趙夢溪 張藝璇 王安琪 李潔晨

[摘 要] 2019年至2020年，醫(yī)療行業(yè)顯然上演著“重頭戲”。而在新醫(yī)改和政府會計改革齊頭并進之時，國家與社會對公立醫(yī)院的績效審計改革也愈發(fā)重視。由于新醫(yī)改要求加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管，產(chǎn)生了如今醫(yī)藥分開的情況和支付方式的變革。因此，原先奉行的傳統(tǒng)審計模式遠不能滿足新形勢和新要求，醫(yī)院績效審計模式的重構(gòu)便由此提上日程?！敖y(tǒng)籌發(fā)展”以及“資源共享”是審計模式轉(zhuǎn)變的重中之重。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改 政府會計制度改革 醫(yī)療績效審計模式重構(gòu)

中圖分類號：F233 文獻標志碼：A

★基金項目：本文系江蘇省高等院校南京審計大學2019年度大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐計劃項目，項目編號：201911287063Y。

作者簡介：趙夢溪，女，生于1999年5月，江蘇鎮(zhèn)江人，漢族，南京審計大學，審計學ACCA方向。 張藝璇，女，生于1999年6月，江蘇淮安人，漢族，南京審計大學，審計學ACCA方向。 王安琪，女，生于1999年9月，江蘇泰州人，漢族，南京審計大學，金融學CFA方向。 李潔晨，女，生于1999年4月，江蘇揚州人，漢族，南京審計大學，金融學CFA方向。

一、研究背景

（一）新醫(yī)改和政府會計制度改革背景

新醫(yī)改政策形勢下，國家與社會對公立醫(yī)院績效審計改革的效率與效果的態(tài)度發(fā)生了轉(zhuǎn)變。首先，醫(yī)院在高度重視其績效審計的同時對醫(yī)院日常經(jīng)營的重心也進行了改進；其次，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的設立也更加具有科學性，區(qū)分了審計部門和財務部門，增強了其內(nèi)部獨立性；同時，醫(yī)院的業(yè)務范圍也相應地拓寬，醫(yī)院的審計機構(gòu)更具全面性。由于醫(yī)院加強了對績效管理的重視程度，提升其醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量，也激發(fā)了醫(yī)院職工的積極性，通過“醫(yī)藥分開”的策略和管理制度的完善，醫(yī)院也能實現(xiàn)“低成本，高效率”的目標。

政府會計改革對會計管理、成本核算、業(yè)績考評、財務控制等提出了更高的要求，政府會計改革的條件下，醫(yī)院制度更為明晰化，在促進醫(yī)院宏觀控制、微觀調(diào)控、約束預算、核算成本、提高醫(yī)院形象方面有很好的效果，也因此使得醫(yī)院績效審計制度能更為高效地運行[1]。

（二）醫(yī)院績效審計概述

醫(yī)院除了該關(guān)注自身的經(jīng)濟效益，還應該關(guān)注民生，滿足大眾對醫(yī)療服務的需求。因此，開展醫(yī)療績效審計可以幫助醫(yī)院對自己醫(yī)療服務質(zhì)量擁有更加具象化的認知，還能激勵醫(yī)院在自身發(fā)展過程中提高經(jīng)濟性、效率性、效益性，確保其運營的合理性和科學性，以進一步提升普通民眾在醫(yī)療行業(yè)的獲得的幸福度。

（三）醫(yī)療績效審計的現(xiàn)狀

21世紀以來，隨著社會經(jīng)濟以及醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)療績效審計的地位愈發(fā)重要。醫(yī)療績效審計的現(xiàn)狀有以下特點：觀念落伍，對績效審計的理解有一定局限性；定量審計的方式、方法落后，忽視3E（Economic，Effective，Efficiency）。因此，醫(yī)療績效審計工作急需轉(zhuǎn)變以下問題：績效審計基礎(chǔ)薄弱，數(shù)據(jù)失真嚴重；暫時沒有統(tǒng)一評價體系與評價標準，因此導致醫(yī)療績效審計總是淺嘗輒止。

