陸仙　張相鋒　魯小鳳　馬藝　祝越美

【摘 要】文獻(xiàn)中關(guān)于甲亢合并煙霧病的病例較多見，但合并腦梗死的案例則較少。通過對本案例的認(rèn)識，對甲亢與腦梗死、甲亢與煙霧現(xiàn)象的形成、煙霧病與腦梗死這三者之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步的研究。目的：通過對本病例的學(xué)習(xí)，以期對年輕腦梗死患者及早進(jìn)行甲亢篩查，從而改善其預(yù)后，對甲亢患者盡早進(jìn)行腦梗死的預(yù)防，以減少神經(jīng)功能缺損。

【關(guān)鍵詞】甲亢;煙霧綜合征;腦梗死

【中圖分類號】R581.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）04-0270-01

1 資料

病史：病案總結(jié)：周某，女，30歲，工人，離異，因“右側(cè)肢體無力2+天”入院，入院癥見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，以上肢為甚，感右上肢麻木，偶感心慌，易汗出，時(shí)見不明原因發(fā)熱，情緒急躁不穩(wěn)，近半年來體重減輕約8公斤。體查：心率105次/分，血壓110/88mmHg，雙側(cè)甲狀腺觸及質(zhì)地較韌，腫大，無明顯疼痛。神志清楚，言語欠稍流利，右側(cè)腱反射活躍，右側(cè)上肢肌力4+級，右側(cè)下肢肌力5-級，右側(cè)上肢淺感覺較左側(cè)減退，余無異常。輔助檢查：甲功五項(xiàng)：TSH 0.050uIU/ml，F(xiàn)T3 15.9pg/ml，F(xiàn)T4 4.19ng/ml，TT3 3.52ng/ml，TT4 24.75ug/ml。TGAb 88.6IU/ml。TPO-Ab 312.8IU/ml。TRAb 3.05IU/ml。甲狀腺超聲提示彌漫性病變。頭顱CT：左側(cè)額頂部急性期腦梗死。頭顱CTA：左側(cè)大腦動(dòng)脈細(xì)小，煙霧現(xiàn)象影像學(xué)征象。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率平均102次/分，夜間平均心率98次/分。入院診斷：1.急性腦梗死，2.心率失常原因？。入院給予改善腦循環(huán)、雙抗、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基以及神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，患者肢體功能逐漸恢復(fù)，期間查甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺超聲，補(bǔ)充診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，行CTA提示存在煙霧現(xiàn)象，經(jīng)治療后患者右上肢功能基本恢復(fù)，下肢功能完全恢復(fù)。心慌、汗出、發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院繼予甲巰咪唑、潑尼松、普萘洛爾、雙抗（21天后改為口服阿司匹林腸溶片100mg）治療，并囑患者5天后于?？崎T診復(fù)查甲狀腺功能及相關(guān)抗體。隨訪半年，患者右側(cè)肢體已完全恢復(fù)繼續(xù)工作，心慌、汗出等癥狀已基本消失。

分析本例患者為年輕女性，表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損，梗死部位在大腦末梢血管供血區(qū)，責(zé)任病灶可解釋其神經(jīng)功能缺損，急性腦血管疾病年輕患者不常見，多由特殊病因而起，包括煙霧病、自身免疫性疾病、腦血管炎、甲亢等。通過篩查，本患者的發(fā)病原因與甲亢、煙霧綜合征相關(guān)，故對其發(fā)病機(jī)理進(jìn)行分析。

甲亢合并腦梗死發(fā)病年齡多在20-50歲，且以女性多見。甲亢屬于自身免疫系統(tǒng)疾病，腦血管疾病也存在免疫的異常。一般免疫性疾病中存在抑制因子和抗凝因子，會抑制凝血酶原激活復(fù)合物的產(chǎn)生，同時(shí)影響前列環(huán)素受體、血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致缺血性腦血管病[1]Rocha在相關(guān)報(bào)告中闡明了在甲亢導(dǎo)致動(dòng)脈炎引起腦血管受損的過程中自身免疫起著重要的作用[2]。甲亢引起三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，代謝產(chǎn)物聚集將導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，紅細(xì)胞比積改變從而導(dǎo)致血栓形成。甲狀腺激素分泌致交感神經(jīng)興奮，從而使小動(dòng)脈痙攣[3]。甲狀腺激素與兒茶酚胺相互作用，促使神經(jīng)興奮，腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血流動(dòng)力學(xué)改變，從而引發(fā)腦梗死。甲亢會導(dǎo)致血糖升高，血糖升高直接引起腦血管病變。甲亢對心臟的影響則導(dǎo)致心臟功能下降、瓣膜病變，附壁血栓形成，栓子脫落至腦循環(huán)故致病。綜上所訴，凡是影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的任何環(huán)境均可導(dǎo)致體內(nèi)功能改變，引起腦缺血缺氧性改變。

煙霧病又稱Moyamoya病或腦底異常血管網(wǎng)，由于基因異常同時(shí)伴有變態(tài)反應(yīng)炎癥所致獲得性腦血管病[4]。發(fā)病機(jī)制不目前尚不明確，推測可能是血管平滑肌的沉淀物、炎癥反應(yīng)、免疫導(dǎo)致血管狹窄，而在影像學(xué)上表現(xiàn)為煙霧樣，其細(xì)小或狹窄血管在代謝加強(qiáng)、高凝或者血栓形成時(shí)易阻塞。甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率明顯增加，腦部血流亦增加，當(dāng)生理?xiàng)l件下的血管不能滿足其血液循環(huán)時(shí)，則形成異常的側(cè)枝循環(huán)網(wǎng)，表現(xiàn)為煙霧現(xiàn)象。故甲亢患者多存在腦血管形態(tài)學(xué)異常。甲亢患者的異常血管網(wǎng)易導(dǎo)致缺血性腦血管病，且以年輕患者多見。

因此，臨床上年輕腦血管病患者，應(yīng)盡量明確其發(fā)病原因，而通過翻閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其甲亢源性患者較多，故成傾向。通過對于本病案的認(rèn)識及分析，臨床上，盡早治療甲亢，控制其危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病率，而對于已發(fā)病的年輕患者，進(jìn)行有目的的篩查，并積極治療，以改善其預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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