朱素菲 周珍文 龍燕 王潔琳 高飛 高秀蓉 梁秉紹

摘要：吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）是一種需氧、氧化酶陽(yáng)性、無(wú)芽孢、端鞭毛或周身鞭毛運(yùn)動(dòng)的葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。根據(jù)16S rRNA測(cè)序和表型的差異，該菌先后被命名為吉拉爾迪羅斯頓菌（Ralstonia gilardii），吉拉爾迪沃特斯菌（Wautersia gilardii）和吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）。

關(guān)鍵詞：吉拉爾迪嗜銅菌，痰液，藥敏試驗(yàn)，兒童

【中圖分類號(hào)】R720.5 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-291-02

吉拉爾迪嗜銅菌的生物致病性尚不清楚，引起人類感染的頻率較低，但臨床已經(jīng)從腦脊液，血液，癤，傷口，咽拭子，大便，導(dǎo)管，膿腫引流物中分離出來(lái)[1]。本例中，我們?cè)谂R床上從 1 例兒童患者痰液中分離出一株吉拉爾迪嗜銅菌，現(xiàn)報(bào)道如下并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)道

患者女，2歲10月，既往有癲癇病史，KCNQ2基因雜合變異（與癲癇性腦病有關(guān)）。此次由于反復(fù)發(fā)熱5天，最高39.6℃，伴咳嗽，痰難排出就診于急診科，5天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞2.74×109 /L，中性粒細(xì)胞94%，HB：86g/L， PLT：29×109 /L，CRP：26.4 mg/dl，PCT：22.58 ng/ml，胸片顯示雙肺肺炎，遂予阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，治療期間患者血常規(guī)三系降低，不排除血液系統(tǒng)疾病，于我院急診就診。入院后查白細(xì)胞2.9×109 /L，中性粒細(xì)胞61%，HB：74g/L， PLT：22×109 /L，CRP：11.65 mg/dl，PCT：13.24 ng/ml。體格檢查，體溫 38. 4 ℃，全身皮膚蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，以1：全血細(xì)胞減少，待查 2：支氣管肺炎 3：癲癇 4：發(fā)育指標(biāo)延遲 5：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良收入院。入院后予完善呼吸道病原檢查，肺炎支原體，肺炎衣原體，腺病毒，呼吸道合胞病毒，腸道病毒，甲型流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒，Q熱立克次體，嗜肺軍團(tuán)菌均陰性，胸部X片：雙肺炎癥，胸部CT：1：雙側(cè)肺炎，2：雙側(cè)胸腔少量積液。入院后予亞胺培南抗感染，止咳化痰，霧化等治療。后予復(fù)查呼吸道病原檢查：腺病毒，流感病毒，人博卡病毒，人偏肺病毒，鼻病毒陰性，EB病毒抗體檢查陽(yáng)性，EB病毒DNA檢查陰性，患者病情較重，轉(zhuǎn)入PICU后予氣管插管術(shù)，中心靜脈置管術(shù)，患者痰液較多，難以排出，予氣管插管后吸痰送培養(yǎng)，檢出純培養(yǎng)菌落吉拉爾迪嗜銅菌。先后予亞胺培南，美羅培南，萬(wàn)古霉素，頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，患者出院時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，咳痰，白細(xì)胞5.8×109 /L，中性粒細(xì)胞47%，HB：85g/L， PLT：458×109 /L，CRP：1.5mg/dl，胸片顯示雙肺滲出灶較前減少。

2 微生物鑒定與藥敏

患者因痰較難排出，入住PICU予氣管插管后吸痰送培養(yǎng)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程接種于哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板，35℃，5%CO2孵箱中培養(yǎng)24h，同時(shí)涂片鏡檢，鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞>25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞>25個(gè)/LP，同時(shí)鏡下可見(jiàn)少量革蘭陰性桿菌，標(biāo)本合格。24h后哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板均長(zhǎng)出菌落，菌落較小、半透明、凸起，無(wú)溶血菌落，麥康凱平板上為不發(fā)酵葡萄糖。涂片為革蘭氏染色陰性桿菌，氧化酶陽(yáng)性，H2O2酶陽(yáng)性，Bruker BioTyper 質(zhì)譜儀（德國(guó) Bruker 公司）鑒定為吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii），鑒定率為99.9%。Vitek 2 Compact 細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀配套 GN 鑒定卡無(wú)法鑒定，用GN335 藥敏試驗(yàn)卡（法國(guó)梅里埃公司） 進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，在35℃±2℃下孵育16-20小時(shí)，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)M100-S30提供的銅綠假單胞菌折點(diǎn)判斷。細(xì)菌對(duì)各種抗菌劑的敏感性如下所示：對(duì)替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，妥布霉素，替加環(huán)素耐藥，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星敏感，對(duì)頭孢他啶，阿米卡星，頭孢吡肟，粘菌素中介。用PCR方法獲得16S rDNA片段約1500bp，引物序列：27F：AGAGTTTGATCMTGGCTCAG，1492R：TACGGYTACCTTGTTACGACTT，經(jīng)NCBI鑒定序列分析顯示，與GenBank的Cupriavidus gilardii菌株AU2756的同源性為99.78%。

3 文獻(xiàn)總結(jié)

