牌等)的頻繁程度是：”和C5“在過去12個(gè)月里，您參加下列團(tuán)體組織活動(dòng)的頻繁程度是：”來表示，頻率越高表示社會(huì)融合程度越高。

3.控制變量

從現(xiàn)有研究來看，以下因素對(duì)主觀幸福感有顯著影響，在本文中需加以控制：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、健康狀況、政治面貌、戶籍、宗教信仰、工作情況、家庭人均年收入、家庭規(guī)模、相對(duì)收入(基尼系數(shù))。

(三)統(tǒng)計(jì)模型

考慮到幸福感測(cè)量本質(zhì)上可以看作是定序變量，而前人對(duì)于采用OLS法回歸和Oprobit法回歸存在爭(zhēng)議，因此，本文在參考過往論文研究的基礎(chǔ)上，在基本回歸中，選用兩種方法進(jìn)行回歸，選擇描述結(jié)果較合理的OLS法進(jìn)行解釋；在中介變量的檢驗(yàn)中，考慮到中介變量的特性，故選用Oprobit法進(jìn)行回歸；在兩年對(duì)比樣本的模型回歸時(shí)，對(duì)于OLS法、Oprobit法及OLM法回歸的結(jié)果均進(jìn)行了展示，以避免未觀測(cè)到異質(zhì)性的影響。

三、數(shù)據(jù)分析

(一)總體回歸結(jié)果

表1 報(bào)告了OLS模型的回歸分析結(jié)果(鑒于CGSS中沒有區(qū)分被訪者參加何種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，本文根據(jù)戶籍狀況來分析城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在參與不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)上是否存在差異)，從中我們可以發(fā)現(xiàn)2012年和2017年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在明顯的差異，即2012年的結(jié)果驗(yàn)證了幸福感效應(yīng)，而2017年的結(jié)果則不顯著，可見年度之間存在差異，研究假設(shè)1得到部分驗(yàn)證。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們可從適應(yīng)理論和需要層次理論進(jìn)行分析，這也是解釋“幸福悖論”的兩個(gè)重要視角。根據(jù)適應(yīng)論的基本觀點(diǎn)，人們的心理在適應(yīng)新的環(huán)境中會(huì)不斷地進(jìn)行調(diào)整，使主觀情感維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平之下，而根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，低層次的需要滿足后，個(gè)體會(huì)追求更高層次的需要滿足。(17)[美]亞伯拉罕·馬斯洛：《動(dòng)機(jī)與人格》，許金聲等譯，中國人民大學(xué)出版社2012年版，第73—75頁。從當(dāng)年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況分析入手，2016年(CGSS2017年的數(shù)據(jù)實(shí)際上呈現(xiàn)的是2016年的結(jié)果)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)超過13億人，參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上，各項(xiàng)待遇水平得到極大提高，中國政府也于當(dāng)年獲得國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)授予的“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”。(18)新華網(wǎng)：《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書(全文)http://www.xinhuanet.com/2017-09/29/c_1121747583.htm.可見，與五年前相比，2016年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施取得了較大的進(jìn)展。按照適應(yīng)理論和需要層次理論來解釋，伴隨著保障水平的不斷提升，居民個(gè)體會(huì)逐漸適應(yīng)這一事實(shí)，欲望可能會(huì)有所提升，會(huì)趨向追求更高層次的需要，因此幸福感水平可能會(huì)發(fā)生停滯甚至降低。

表1 居民幸福感總體回歸結(jié)果

在劃分城鎮(zhèn)和農(nóng)村樣本分別進(jìn)行回歸分析的結(jié)果則顯示，兩年的結(jié)果都表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民幸福感有顯著的正向影響，而對(duì)城鎮(zhèn)居民的影響不顯著。因此，結(jié)果支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民幸福感的影響是存在城鄉(xiāng)群體差異的，研究假設(shè)2成立。具體來看，一方面，農(nóng)村居民作為參與主體的新農(nóng)合制度在2011年至2016年期間都取得了顯著性的進(jìn)展，待遇水平穩(wěn)步提升、大病保險(xiǎn)加快推動(dòng)，這些重大進(jìn)展可能是農(nóng)村居民幸福感得以顯著提升的重要原因。另一方面，自2016年開始，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度并軌工作全面啟動(dòng)，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步建立，這將極大地提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和均等化水平，而其中農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提升最為直接，因此，其幸福感水平較之城鎮(zhèn)居民上升可能也更加明顯。