二、研究目的和意義

（一）研究目的

一個國家的醫(yī)療狀況與民生健康息息相關(guān)，而民生問題又關(guān)乎整個國家的發(fā)展，兩者處于整體與部分的辯證關(guān)系。因而，作為人民群眾良好生活保障之一的醫(yī)療機構(gòu)，應知任重而道遠，需緊跟時代的步伐，不斷發(fā)展和完善內(nèi)部體系。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化審計應用于醫(yī)療體系中，傳統(tǒng)的審計方法已經(jīng)逐漸失去容身之地，在國內(nèi)外眾多優(yōu)秀參考文獻的指引下，借鑒其他改革成功的案例，我們希望通過一系列的研究與考察，初探醫(yī)療機構(gòu)的績效審計的現(xiàn)狀，并以信息化為輔佐，為醫(yī)療機構(gòu)績效審計的改革貢獻微薄的力量[2]。

（二）研究意義

結(jié)合新醫(yī)改和政府會計改革的雙重視角，調(diào)查研究我國現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)績效審計體系，深入了解其發(fā)展變化的過程，探索其尚且存在的缺點和潛在的風險。然后，指出并披露其弊端，提出適當?shù)慕ㄗh和相應的改善措施，使其得到進一步的發(fā)展，完善績效審計體系，提高信息化績效審計廣泛應用的可行度，增強了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展信息化績效審計的信心。

三、研究內(nèi)容及分析

在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，醫(yī)療績效審計也由傳統(tǒng)模式逐步發(fā)展為信息化模式。醫(yī)療機構(gòu)的人力、財務及其他資源的運用系統(tǒng)極其龐大，業(yè)績效益也存在眾多問題，需要良好的績效審計適時檢查存在的問題并不斷改正。本項目將研究在信息化時代下，醫(yī)療機構(gòu)的績效審計的現(xiàn)狀、優(yōu)勢、弊端和發(fā)展方向。我們的研究主要有以下幾個方面：

（一）新醫(yī)改驅(qū)動醫(yī)院審計工作發(fā)展的因素解析

新醫(yī)改作為影響醫(yī)院所有工作的重要改革，對于醫(yī)院審計工作必然也帶來新的變化和趨勢，通過解析其中的驅(qū)動因素，為后續(xù)的績效審計模式重構(gòu)奠定理論基礎(chǔ)。

1.績效審計迅速發(fā)展

據(jù)2019年新醫(yī)改政策：2019年將建立全國公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，全面開展三級公立醫(yī)院績效考核工作，考核結(jié)果以適當方式向社會公布。同時，還將指導地方開展 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務，確保醫(yī)療和數(shù)據(jù)的安全性。兩項任務都大力提高了績效審計的發(fā)展。

2.社會效益重點關(guān)注

公立醫(yī)院的收入主要來源于政府補助收入，醫(yī)療收入和藥品收入。公立醫(yī)院的社會效益主要由患者滿意度、各項收費等構(gòu)成。新醫(yī)改的重點任務包括醫(yī)療價格的同步推進、國家藥品集采的繼續(xù)推進以及優(yōu)化收入機構(gòu)。藥品價格的降低，使得國家允許醫(yī)院動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務費用，導致部分醫(yī)院故意抬高醫(yī)療服務費用，因而需要對醫(yī)療服務價格進行重點審計。同時，仍要重點審計醫(yī)院的藥品價格，監(jiān)察其是否符合相關(guān)標準。我們針對A、B兩個醫(yī)院進行了重點調(diào)查，通過問卷調(diào)查顯示，B醫(yī)院的患者對醫(yī)療服務價格明顯不滿意，可見新醫(yī)改環(huán)境下，仍有醫(yī)院提高醫(yī)療費用價格以彌補藥品費用收入，見表1。

3.經(jīng)濟效益全面審計

醫(yī)院的經(jīng)濟效益尤其重要，經(jīng)濟效益決定了醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)濟效益主要包括投入產(chǎn)出比、經(jīng)費自給率、藥品收入占總收入比重以及各項資金使用是否得到最大效益等等。2019新醫(yī)改提出，要推動提高資金使用效益，使得經(jīng)濟效益這一項得到內(nèi)部審計部門和各審計單位的重視。同時，以省為單位明確各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用比例，也促使審計部門全面審查經(jīng)濟效益的有關(guān)方面。據(jù)本組調(diào)查顯示：A、B兩所醫(yī)院資金使用效率都同比大幅度提高，但是藥品收入仍然占據(jù)重要比重，審計部門需要對此方面重點審計。同時，B醫(yī)院的病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)較低，嚴重影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，可見經(jīng)濟效益審計刻不容緩，見表2。

