阿發(fā)武 欒波 王積輝

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院足踝外科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

距骨軟骨損傷是一種特殊軟骨損傷，表現(xiàn)為局部軟骨剝脫，可累及軟骨下骨。距骨軟骨損傷的病因不清，可能與創(chuàng)傷有關(guān)。臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)負(fù)重行走時(shí)疼痛，重者即使平路行走也會(huì)脹痛難忍。無(wú)法正常行走，影響患者工作及生活。臨床分期主要采用MRI（Hepples）分期，分為5 期。4 ～5 期需手術(shù)治療。由于距骨位于踝穴內(nèi)，距骨軟骨損傷多位于內(nèi)側(cè)，如果不采用內(nèi)踝截骨，無(wú)法顯露距骨軟骨損傷病灶?；颊卟捎脙?nèi)踝截骨自體骨移植治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式采用橫行截骨，可以顯露軟骨損傷病灶，但手術(shù)視野稍差，自體骨移植操作費(fèi)力，隨著截骨技術(shù)成熟，使得內(nèi)踝“V”型截骨有了進(jìn)展。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2019 年12 月在貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院足踝外科接受手術(shù)治療距骨軟骨損傷的40 例患者，將其隨機(jī)分組，分為觀察組及對(duì)照組，每組20 例，男性患者28 例，女性患者12 例；對(duì)照組患者年齡30 ～62 歲，平均年齡(41±1.4)歲。M R I 分型I V 型9 例，V 型11 例，17 例有外傷史，3 例外傷史不確定。觀察組年齡28 ～60 歲，平均(38±1.2)歲，M R I 分型I V 型8 例，V 型12 例，16 例有外傷史，4 例外傷史不確定。左側(cè)和右側(cè)為分別是22 例的18 例，兩組患者年齡、是否有外傷史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

在患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。擇期手術(shù)治療?；颊卟扇∑脚P位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血上止血帶。

觀察組：取內(nèi)踝弧形切口，逐層顯露，保護(hù)好大隱靜脈，完整顯露內(nèi)踝。在內(nèi)踝做“V”型截骨，顯露距骨軟骨損傷病灶，視野清楚，清理距骨病灶，用自體骨取骨器定位病灶大小及深度，如果病灶較大，就取兩次，后取同側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，顯露股骨髁非負(fù)重區(qū)，用自體骨取帶關(guān)節(jié)面的自體骨，將所取自體骨置于距骨病灶區(qū)，植骨順利，壓緊。沖洗，將內(nèi)踝直接沿“V”型截骨凹槽復(fù)位，打入空心釘導(dǎo)針，C 臂定位導(dǎo)針位置正常，用2 枚空心釘固定，沖洗切口，如果外側(cè)副韌帶松弛或者損傷，需要修復(fù)外側(cè)副韌帶。逐層縫合切口。

對(duì)組照：取內(nèi)踝弧形切口，逐層顯露，保護(hù)好大隱靜脈，完整顯露內(nèi)踝。用克氏針定位，在內(nèi)踝做橫型截骨，顯露距骨軟骨損傷病灶，視野不是很清楚，需組手外翻踝關(guān)節(jié)方可看清距骨軟骨損傷病灶，清理距骨病灶，用自體骨取骨器定位病灶大小及深度，如果病灶較大，就取兩次，后取同側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，顯露股骨髁非負(fù)重區(qū)，用自體骨取帶關(guān)節(jié)面的自體骨，將所取自體骨置于距骨病灶區(qū)，植骨較困難，壓緊。沖洗，將內(nèi)踝沿原定位位置復(fù)位，打入空心釘導(dǎo)針，C 臂定位導(dǎo)針位置正常，用2 枚空心釘固定，沖洗切口，如果外側(cè)副韌帶松弛或者損傷，需要修復(fù)外側(cè)副韌帶。逐層縫合切口。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后石膏踝關(guān)節(jié)于功能位6 周，抬高患肢，術(shù)后預(yù)防感染及預(yù)防血栓治療、改善血循治療。術(shù)后2周扶雙拐下地，術(shù)后12 周患肢重行走。6 月內(nèi)不進(jìn)行體力勞動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分以及Maryland 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：90 ～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50 ～74 分為中；50 分以下為差；Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90 ～100 分為優(yōu)；75 ～89 分為良；50 ～74 分為中；50 分以下為差患者的患肢側(cè)位要定期的進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用S P S S18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

對(duì)比兩種截骨方式發(fā)現(xiàn)，“V”型截骨相對(duì)于橫行截骨具有以下優(yōu)勢(shì)：視野清楚，完整顯露距骨軟骨損傷病灶，植骨方便，無(wú)需外翻踝關(guān)節(jié)，手術(shù)時(shí)間明顯短縮，89 分鐘顯著少于對(duì)照組的110 分鐘，需兩個(gè)止血帶，手術(shù)創(chuàng)傷明顯增大。40 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6 ～24 個(gè)月，平均18 個(gè)月，比較兩組患者手術(shù)后效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.1 兩組患者治療前后AOFAS 踝-后足評(píng)分比較

治療后兩組患者的AOFAS 踝-后足都有比較顯著的提升，但是觀察組的提升程度更加顯著，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后AOFAS 踝-后足評(píng)分優(yōu)良率比較[n(%)]

與同組治療前比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP ＜0.05，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組患者治療前后的Maryland 評(píng)分比較

兩組患者在治療前的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后觀察組患者的Maryland 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的Maryland 評(píng)分優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生幾率比較

在隨訪的時(shí)間內(nèi)，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯比觀察組高，分別為50.5%和10.5%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3.討論

距骨軟骨損傷是一種特殊軟骨損傷，表現(xiàn)為局部軟骨剝脫，可累及軟骨下骨。無(wú)法正常行走，影響患者工作及生活。到M R I 分型4 ～5 期需手術(shù)治療，手術(shù)治療需要內(nèi)踝截骨，對(duì)比兩種截骨方法，“V”型截骨相對(duì)于橫行截骨具有以下優(yōu)勢(shì)：視野清楚，完整顯露距骨軟骨損傷病灶，植骨方便，無(wú)需外翻踝關(guān)節(jié)，手術(shù)時(shí)間明顯短縮，89 分鐘顯著少于對(duì)照組110 分鐘，需兩個(gè)止血帶，手術(shù)創(chuàng)傷明顯增大。通過(guò)AOFAS 評(píng)分及Maryland 評(píng)分比較內(nèi)踝橫行截骨在治療效果更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，在手術(shù)治療距骨軟骨手術(shù)方案中，內(nèi)踝截骨采用“V”型截骨具有視野清楚，完整顯露距骨軟骨損傷病灶，植骨方便，無(wú)需外翻踝關(guān)節(jié)，手術(shù)時(shí)間明 顯短縮，手術(shù)創(chuàng)傷較小。療效確切，是值得應(yīng)用的手術(shù)方式。