時(shí)婧 郭躍輝 傅代全

摘要：柿石性腸梗阻臨床比較少見(jiàn)，多有季節(jié)性及見(jiàn)于老年人，因無(wú)特異性癥狀及體征，易被忽視。我們報(bào)道了一例老年性柿石性腸梗阻病例，該患者常年進(jìn)柿子，起初因腹部癥狀輕微且無(wú)特異性未引起重視，來(lái)我院后先行經(jīng)鼻腸管減壓，減輕腹部癥狀后再行經(jīng)鼻導(dǎo)管造影可見(jiàn)腸管內(nèi)隨體位移動(dòng)影，考慮為糞石，經(jīng)手術(shù)后證實(shí)為柿石，隨訪至今，患者生存狀態(tài)良好。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;腸結(jié)石;腸減壓;經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管

【中圖分類號(hào)】R574.5 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-273-02

臨床病例

患者，女，82歲，反復(fù)腹脹伴惡心嘔吐1月入院，查體：神志清楚，腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，未觸及包塊，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，不亢進(jìn)。高血壓病史5年。外院腹部CT平掃示：膽總管擴(kuò)張，部分小腸腸管輕度擴(kuò)張、積液，節(jié)段性管壁增厚。

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，指標(biāo)見(jiàn)表1。考慮腸梗阻，行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓后，患者腹部癥狀減輕。腹部CT增強(qiáng)示部分小腸輕微擴(kuò)張積液，腸腔內(nèi)見(jiàn)含橢圓形低密度腫塊（圖1）。經(jīng)導(dǎo)管小腸造影示腸腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)團(tuán)塊影，變換體位時(shí)可移動(dòng)（圖2），2018年5月25日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)空腸擴(kuò)張，距末端回腸130cm處小腸內(nèi)觸及三塊質(zhì)硬糞石，大小約5x4cm，近端腸壁及腸系膜水腫，予以切開(kāi)小腸壁取出三塊糞石（圖3）。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液支持治療后痊愈出院。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

討論：

胃腸結(jié)石由于人體進(jìn)食無(wú)法消化吸收的物質(zhì)聚集，因成分不同可分為4類型，以富含鞣酸的柿子、山楂常見(jiàn)[1]。發(fā)病者有空腹大量進(jìn)食柿子等病史，具有季節(jié)性、區(qū)域性，消化功能弱的兒童或老年人多見(jiàn);還易見(jiàn)于胃大部切除術(shù)、胃腸造瘺術(shù)以及胃迷走神經(jīng)離斷術(shù)的病患，可能與手術(shù)導(dǎo)致胃排空延遲、腸動(dòng)力減退有關(guān)[1-3]。結(jié)石多形成于胃腔，可經(jīng)幽門(mén)排入腸腔，導(dǎo)致腸腔阻塞，以腸梗阻為首要臨床表現(xiàn)。但柿石性腸梗阻臨床少見(jiàn)，病因占比約0.4%-4%，且無(wú)特異性癥狀[4]。除病史詢問(wèn)外，早期快速準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查有利于病情評(píng)估和臨床決策。

腹部CT檢查為柿石性腸梗阻的首選方法，CT征象為在擴(kuò)張與萎陷腸管移行區(qū)腸腔內(nèi)見(jiàn)含氣泡的花斑樣腫塊，敏感度達(dá)77.7%[5]。增強(qiáng)CT可顯示腸系膜血管，除外有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻。超聲受腹腔內(nèi)氣體影響，仍能顯示擴(kuò)張的腸腔及結(jié)石影，有利于診斷[6]。雙球囊小腸鏡可直視下觀察到阻塞腸腔的柿石[7]，具備條件下實(shí)施取石，但該技術(shù)受限于設(shè)備，技術(shù)難度較高，難以在基層醫(yī)院普及。我們采用腸導(dǎo)管減壓后經(jīng)導(dǎo)管小腸注入適量碘普羅安（100ml/瓶，羅氏制藥），在DSA下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察圖像，可見(jiàn)導(dǎo)管前端腸腔內(nèi)多個(gè)充盈缺損影并可移動(dòng)，為后續(xù)手術(shù)治療提供臨床證據(jù)。

胃腸減壓是該病治療的首選措施。由于普通胃管減壓的失敗率高，不利于準(zhǔn)確判斷病情及手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于高齡病人應(yīng)首選考慮經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓，可快速有效減輕臨床癥狀，提高手術(shù)成功率，降低住院費(fèi)用，操作簡(jiǎn)單易于臨床推廣使用[8]。目前無(wú)治療柿石的特效藥物，可口可樂(lè)的溶石療效有待確定，因此手術(shù)治療仍為柿石性腸梗阻的主要手段，選擇合適時(shí)機(jī)、術(shù)中全消化道探查防止殘留結(jié)石再次引起梗阻。

參考文獻(xiàn)：

1.Iwamuro M， Okada H， Matsueda K， et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc， 2015， 7（4）：336-345.

2.Hatoyama K， Taniyama Y， Sakurai T， et al. Reconstructed gastric conduit obstruction caused by a bezoar after esophagectomy： a case report. BMC Surg， 2019， 19（1）：59.

3.Sarhan M， Shyamali B， Fakulujo A， et al. Jejunal bezoar causing obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS， 2010， 14（4）：592-595.

4.Hall BM， Shapiro MJ， Vosswinkel JA， et al. Phytobezoar as a cause of intestinal obstruction. J Gastrointest Surg， 2011， 15（12）：2293-2295.

5.Wang PY， Wang X， Zhang L， et al. Bezoar-induced small bowel obstruction： clinical characteristics and diagnostic value of muti-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol， 2015， 21（33）：9774-9784.

6.Gonzalez-Cordero PL， Vara-Brenes D， Molina-Infante J. An unusual cause of small bowel obstruction. Gastroenterology， 2016， 150（2）：324-325.

7.Katsurahara M， Yamada R， Inoue H， et al. Gastrointestinal： a case of small bowel obstruction caused by a bezoars， preoperatively found by double-balloon enteroscopy. J Gastroenterol Hepatol， 2019， 34（6）：962.

8.Li L， Xue B， Zhao Q， et al. Observation on the curative effect of long intestinal tube in the treatment of phytobezoar intestinal obstruction. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（11）： e14861.

作者簡(jiǎn)介：時(shí)婧（1985-），女，安徽阜陽(yáng)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：消化道梗阻性疾病的診治，E-mail：summericesj@163.com;

通訊作者：郭躍輝，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院介入科，E-mail：jiangnangyh@163.com

資助基金：浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青年科技項(xiàng)目（編號(hào)：PW2017B-14）;