有關(guān)控制變量的分析結(jié)果顯示：在年齡結(jié)構(gòu)的分析中，年齡的一次方系數(shù)為正、二次方系數(shù)為正，且均顯著，這說明居民幸福感在年齡結(jié)構(gòu)中呈U型特征。女性居民的主觀幸福感顯著高于男性居民，教育程度更高的居民幸福感更高，已婚居民比未婚居民的幸福感更高，黨員的政治身份有利于提升居民主觀幸福感，健康狀況、家庭收入的提升和家庭規(guī)模的擴(kuò)大都有利于增強(qiáng)居民主觀幸福感，而基尼系數(shù)的提升則對(duì)居民幸福感有顯著的負(fù)面影響，可見，收入不平等不利于居民幸福感的提升。這些結(jié)果與已有文獻(xiàn)結(jié)論相吻合，由于不是本文研究重點(diǎn)，所以不再深入討論?？傮w回歸中還設(shè)置了按省份劃分的地區(qū)虛擬變量，作為地區(qū)差異控制變量。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感：安全感和公平感的中介作用分析

本文借鑒Baron和Kenny關(guān)于中介變量的四步驟檢驗(yàn)法來驗(yàn)證安全感和公平感的中介效應(yīng)，此方法在相關(guān)研究中得到了廣泛應(yīng)用。(19)Baron R M, Kenny D A, “The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations”, in Journal of Personality and Social Psychology, Vol.51(June 1986),pp.1173-1182；Nowell B, Izod A, Ngaruiya K, Boyd N., “Public Service Motivation and Sense of Community Responsibility:Comparing Two Motivational Constructs in Understanding Leadership within Community Collaboratives”, in Journal of Public Administration Research and Theory, Vo.26(February 2016),pp.663-676．具體步驟為：(1)檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中介變量是否具有顯著影響；(2)檢驗(yàn)中介變量對(duì)居民幸福感是否具有顯著影響；(3)檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感是否具有顯著影響；(4)如果這三個(gè)關(guān)系成立，再檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、中介變量對(duì)居民幸福感是否具有顯著影響。此時(shí)，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的作用減弱甚至不再顯著，那么說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的作用可能是通過該中介變量傳遞的，即該變量的中介作用成立。加入了安全感(分為經(jīng)濟(jì)安全感和心理安全感)回歸結(jié)果如表2所示。

表2 安全感的中介作用檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)分析結(jié)果，四個(gè)方程均符合中介變量的要求，因此安全感和公平感的中介效應(yīng)顯著(為節(jié)省空間，文中只呈現(xiàn)了安全感2017年的分析結(jié)果，如有需要，可聯(lián)系作者索取公平感的分析結(jié)果)，研究假設(shè)3和4成立。具體來說，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠增強(qiáng)居民的安全感、公平感，進(jìn)而影響幸福感的提升。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感：收入分層和社會(huì)變遷的作用分析

本分按照收入將被調(diào)查居民劃分為高收入、中高收入、中等收入、中低收入和低收入五組收入群體，同時(shí)選定中低收入為參照組進(jìn)行回歸分析，表3報(bào)告了2012年和2017年的幸福感收入分層回歸分析結(jié)果。

表3 CGSS2012和CGSS2017居民幸福感收入分居回歸分析

表3顯示，在控制其他變量但未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與變量的模型1和模型3中：2012年，中上層的幸福感顯著高于中低收入和低收入居民，到了2017年，高收入和低收入居民的幸福感都顯著高于中低收入居民。由此可得，假設(shè)5不成立，實(shí)際情況應(yīng)更加復(fù)雜?？傮w來看，五年的時(shí)間里，一方面高收入和低收入居民的幸福感發(fā)生了明顯的變化，尤其是低收入居民幸福感有了較大提升，一定程度上實(shí)現(xiàn)了“逆襲”；但是另一方面中低收入居民的幸福感一直未有較大提升，甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)。在納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與變量后，得到模型2和模型4，結(jié)果顯示，在模型1和3中所呈現(xiàn)的不同收入群體幸福感差異都不再顯著，由此可以推測(cè)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能是上述不同收入群體2012—2017年幸福感差異變化形成的原因，研究假設(shè)6可能成立。當(dāng)然，不同收入群體幸福感差異的變化是否主要來自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響顯、還有待進(jìn)一步研究考察。

