省格麗 劉 芳 萬智 李超 仝淼 朱鵬程 魏清

摘要 目的：探討?zhàn)B心通絡湯對氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩(wěn)定性冠心病患者生命質(zhì)量的影響。方法：選取2016年12月至2017年8月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的辨證為氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩(wěn)定性冠心病的患者130例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組65例。對照組給予常規(guī)西藥治療。觀察組患者在對照組基礎上加服養(yǎng)心通絡湯治療，比較2組患者的臨床療效和生命質(zhì)量的情況。結果：通過研究，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療總的有效率明顯高于了對照組（P<0.05）;治療后，觀察組患者的生命質(zhì)量明顯改善，運動平板試驗時總運動時間、ST段壓低1 mV的時間、ST段最大壓低幅度及心絞痛積分的改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：養(yǎng)心通絡湯結合西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床癥狀，提高其生命質(zhì)量水平，值得臨床推廣應用。

關鍵詞? 養(yǎng)心通絡湯;冠心病;歐洲五維健康量表;生命質(zhì)量

Effect of Yangxin Tongluo Decoction for Chronic Coronary Heart Disease of Deficiency of Both Qi and Yin and Blood Stasis and Phlegm Coagulation Syndrome

SHENG Geli， LIU Fang， WAN Zhi，LI Chao，TONG Miao，ZHU Pengcheng，WEI Qing

（Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：to investigate the effect of Yangxin Tongluo decoction on the quality of life in patients with chronic stable coronary heart disease （chd）.Methods：A total of 130 patients with stable chronic coronary heart disease （SCCHD） were selected from December 2016 to August 2017， who were diagnosed as deficiency of both Qi and Yin and blood stasis and phlegm coagulation syndrome in the Outpatient Department of the Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Xinjiang Medical University.They were divided into a control group and an Observation Group by random number table，65 cases in each group.The Control Group was treated with conventional Western medicine.The patients in the observation group were treated with Yangxin Tongluo decoction on the basis of the control group.The clinical efficacy and quality of life of the two groups were compared.Results：the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The improvement of total exercise time， St Segment Depression 1 MV， St Segment maximum depression range and angina pectoris score in treadmill exercise test were better than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Yangxin Tongluo decoction combined with Western medicine can obviously improve the clinical symptoms and quality of life of patients with chronic stable angina pectoris which is worthy clinical application.

Keywords Yangxin Tongluo decoction; Coronary heart disease; European five-dimensional health scale; Quality of life

中圖分類號：R256.2 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.014

慢性穩(wěn)定性冠心臟病包括穩(wěn)定性心絞痛（慢性期）、缺血性心肌病、心梗（陳舊性）、和PCI術后病情穩(wěn)定的患者，涵蓋的疾病類型包括了心絞痛、心律失常、冠脈慢血流、慢性心衰，經(jīng)常是同時兼有，難以分開。慢性穩(wěn)定性冠心臟病的患者經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI）治療，雖然病死率明顯的降低，但是治療后出現(xiàn)心絞痛及心臟事件發(fā)生的潛在或現(xiàn)存威脅仍會影響到患者今后的生命質(zhì)量[1]。2012年ACC/AHA指南中指出慢性穩(wěn)定性冠心病最重要治療目標之一即為維持或恢復患者一定水平的運動耐量和患者滿意的生命質(zhì)量。如何改善慢性穩(wěn)定性冠心臟病患者的生命質(zhì)量，是慢性穩(wěn)定性冠心病疾患康復人員目前需迫切解決的問題[2-3]。多項大型循證研究顯示藥物治療與PCI治療的遠期的療效相當，如何取得更好的生命質(zhì)量就顯得特別重要[4-5]，在這一方面，中醫(yī)藥有獨特的優(yōu)勢。國醫(yī)大師沈?qū)毞淌诳偨Y慢性穩(wěn)定性冠心病的癥狀、舌脈等表現(xiàn)后認為，慢性穩(wěn)定性冠心病為本虛標實的證，正氣虛為其之本，痰瘀互結而為其標。沈教授認為氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，也是PCI術后患者慢性穩(wěn)定性冠心病的主要證型。我們對氣陰兩虛、血瘀痰阻型的慢性穩(wěn)定性冠心臟病的患者給予國醫(yī)大師沈?qū)毞淌隍灧健B(yǎng)心通絡湯干預治療，獲得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年8月新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院國醫(yī)大師——沈?qū)毞淌陂T診收治的慢性穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者130例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組65例。對照組中男50例，女15例;年齡55～89歲，平均年齡（67.48±7.23）歲;觀察組中男48例，女17例，年齡為49～78歲，平均年齡（66.97±6.35）。2組患者間的性別、年齡、病程等相關資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（]P>0.05），具有可比性。本項研究已經(jīng)通過倫理委員會審批通過（倫理審批號：TYLL2016[K]字024）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 具有以下的任何1項：1）通過冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查提示至少一支主要分支的管腔直徑狹窄程度在50%以上，既往有明確的陳舊性心肌梗死病史;2）經(jīng)PCI或/和冠狀動脈旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）手術后。此外，應滿足以下診斷的標準：1）近2個月內(nèi)心絞痛發(fā)作的時間，疼痛所持續(xù)的時間、疼痛發(fā)作的頻率、疼痛發(fā)生的誘因或疼痛緩解的方式是否有變化;2）近期未發(fā)生心肌有損傷[6-7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 1）主癥：胸痛，胸悶，時作時止;2）次癥：心悸、氣短，乏力，自汗，口干或咽干，心煩，失眠夢多，肢體沉重，形體肥胖;3）舌脈象：舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄，脈細澀或結代。具有主癥其中之一，并具備至少2項次要癥狀，舌脈符合者即可確診[8]。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫(yī)診斷標準;2）心功能II-III級（CCS分級）;3）患者簽署了知情同]意書。