（二）政府會計改革影響醫(yī)院績效審計的作用機制分析

我國以醫(yī)院會計制度改革為突破口，穩(wěn)步啟動了政府會計與事業(yè)單位會計改革，持續(xù)的醫(yī)改和財政、財務管理體制的發(fā)展變化，對醫(yī)院的會計信息與財務管理提出了更高的需求。

1.預算要素推動經(jīng)濟效益審計

政府會計制度改革的一項重要內(nèi)容，即在事業(yè)單位的財務核算方面增加預算功能，尤其是資產(chǎn)負債類。此內(nèi)容與公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益息息相關(guān)。公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益評價的一個重要指標即資產(chǎn)負債率。在資產(chǎn)方面增加了受托代理資產(chǎn)等，在負債方面增加了預計負債、受托代理負債等。這將使醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)更加全面。績效審計在關(guān)注經(jīng)濟效益方面時，也對資產(chǎn)負債有了更加準確的認識，從而推動該方面的審計更加準確發(fā)展。

2.透明公開提高社會效益審計

政府會計制度改革的重要內(nèi)容還包括醫(yī)院會計報告信息的公開透明。此前，社會對醫(yī)院會計報告信息了解甚少，很難得到社會和群眾真實的感受，而此番改革，將有助于績效審計在關(guān)注社會效益方面，得到更加全面的滿意度和其他社會反映[3]。

（三）現(xiàn)有的審計模式的不足以及改進方案

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，我們主要從新醫(yī)改以及政府會計改革這兩大角度去審視醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的績效審計模式，雖然已逐步朝著信息化模式發(fā)展，但仍存在著以下不足之處：

（1）獨立性較低。審計人員在被過多約束的條件下進行績效審計，缺乏獨立性，醫(yī)院內(nèi)部子機構(gòu)審計互相影響。應加強績效審計部門的相對獨立性，起到監(jiān)督醫(yī)院子部門的作用[4]。

（2）成員組成不合理。內(nèi)審人員素質(zhì)有待提高，成員構(gòu)成過于單一，分工也未明細化；審計人員多來自財務部、紀檢部門，缺乏從事審計工作所需要的專業(yè)性。應強化專業(yè)性人才的培養(yǎng)，組織員工積極學習。同時，審計人員必須熟悉醫(yī)院內(nèi)部各個部門管理機制和運作程序，才能有助于對內(nèi)部管理者進行審計監(jiān)督。

（3）績效審計指標不完善。醫(yī)院績效審計的過程中仍存在以財務指標為標準度量工作的情況。應設計出更多適用于績效審計平價系統(tǒng)中的指標，更好地反映醫(yī)院運行效率，如“預算執(zhí)行率”和“財務專項撥款執(zhí)行率”。

（4）服務范圍狹窄。涉及環(huán)境績效審計、服務績效審計的服務很少，對于設備績效審計也只是略有提及?；跓o法進行全面的績效審計，往往不能事先起到作用，只能起到事后監(jiān)督職責。應在考慮到實際條件和因素，如人口密集程度、主要病種等的情況下，擴大并完善服務范圍。

（5）信息化程度不夠?，F(xiàn)階段主要還是依賴手工抽樣等傳統(tǒng)方式采集信息，周期長，成本高，審計效率無法得到完全的保證。同時，抽樣調(diào)查存在的極大偶然性，對審計結(jié)果的精確性產(chǎn)生了極大影響。可建立醫(yī)院共用的信息庫存放病例信息。

四、醫(yī)療績效審計模式重構(gòu)要點

（一）基于雙重制度變遷的醫(yī)院績效審計模式重構(gòu)

基于新醫(yī)改和政府會計的改革，醫(yī)院績效審計工作也發(fā)生了一定的變化，以適應新的政策。

按照新醫(yī)改的要求，醫(yī)院應該更加重視績效審計，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院日常的工作經(jīng)營重心，重構(gòu)一個符合新醫(yī)改要求的績效審計系統(tǒng)。新醫(yī)改的核心是醫(yī)藥分開，醫(yī)院應制定相關(guān)的制度、新的支付方式、收費標準等，利用醫(yī)院已有的信息系統(tǒng)，加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保醫(yī)院醫(yī)療檢查、治療費用在一個合理的范圍內(nèi)波動，更好地適應發(fā)展趨勢。同時，應該完善考核評估機制和獎懲機制，提高員工工作積極性和審計部門的審計效率；結(jié)合醫(yī)院自身條件和病種情況等實際因素，業(yè)務范圍也應相應拓寬，使其更具全面性，爭取做到事前預防，而不是事后監(jiān)管。