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民幸福感：流動(dòng)人口的社會(huì)融合分析

表4呈現(xiàn)了擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)融合程度的交互項(xiàng)對(duì)全體居民及流動(dòng)人口幸福感的影響結(jié)果(CGSS2012年和2017年的數(shù)據(jù)分析結(jié)果基本一致，因版面所限，僅呈現(xiàn)基于2017年數(shù)據(jù)的分析結(jié)果)。全樣本回歸中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)融合對(duì)居民幸福感的影響系數(shù)均在10%水平上顯著，但交互項(xiàng)不顯著，流動(dòng)人口樣本中則均不顯著，這說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有強(qiáng)化社會(huì)融合程度對(duì)全體居民及流動(dòng)人口幸福感的影響，因此假設(shè)7不成立。上述結(jié)果證實(shí)了這兩個(gè)因素對(duì)于居民幸福感提升的積極作用，但是對(duì)于流動(dòng)人口來說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在強(qiáng)化社會(huì)融合對(duì)其幸福感的效應(yīng)方面并不顯著，即還不足以強(qiáng)化社會(huì)融合對(duì)于居民幸福感的影響，而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接障礙、報(bào)銷難度大以及保障水平不高都是不利于他們社會(huì)融合程度提升的可能因素，并且阻礙了其幸福感的提升。

表4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)融合對(duì)幸福感的交互影響

四、結(jié)論與建議

本文運(yùn)用CGSS2012和CGSS2017年的數(shù)據(jù)，分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的關(guān)系并探索了有關(guān)影響機(jī)制，研究總結(jié)與討論如下：

第一，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民幸福感的顯著提升作用在不同的年度里存在差異，但是對(duì)于農(nóng)村居民幸福感的提升作用一直存在。建議在繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋和合理增加保險(xiǎn)支出的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)水平、醫(yī)療服務(wù)可利用水平，并防范因保險(xiǎn)支出增加可能帶來的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、基本藥物價(jià)格等的提高，滿足居民不斷上升的基本健康醫(yī)療需要。同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)改善廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加快醫(yī)保城鄉(xiāng)并軌、加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)等，著力提升我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過影響居民的公平感和安全感來實(shí)現(xiàn)幸福感的提升。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平效應(yīng)對(duì)于幸福感的重要影響，在加快制度并軌的過程中建議著力解決好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算問題，不斷優(yōu)化完善報(bào)銷流程，強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)公平、程序公平和結(jié)果公平相融合，提升龐大的流動(dòng)人口、特別是城市農(nóng)民工的參保獲得感。另外，要發(fā)揮好基本醫(yī)療保險(xiǎn)在如新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的風(fēng)險(xiǎn)抵御作用，重點(diǎn)做好中低收入及低收入群體的保障工作，有針對(duì)性地合理提升保險(xiǎn)待遇水平，減小此部分群體的健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而穩(wěn)定他們的幸福感水平。

第三，收入分層是影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)幸福感效應(yīng)的重要因素。從本文的研究結(jié)果來看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施過程中，收入較低的居民可能仍是未來一段時(shí)間內(nèi)需要重點(diǎn)關(guān)注的群體。對(duì)于中低收入居民來說，建議在不斷提升保障待遇的同時(shí)，防控保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)可能帶來的醫(yī)療服務(wù)過高、保障門檻提升等問題，從而防范這部分群體因病致貧，幸福感水平停滯甚至下降，避免社會(huì)排斥效應(yīng)；對(duì)于低收入居民來說，應(yīng)繼續(xù)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及工作，做到“應(yīng)保則?！保沟眠@一制度的再分配功能得到充分發(fā)揮，在全社會(huì)營造同舟共濟(jì)、凝聚融合的氛圍，助力落實(shí)“兩不愁三保障”。

第四，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在強(qiáng)化社會(huì)融合提升流動(dòng)人口幸福感的影響方面作用不顯著。在新型城鎮(zhèn)化不斷推進(jìn)深入的背景下，提升流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和保障水平是一項(xiàng)重要的民生工作，有利于流動(dòng)人口尤其是新生代進(jìn)城務(wù)工人員更好地融入流入地區(qū)。因此，應(yīng)繼續(xù)突破戶籍障礙，讓流動(dòng)人口能平等享受基本公共服務(wù)，為城鎮(zhèn)化發(fā)展提供可持續(xù)動(dòng)力。