1.4 排除標準 1）在近2個月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死的，或已經(jīng)進行過冠狀動脈血運重建術（PCI或CABG）;2）高血壓病并經(jīng)降壓藥物的治療后血壓控制欠佳，仍偏高者[收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥]100 mm Hg]，嚴重的心律失常[心房纖顫伴快速的心室反應、房撲、室速（陣發(fā)性）等]，風濕性心臟病、主動脈夾層、肺源性心臟、風濕性瓣膜病變、心肌炎、肺栓塞缺血性心肌病者;3）膽心綜合征、甲狀腺功能亢進、頸椎病、胃-食管返流病或食管裂孔疝、絕經(jīng)期綜合征、神經(jīng)官能癥、等疾病有關表現(xiàn)為胸痛癥狀者;4）最近半個月內(nèi)口服中藥湯藥者;5）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或肌酐>2倍正常參考值上限，血紅蛋白<]100 g/L或有嚴重的血液系統(tǒng)的疾病者;6）具有精神病或有認知功能障礙者及惡性腫瘤的患者;7）哺乳期婦女、孕婦或有生育要求的育齡期婦女;8）最近1個月內(nèi)參于過其他的臨床試驗者。

1.5 脫落和剔除標準 1）符合排除標準的患者;2）入選病例后沒有任何的療后訪視記錄的;3）病例入選后沒有按方案的用藥者;4）在觀察中患者自然失訪者;5）患者主動要求退出此項研究者;6）主要研究者認為入選的患者不適宜繼續(xù)參加此項研究的]患者。

1.6 治療方法 根據(jù)患者既往病史及相關疾病診斷，2組患者分別給予了降壓、降糖、調(diào)脂固斑等西藥基礎治療，維持原使用西藥治療藥量、服用方法方案不變。沈?qū)毞淌谡J為氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，亦是慢性穩(wěn)定性冠心病的主要證型，結合參考方案確定的辨證規(guī)范及臨床用藥界定范圍，因此，將益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀通絡作為治療慢性穩(wěn)定性冠心病的基本的治法之一。觀察組在西藥治療基礎上聯(lián)合運用具有益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀的功效的沈?qū)毞淌隍灧健B(yǎng)心通絡湯辨證加減治療。養(yǎng)心通絡方：當歸10 g、丹參10 g、紅花10 g、川芎10 g、黃芪12 g、葛根10 g、生地黃12 g、瓜蔞]12 g、薤白10 g等等藥物。中藥服藥的方法：每日1劑，水煎服，400 mL/次，分早晚2次飯后溫服。2組治療的患者用藥療程均為6個月。