政府會計改革、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和財政財務管理體制也因此改變，醫(yī)院原有的會計制度和財務制度也需要發(fā)生一定的變化，醫(yī)院應引入?yún)^(qū)別與財務衡量標準的衡量指標，使原本界限模糊的審計部門和財務部門形成各自相對獨立的體系。事后通過收集數(shù)據(jù)，評價資金使用效果，使財政補助資金的使用合規(guī)地轉(zhuǎn)化為績效， 提高資金創(chuàng)造的效益。同時，也提高了醫(yī)院內(nèi)部審計水平[5]。

（二）信息化背景下提升醫(yī)院績效審計質(zhì)量的應用策略

首先，改善醫(yī)院績效審計制度的建設。利用互聯(lián)網(wǎng)及時登記反饋醫(yī)院內(nèi)部審計工作的執(zhí)行情況；歸類管理不同級別層次的資金運營活動；嚴格監(jiān)督需要投入大量資金成本的項目；建立詳細的現(xiàn)金流量表、資產(chǎn)負債表等，以便審計績效工作時使用。此外，也要注重醫(yī)院內(nèi)部審計部門工作人員的管理，加強內(nèi)部責任制，明確規(guī)定審計項目的質(zhì)量要求以及部門的具體職責，盡可能使審計部門的優(yōu)勢發(fā)揮到最大。當然，醫(yī)院也可以給予審計部門相關(guān)執(zhí)行工作一定的補貼、建立福利制度等，為審計部門提供良好穩(wěn)定的工作環(huán)境。

其次，明確醫(yī)院績效審計的各項具體職能。醫(yī)院需要對內(nèi)部不同部門之間的具體職能進行明確規(guī)定，讓不同的崗位之間形成一種彼此監(jiān)督的相互管理模式。重中之重的是，醫(yī)院需要加強內(nèi)部審計機構(gòu)監(jiān)督管理職能，擴大內(nèi)部審計的監(jiān)管范圍，強化職能的執(zhí)行力度。對于重要的經(jīng)濟項目，必須賦予審計部門全程監(jiān)管的權(quán)利，并及時對項目各階段工作出具審計報告。另外，要與醫(yī)院的實際發(fā)展情況相結(jié)合，具體情況具體分析，提高醫(yī)院各部門的工作效率，為醫(yī)院的發(fā)展提供決策基礎(chǔ)和依據(jù)，醫(yī)院的經(jīng)濟效益也得到一定的保障。

最后，加強醫(yī)院的風險監(jiān)管。根據(jù)新醫(yī)改政策和政府會計制度改革，醫(yī)院應結(jié)合自身情況，制定科學、嚴謹、規(guī)范的績效審計制度。此外，醫(yī)院應建設風險控制與管理部門，樹立風險防控意識，完善風險管理措施。全面提高醫(yī)院醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率，營造良好的醫(yī)院形象，對人民群眾服務并負責[6]。

五、結(jié)語

新醫(yī)改和政府會計改革的雙重背景下，公立醫(yī)院已經(jīng)越來越重視醫(yī)療績效審計。在績效審計的過程中，醫(yī)院應當以經(jīng)濟性、效率性、效益性為目標，引進先進的績效管理方案，利用互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)代化信息技術(shù)，打破傳統(tǒng)審計結(jié)構(gòu)，重構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”審計模式，形成系統(tǒng)化管理，使得管理者能夠?qū)︶t(yī)院工作進行宏觀控制、微觀調(diào)控，實現(xiàn)“統(tǒng)籌發(fā)展”“資源共享”，提高醫(yī)院的運營效率，由此推動醫(yī)療行業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足民生需要。

參考文獻：

[1]劉瓊莉.A公立醫(yī)院績效審計案例研究[D].北京：中國財政科學研究院，2017.

[2]王一茹.A人民醫(yī)院績效審計評價指標體系改進研究[D].長沙：湖南大學，2017.

[3]李蕾.新政府會計制度下醫(yī)院會計制度改革對策分析[J].商訊，2020（06）：44，46.

[4]李文瑾.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效審計思路探析[J].中國管理信息化，2015，18（24）.

[5]張莉.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效審計探析[J].審計廣角，2015：160.

[6]陳萍.淺析醫(yī)院績效審計現(xiàn)狀與對策[J].財經(jīng)縱橫，2015（14）：205，208.