共檢索出近年來(lái)吉拉爾迪嗜銅菌病例文獻(xiàn) 5篇，分別來(lái)源于咽拭子，血液，傷口分泌物，大便，導(dǎo)管，膿腫引流物等（Wauters等人，2001年;Karafin等人，2010年;Tena等人，2014年;Kobayashi等人，2016年;Zhen Zhang等人，2017年）。三名患者嚴(yán)重免疫功能受損，其中包括一名7歲女孩急性淋巴細(xì)胞白血?。╓auters等人，2001年），一名12歲兒童嚴(yán)重再生障礙性貧血（Karafin等人，2010年）和一名36歲男性腎移植術(shù)后肌肉膿腫（Tena，等人，2014年）。另外兩名患者無(wú)明顯免疫缺陷，但患者年齡較大，其中一名患者是90歲女性，由拉爾迪嗜銅菌引起的起搏器相關(guān)血流感染（Kobayashi等人，2016）。另一名患者是87歲男性，長(zhǎng)期患有慢性阻塞性肺疾病，住院期間突發(fā)拉爾迪嗜銅菌血流感染。盡管目前尚不清楚吉拉爾迪嗜銅菌的真正致病性，但由于該生物體具有感染免疫缺陷患者和免疫能力強(qiáng)的人的能力，它發(fā)揮致病性的可能性不容忽視。

在美國(guó) CLSI藥敏試驗(yàn)指南中無(wú)明確的吉拉爾迪嗜銅菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，參照銅綠假單胞菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)多篇文獻(xiàn)報(bào)道中，該菌對(duì)米諾環(huán)素，復(fù)方新諾明，左氧氟沙星，頭孢呋辛，頭孢曲松敏感，對(duì)慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素等耐藥，但對(duì)阿米卡星，亞胺培南，頭孢他定，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環(huán)丙沙星等藥物結(jié)果不一致，即使在同一患者不同時(shí)期采樣標(biāo)本，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環(huán)丙沙星，亞胺培南的結(jié)果也表現(xiàn)出變異性。Ruiz最近通過(guò)全基因組測(cè)序2，發(fā)現(xiàn)吉拉爾迪嗜銅菌的耐藥性可能跟以下幾方面有關(guān)：（i）多種多藥外排泵機(jī)制，如銅綠假單胞菌MexAB-OprM泵的一個(gè)同系物，可能與美羅培南，其他β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類耐藥有關(guān);（ii）一個(gè)新的β-內(nèi)酰胺酶（OXA-837）能降低對(duì)氨芐西林的敏感性，但對(duì)其他其他β-內(nèi)酰胺類無(wú)效;（iii）一種新的氨基糖苷3-N-乙酰轉(zhuǎn)移酶[AAC（3）-IVb，AacC10]，可降低對(duì)慶大霉素和妥布霉素的敏感性;以及（iv）一種新的部分保守的氨基糖苷3-腺苷酰轉(zhuǎn)移酶降低對(duì)大觀霉素和鏈霉素的敏感性，這也與我們綜述文獻(xiàn)的得到的藥物敏感性結(jié)論一致。

4 討論

可能由于該菌發(fā)現(xiàn)較晚，其生化反應(yīng)與伯克霍爾德菌，假單胞菌，羅斯菌等菌屬接近等因素有關(guān)，利用常規(guī)微生物鑒定方法難以區(qū)分，這是既往吉拉爾迪嗜銅菌感染報(bào)道少見(jiàn)的主要原因。本例中，VITEK細(xì)菌鑒定儀器無(wú)法鑒定，其他文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)報(bào)道也是被誤鑒定為產(chǎn)堿假單胞菌或鑒定儀提示為無(wú)法鑒定。隨分子生物學(xué)技術(shù)逐漸成熟，16SrDNA 擴(kuò)增測(cè)序技術(shù)和質(zhì)譜儀的推廣，近年來(lái)才有了資料較完整的臨床病例報(bào)道。

吉拉爾迪嗜銅菌感染的有一部分為可疑為醫(yī)院感染，這些患者住院期間有多種侵入性治療，如本例的氣管插管，文獻(xiàn)1和文獻(xiàn)2的靜脈導(dǎo)管置入，文獻(xiàn)3的膿腫引流，文獻(xiàn)4的傷口清創(chuàng)，但可惜的是并未進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查（醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境等），未能獲得證據(jù)支持，文獻(xiàn)5為社區(qū)發(fā)病患者，住院期間突發(fā)感染，感染源也不確定。

綜上，吉拉爾迪嗜銅菌可能是一種重要的機(jī)會(huì)致病菌，可引起免疫力低下或老年人醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染。近年來(lái)，越來(lái)越多的報(bào)告感染，其中一些是致命的，這些感染很難治療，因?yàn)檫@種細(xì)菌天生對(duì)許多抗生素都有抗藥性?，F(xiàn)階段常規(guī)鑒定方法鑒定為假單胞菌，但藥敏結(jié)果表現(xiàn)為對(duì)慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素耐藥，對(duì)大多數(shù)頭孢菌素等多數(shù)藥物敏感時(shí)，應(yīng)懷疑吉拉爾迪嗜銅菌感染，有條件者送去測(cè)序或者進(jìn)行質(zhì)譜鑒定。

參考文獻(xiàn)：

[1].Wauters， G， Claeys， G， Verschraegen， G， De Baere， T， Vandecruys， E， Van Simaey， L， De Ganck， C， & Vaneechoutte， M（2001） Case of catheter sepsis with Ralstonia gilardii in a child with acute lymphoblastic leukemia. Journal of clinical microbiology， 39， 4583-4584.

[2].Ruiz C， McCarley A， Espejo ML， Cooper KK， Harmon DE. Comparative Genomics Reveals a Well-Conserved Intrinsic Resistome in the Emerging Multidrug-Resistant Pathogen Cupriavidus gilardii. mSphere. 2019;4（5）：e00631-19. Published 2019 Oct 2. doi：10.1128/mSphere.00631-19