1.7 觀察指標 采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）對2組患者治療后3、6個月生命質(zhì)量進行評價，分別從日?；顒幽芰?、行動能力、自己照顧自己的能力、疼痛或不舒服、抑郁或焦慮這5個維度進行評價，并將最終評分采用英國效用值換算表來獲得EQ-5D指數(shù)得分，指數(shù)越高，說明患者生命質(zhì)量越好。治療6個月后，對患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時間、疼痛的程度及發(fā)作時需要含服硝酸甘油片的用量進行了比較[9];治療后6個月對患者進行運動平板試驗，記錄前后2次運動時間、達最大負荷時心率、運動負荷量、運動ST段壓低變化情況。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，對2組患者臨床療效進行評價：1）顯效：癥候較前有了明顯的改善，中醫(yī)療效指數(shù)≥70%;2）有效：癥狀和體征有所緩解，30%≤中醫(yī)療效指數(shù)<70%;3）無效：癥狀的改善不明顯，中醫(yī)療效指數(shù)<30%。其中中醫(yī)療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)癥候積分-治療后中醫(yī)癥候積分）÷治療前積分×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，如符合正態(tài)分布的計量資料通過（±s）表示，采用t檢驗，組間比較均采用F檢驗;計數(shù)資料的以例數(shù)或（%）表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學的意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后EQ-5D生命質(zhì)量指數(shù)得分比較 經(jīng)治療，2組患者中，觀察組的患者生命質(zhì)量獲得明顯的改善，并且觀察組的生命質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者心絞痛情況的比較 2組患者通過治療后，出現(xiàn)心絞痛的疼痛程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及發(fā)作時含服硝酸甘油片的用量都有所改善，且觀察組比對照組改善更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 運動平板試驗結果比較 治療前，2組患者運動平板試驗的總運動時間、ST段壓低1 mV時間ST段最大壓低幅度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）;治療6個月后，2組患者運動總時間較治療前延長（P<0.05）;治療后運動最大負荷量大于治療前（P<0.05），達最大負荷量時ST段壓低值較治療前顯著的降低，并且觀察組的患者更加明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

社會日益進步發(fā)展，醫(yī)學已向生物一心理一社會的醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)變，對患者生命質(zhì)量的評價已成為衡量藥物等治療措施療效的一項十分重要指標。人們對健康的要求已經(jīng)不是僅僅滿足于身體的治療及康復，已日益看重了遠期的心理健康和生命質(zhì)量的有效提高。世界衛(wèi)生組織對生命質(zhì)量的定義是：不同文化體系和價值中的個體對于他們的目標、標準、期望以及所關心的事情與有關生存的狀況的體驗[10]。生命質(zhì)量可做目前為干預措施產(chǎn)生治療效果的指標或一項評價治療方案，漸漸受到了人們的一定重視。生命質(zhì)量的一些量表可反映機體所處的整體平衡狀態(tài)，也可體現(xiàn)中醫(yī)藥的整體療效所表

現(xiàn)的優(yōu)勢。HaticekahyaoIuSit等[11]經(jīng)過研究發(fā)EO-5D量表是評價急性心肌梗死患者有效而且可靠一種評價量表。EO-5D量表比較較簡明、容易理解，作為一種多維健康的相關的生命質(zhì)量一種測量方法，目前在世界的范圍廣泛應用[12-13]。我國在2008年的第四次國家衛(wèi)生服務的調(diào)查家庭的健康詢問的調(diào)查也都是采用了此項量表[14]。EO-5D量表的最大特點是簡明易懂，因此，評價某種疾病所導致的身體健康狀況的下降程度，是十分實用的[15]。EO-5D量表包含自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不適和抑郁或焦慮，行動能力，特別是涵蓋了抑郁或焦慮等情緒的問題[16]。心肌梗死后患者的抑郁或焦慮的心理問題能明顯的影響患者病情的預后，增加心血管事件發(fā)生率，這在許多研究都已經(jīng)證實[17-18]。

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。慢性穩(wěn)定性冠心病患者出現(xiàn)心血管狹窄，PCI在臨床中廣泛應用，尤其是治療急性冠脈綜合征。經(jīng)積極PCI治療后，閉塞狹窄部分的冠狀動脈的血流能在短期內(nèi)有效地恢復，降低心肌梗死患者病死率，改善心功能，但再灌注的損傷，以及支架內(nèi)再狹窄、慢血流等問題，使患者PCI術后心絞痛仍然會持續(xù)存在，生命質(zhì)量也受到了影響。中醫(yī)藥在此方面獨具優(yōu)勢，在益氣養(yǎng)心和調(diào)整陰陽等方面的所產(chǎn)生的臨床效果就比較顯著，特別是生命質(zhì)量有一定改善，同時改善臨床出現(xiàn)的不適癥狀，目前，這也是中西醫(yī)結合研究領域的關注點。

