薄華穎　丁千

【摘 要】目的：本研究應(yīng)用高頻超聲評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處內(nèi)膜增生與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的關(guān)系。方法：收集2016年3月至2019年3月在我院超聲進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲檢查的尿毒癥患者36例。其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄組（簡(jiǎn)稱狹窄組）患者共18例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正常組（簡(jiǎn)稱正常組）18例，測(cè)量吻合口內(nèi)徑、內(nèi)瘺口處內(nèi)膜厚度及血流速度比值。結(jié)果：狹窄組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)徑明顯低于正常組，狹窄組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)膜厚度及血流速度比值明顯高于正常組。結(jié)論：高頻超聲直觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處變窄及管壁明顯增厚的程度。

【關(guān)鍵詞】腎透析;動(dòng)靜脈瘺;超聲檢查;多普勒;彩色

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）04-0149-01

血液透析是目前治療晚期腎衰竭患者的主要有效方法之一，功能良好的血管通路是患者能夠進(jìn)行長(zhǎng)期維持性透析的主要保證。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的主要原因之一是內(nèi)瘺吻合口處的靜脈狹窄及血栓形成，狹窄的組織學(xué)特點(diǎn)為內(nèi)膜增生[1]。本研究應(yīng)用高頻超聲評(píng)價(jià)內(nèi)瘺吻合口處內(nèi)膜增生與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 2016年3月至2019年3月在我院超聲進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲檢查的尿毒癥患者36例。原發(fā)病中腎小球疾病14例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病8例、多囊腎2例。所有患者均為前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。內(nèi)瘺使用時(shí)間（31.2±22.1）月，每周透析2～3次，每次4 h。其中男20例，女16例，年齡（52.1±13.2）歲。其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄組（簡(jiǎn)稱狹窄組）患者共18例，符合《血管和淺表超聲診斷指南》[2]中推薦的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口局部狹窄處峰值流速與流入道動(dòng)脈峰值流速比值≥2.5，狹窄≥50%，同時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)透析血流量不足。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正常組（簡(jiǎn)稱正常組）18例，超聲檢查未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，透析過(guò)程中無(wú)透析血流量不足，性別和年齡與內(nèi)瘺狹窄匹配。

1.2 儀器

GE vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻譜 12MHz。

1.3 方法

患者取平臥位，上肢略外展。依據(jù)前臂造瘺處手術(shù)瘢痕及觸診檢查確定造瘺口處，首先應(yīng)用灰階超聲檢查流入道動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺口、流出道靜脈及屬支，并檢查瘺口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈，然后用彩色多普勒及頻譜多普勒超聲觀察上述血管的血流情況，測(cè)量動(dòng)靜脈瘺口及流入道動(dòng)脈的血流速度，分段測(cè)量流出道靜脈血流速度。

1.4 觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察上述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)動(dòng)靜脈的走形及分支，分別測(cè)量橈動(dòng)脈、吻合口和頭靜脈的血管內(nèi)徑（Diameter，D）、收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）。選擇肱動(dòng)脈分叉以上的平直血管測(cè)量?jī)?nèi)瘺血流量參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄組一般情況介紹。

18例血液透析前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，臨床發(fā)現(xiàn)透析血流量下降?；译A超聲可見(jiàn)狹窄處管腔內(nèi)徑約0.8～1.5mm，平均約1.2mm。彩色多普勒超聲可于狹窄處探及明亮的高速血流信號(hào)，血流束明顯變窄。動(dòng)靜脈瘺口狹窄測(cè)量瘺口處峰值流速與流入道動(dòng)脈峰值流速的比值均≥2.5。

2.2 兩組間高頻超聲及多普勒超聲各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)比如下表1所示。狹窄組內(nèi)瘺口處內(nèi)徑明顯低于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。狹窄組內(nèi)瘺口內(nèi)膜厚度及血流速度比值明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的血管通路對(duì)于尿毒癥患者的長(zhǎng)期生存意義重大。只有成功建立并維持好一條有效的血管通路才能保證尿毒癥患者血液透析的連續(xù)進(jìn)行。彩色多普勒超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確以及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確快捷的反應(yīng)內(nèi)瘺及相關(guān)血管情況。

內(nèi)瘺吻合口處的靜脈狹窄及血栓形成是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的最主要原因之一，靜脈狹窄的組織學(xué)特點(diǎn)為內(nèi)膜增生。Leuprecht[3]等認(rèn)為吻合處血管口徑不匹配會(huì)引起血管內(nèi)切應(yīng)力增高，從而使吻合口處內(nèi)膜增生。反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜引起纖維化常是引流靜脈狹窄的主要原因。

本研究中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄組18例患者臨床發(fā)現(xiàn)透析血流量不足，進(jìn)而進(jìn)行超聲檢查。高頻超聲檢查可直觀準(zhǔn)確的測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處狹窄患者內(nèi)瘺處管腔的變窄及管壁明顯增厚的程度，這與大量基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜增厚導(dǎo)致內(nèi)瘺處狹窄相符合。多普勒超聲檢查可見(jiàn)狹窄處血流明顯增快，與相鄰流入動(dòng)脈血流速度比值≥2.5，說(shuō)明由于內(nèi)瘺狹窄造成其兩端明顯的血流速度改變，引流靜脈內(nèi)血流量的減低，進(jìn)而導(dǎo)致透析血流量不足發(fā)生。

綜上所述，高頻超聲直觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處變窄及內(nèi)膜明顯增厚的程度。

參考文獻(xiàn)

王葳，姜燕，王巍巍 ， et al. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制研究與防治進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2012，11，10：564-567.

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì).血管和淺表器官超聲檢查指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：83.

Leuprecht A，Perktold K，Prosi M，et a1.Numerical study of hemodynamics and wall mechanics in distal end-to-side anastomoses of bypass grafts[J]. J Biomech.，2002，35（2）：225-236.