蘇定光 戴海斌（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009）

2018 年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)65 周歲以上占到總?cè)丝诘?1.94%[1]。2013 年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，我國(guó)65 周歲以上人群慢病的患病率達(dá)78.4%，這個(gè)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段水平[2]。老年群體隨著年齡增長(zhǎng)，往往合并多種疾病，這也導(dǎo)致老年患者多重用藥問(wèn)題普遍存在。一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年慢病患者用藥研究顯示493 例患者中所患疾病種數(shù)平均達(dá)7.4 種，用藥達(dá)5 種以上的患者占比例69.6%[3]。多重用藥條件下，結(jié)合老年患者的特殊生理狀態(tài)，很可能存在潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication；PIM)。

STOPP 標(biāo)準(zhǔn)是2008 年愛(ài)爾蘭Cork 大學(xué)附屬醫(yī)院專(zhuān)家組發(fā)表的老年人潛在不適當(dāng)用藥篩選工具。自2008 年第1 版STOPP 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表以來(lái)，被全球20 多個(gè)國(guó)家用于評(píng)價(jià)老年人不合理用藥的臨床研究和實(shí)踐，能有效評(píng)價(jià)老年人潛在不適當(dāng)用藥、加強(qiáng)對(duì)老年人濫用藥物的監(jiān)管、減少老年人的藥品不良反應(yīng)事件。

1.資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究利用2014 版STOPP 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)浙醫(yī)二院心血管內(nèi)科門(mén)診老年患者的PIM 情況及其影響因素進(jìn)行分析，旨為老年患者臨床合理用藥提供更多的參考依據(jù)，促進(jìn)合理用藥?；颊邅?lái)源：利用合理用藥軟件系統(tǒng)導(dǎo)出2016 年1—3 月浙醫(yī)二院心血管內(nèi)科門(mén)診老年患者（年齡≥65 歲）處方，包含患者號(hào)、處方日期、科室、性別、年齡、診斷以及藥物等信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥65 歲；②患者至少服用1 種藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的診療記錄或者用藥記錄不完整。PIM 判定采用STOPP 標(biāo)準(zhǔn)2014 版，該標(biāo)準(zhǔn)包含用藥適應(yīng)癥、心血管系統(tǒng)用藥、抗凝抗血小板用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神用藥等十二個(gè)大類(lèi)，共計(jì)80 條標(biāo)準(zhǔn)，其中腎功能不全用藥因?yàn)樘幏街刑崛〔坏郊◆宄市畔?，予以剔除，共納入其余74 條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PIM 判定。

1.2 倫理批準(zhǔn)

該研究是在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行的，并取得機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2.結(jié)果

本研究中共納入心血管內(nèi)科患者4563 名?；颊咂骄挲g（73.1±6.68）歲，平均用藥品種數(shù)（2.7±1.55），平均診斷數(shù)為（1.38±0.7），4563 名患者中，發(fā)生PIM 的患者有269 名，發(fā)生率為5.90%，將患者依據(jù)是否發(fā)生PIM，分成PIM組與非PIM組，其中兩組間的年齡、性別、用藥數(shù)量、診斷數(shù)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對(duì)年齡，性別，用藥品種數(shù)，診斷數(shù)量等因素對(duì)患者進(jìn)行多因素邏輯回歸，考察PIM 的發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡、性別、用藥品種數(shù)以及診斷數(shù)量都和PIM 的發(fā)生相關(guān)，其中年齡越大、診斷數(shù)量越多發(fā)生PIM 的可能性就越大，性別上，女性較男性更容易發(fā)生PIM，心血管內(nèi)科的患者用藥數(shù)量少反而更容易發(fā)生PIM。

269 名PIM 組患者，共計(jì)發(fā)生443 例次PIM，同一個(gè)患者最多發(fā)生11 例次，發(fā)生頻率最高的PIM 是苯二氮?類(lèi)藥物的使用，其次是鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，這兩者都是可能導(dǎo)致老年患者跌到風(fēng)險(xiǎn)的藥物，排名第三和第四的分別是NSAID 用于重度高血壓以及選擇非選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的NSAID 用于有消化道出血史的患者且未聯(lián)用PPI。

通過(guò)多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡(OR=1.030，95%CI：1.010，1.050)、性別(OR=0.708，95%CI：0.545，0.919)、用藥數(shù)量(OR=0.730，95%CI：0.652，0.817)以及診斷數(shù)量(OR=1.817，95%CI：1.677，1.969)與PIM 發(fā)生顯著相關(guān)。

3.討論

3.1 PIM 發(fā)生率

本研究采用2014 版本STOPP 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心血管內(nèi)科門(mén)診老年患者PIM 進(jìn)行評(píng)估，PIM 的發(fā)生率為5.90%，來(lái)自臺(tái)灣的Weng 等人使用STOPP 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一家醫(yī)院的老年慢病患者處方進(jìn)行潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估，PIM 的發(fā)生率為39%[5]。對(duì)比其他幾項(xiàng)關(guān)于門(mén)診老年患者的PIM 發(fā)生率，本研究的發(fā)生率比較低，可能存在的原因是與納入患者群體。

3.2 PIM 發(fā)生相關(guān)因素

本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、用藥品種數(shù)以及診斷數(shù)量都和PIM 的發(fā)生相關(guān)，其中年齡越大、用藥品種數(shù)越少、診斷數(shù)量越多發(fā)生PIM 的可能性就越大，在性別上，女性較男性更容易發(fā)生PIM。本研究顯示患者的用藥數(shù)量與PIM 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，既往研究都顯示患者用藥數(shù)量與PIM 的發(fā)生呈正相關(guān)，這可能本次納入患者群體用藥結(jié)構(gòu)相關(guān)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證這個(gè)結(jié)果。

3.3 PIM 主要類(lèi)型分布及涉及藥物

在本研究中，發(fā)生頻率最高的PIM 是苯二氮?類(lèi)藥物的使用占比例34.54%，其次是鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用占24.83%，NSAID用于重度高血壓以及選擇非選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的NSAID 用于有消化道出血史的患者且未聯(lián)用PPI 這兩種PIM 分別排名第三和第四，邊原等[4]對(duì)住院患者使用心血管系統(tǒng)部分STOPP 標(biāo)準(zhǔn)PIM 評(píng)估顯示，PIM 發(fā)生最多的類(lèi)型是NSAID 和抗血小板藥物聯(lián)用時(shí)未預(yù)防性使用PPI，但是在本院的心血管內(nèi)科門(mén)診患者用藥調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這些兩種情況較為少見(jiàn)，且阿司匹林聯(lián)用NSAID 時(shí)預(yù)防性使用PPI 還是比較到位的。

4.結(jié)論

本研究依據(jù)STOPP 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)顯示老年心血管內(nèi)科門(mén)診患者PIM 發(fā)生率為5.90%，主要危險(xiǎn)因素主要有年齡、性別、和診斷數(shù)量，PIM 最主要的類(lèi)型是苯二氮?類(lèi)藥物以及鎮(zhèn)靜催眠藥以及抗精神病藥物等具有高致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物。研究也表明STOPP 標(biāo)準(zhǔn)不僅可以明確PIM 發(fā)生率，還可以了解到門(mén)診患者存在的PIM類(lèi)型，是一種用來(lái)評(píng)估處方，并在老年患者中發(fā)現(xiàn)可能的PIM 的特別有利的工具。