中醫(yī)學中有觀點認為冠心臟病多發(fā)生在中、老年人群中，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“年四十，而陰氣自半也”?；颊咝蠵CI術后，由于病史一般較長，胸痛反復發(fā)作，耗傷了正氣，同時邪氣久留，患者臟腑的功能逐漸衰退，心脈失養(yǎng)，瘀血內(nèi)生，影響了津液的輸布失調(diào)而形成痰濁，痰濁為有形實邪，阻滯血脈，日久成瘀，痰瘀互結，心脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)心絞痛癥狀。國醫(yī)大師—沈?qū)毞淌诳偨Y認為，慢性穩(wěn)定性冠心病為本虛標實的證，正氣虛為其之本，痰瘀互結而為其標。PCI術雖然能快速使患者血流通暢，發(fā)揮類似中醫(yī)祛除瘀滯的治標作用，但正虛之本仍然存在。進行PCI術后的患者都患病已久或病情重，正氣皆已虧虛，又進行了PCI手術，支架及球囊瞬間產(chǎn)生的機械壓力不僅可擠壓、碎裂狹窄血管腔中的斑塊，同時也在不同程度的損傷了血管內(nèi)皮的正常組織及結構，患者正常血管的內(nèi)皮功能會不同程度的喪失，中醫(yī)可以把這種迅速去祛除瘀滯的PCI方法看成所謂的“破血”作用，而“破血”作用可耗氣傷血，使正氣日虛?；颊唠m經(jīng)西醫(yī)西藥，甚至是PCI手術治療，仍可見心絞痛的頻繁而發(fā)作，甚至出現(xiàn)心悸、乏力、氣短、睡眠差等臟氣虧虛表現(xiàn)的證候，影響患者的生命質(zhì)量。因而，沈?qū)毞淌趶闹嗅t(yī)學的角度去考慮，氣陰兩虛、血瘀痰阻是冠脈再狹窄形成的重要的病機，因此，將益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀通絡作為治療慢性穩(wěn)定性冠心病的基本的治法之一。養(yǎng)心通絡湯，此方是由3個部分組成，黃芪、葛根、生地黃益氣養(yǎng)陰，丹參、當歸、紅花、川芎等活血通絡，瓜蔞、薤白等宣痹、化痰寬胸通絡。此方中葛根、生地黃養(yǎng)陰，黃芪益氣，當歸、丹參、川芎、紅花活血祛瘀，瓜蔞、薤白理氣而寬胸通絡……諸藥同用，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效。現(xiàn)代的藥理學經(jīng)研究說明：葛根和生地黃能增強心肌的收縮力;紅花、丹參、川芎等可，擴張心臟冠狀動脈，改善循環(huán);瓜萎、丹參能增加心臟的心肌血流量，提高心臟心肌對缺氧、缺血的耐受力;丹參可抗心律失常、活血通絡，改善微循環(huán)。黃芪可降低心臟心肌耗氧及心臟心率;此方有擴張冠狀動脈，增強心肌供氧，增加冠脈的血流量，提高每搏輸出量，改善心肌缺血、缺氧和支架內(nèi)冠狀動脈的二次狹窄，發(fā)揮其治療作用。PCI術后的患者，常?！靶g后必傷氣”，“術后必留瘀”，又常見“痰瘀同病”，組方時選用標本兼治的處方原則，進而益氣養(yǎng)血、祛瘀化痰通絡，辨證施治，加減用藥、對癥治療，在臨床應用中，每每獲得良效。

本項研究運用心絞痛積分量表、EO-5D量表、運動平板試驗等評價養(yǎng)心通絡湯干預氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩(wěn)定性冠心病患者的生命質(zhì)量。上表1中2組患者治療前后通過歐洲五維健康量表評分，經(jīng)治療6個月后，觀察組患者生命質(zhì)量指數(shù)得分明顯高于對照組，觀察組患者生命質(zhì)量明顯得到改善。結果從表2中均能看出，和對照組比較，觀察組采用養(yǎng)心通絡湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，明顯減輕了患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、發(fā)作程度，改善了心絞痛患者的臨床癥狀和生命質(zhì)量。從表3中看出，本研究中，觀察組患者治療前后運動平板試驗的各項參數(shù)比較顯示，患者的達最大負荷量時心率、運動負荷量、平均運動時間、運動ST段壓低值較治療前有一定改善，且觀察組患者的達最大負荷量時心率、運動負荷量、METS、平均運動時間、運動ST段壓低值較對照組改善更顯著，說明通過運動平板試驗可以表明養(yǎng)心通絡湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療能夠明顯提高冠心病患者發(fā)生心肌缺血所需的運動量，養(yǎng)心通絡湯聯(lián)用西藥常規(guī)，治療氣陰兩虛、血瘀痰阻型冠心病心絞痛的療效肯定，能夠顯著改善患者的臨床癥狀?；颊叩娜粘；顒幽芰?、自理能力都有一定的提高，改善了患者的生命質(zhì)量。在基線分析性別、診斷類型存在差異，有可能為混雜的因素，所以僅做了描述，而依據(jù)性別的類型進行了比較。雖然絕經(jīng)后女性沒有了雌激素的保護作用，但結合養(yǎng)心通絡湯治療后，生命質(zhì)量也明顯改善了。因此，在西醫(yī)西藥基礎上聯(lián)合運用養(yǎng)心通絡湯，可明顯改善氣陰兩虛、血瘀痰阻型慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的生命質(zhì)量。

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