張青 羅霞 彭倩 翁力維

摘要：隨著對生物膜的了解與研究，CSSD對生物膜的重視逐步加大。筆者通過對大量文獻的查閱，總結(jié)了生物膜的危害、生物膜在CSSD中的存在以及對抗生物膜方法。

關(guān)鍵詞：生物膜;CSSD;內(nèi)鏡清洗;純化水管路

【中圖分類號】R-3 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-026-02

細菌生物膜（biofilm）是細菌為了適應(yīng)生存環(huán)境黏附于非生物或活性組織表面，并包被于自身產(chǎn)生的黏液性不均一聚合基質(zhì)中，形成一種與浮游細菌不同生長方式的細菌群，由細菌和自身分泌的胞外基質(zhì)組成[1]。生物膜可以在多種表面形成，包括活組織、留置型醫(yī)療器械、工業(yè)用水和飲用水管道或天然水系。隨著生物膜研究的進展，人們發(fā)現(xiàn)越來越多的疾病與生物膜相關(guān)，美國CDC感染疾病專家估計65.0%的人體細菌感染均與生物膜相關(guān)[2]。故醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對生物膜引起足夠的重視，CSSD作為醫(yī)院內(nèi)所有復(fù)用醫(yī)療器械消毒滅菌的部門，工作人員必須全面了解生物膜及其處理對策。

1.生物膜的危害

復(fù)用器械上面的生物膜對消毒滅菌帶來很大挑戰(zhàn)，首先是造成清洗不充分，進而影響消毒因子的接觸導(dǎo)致消毒滅菌失敗。其中臨床使用的內(nèi)鏡或復(fù)用使用呼吸機、透析機等管腔型材料在使用過程中容易有病原菌黏附表面形成生物膜，生物膜中細菌對抗菌素、消毒劑和滅菌劑產(chǎn)生抵抗性，較浮游細菌強1000多倍[3]，可造成清洗和消毒的失敗。其中有研究表明內(nèi)鏡檢查引起的感染率約為0.8%[4]。國內(nèi)外已經(jīng)有內(nèi)鏡檢查傳播幽門螺桿菌（HP）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）的報道，其均與細菌生物膜的存在有著密切的關(guān)系[5]。生物膜形成后用常規(guī)清洗方法幾乎無法徹底清除，而消毒滅菌的條件是物品與消毒因子的充分接觸，生物膜的存在使得這一過程無法進行，導(dǎo)致消毒不徹底，同時帶有生物膜的物品經(jīng)滅菌后，殘留物被碳化，再次使用時可進入人體組織，引起組織蛋白包裹或熱源反映。臨床的研究發(fā)現(xiàn)生物膜甚至可以在清洗機及其供水管路內(nèi)繁殖，使清洗達不到要求[6]。故生物膜的CSSD中危害極大，應(yīng)引起重視，CSSD工作人員應(yīng)積極探索研究對抗生物膜的方法。

2.生物膜在CSSD中的存在

對于復(fù)用醫(yī)療器械而言，包括以內(nèi)鏡為代表的管腔器械，任何帶有精密部件或者難以徹底清洗與干燥的器械，均容易滋生生物膜[7]，例如人流管、各類穿刺針、氣管套管和復(fù)用呼吸機管路等。其中內(nèi)鏡本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，材料特殊，不耐高溫，使用后消毒難度大，加之活檢鉗、注射針等器械的頻繁使用，使內(nèi)鏡腔內(nèi)形成許多細小的劃痕和裂紋。在操作過程中內(nèi)鏡受到患者的血液、體液、粘液等分泌物的污染，這些污染如不能徹底的清洗干凈，在內(nèi)鏡腔內(nèi)尤其是劃痕和裂紋處形成柱樣或蘑菇樣的結(jié)構(gòu)即生物膜[8]。除此之外，CSSD內(nèi)清洗和滅菌用水管道內(nèi)也可能存在生物膜。

3.CSSD如何預(yù)防與去除生物膜

3.1對抗生物膜應(yīng)從預(yù)防生物膜的形成著手。CSSD是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門。工作流程包括回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查與保養(yǎng)、包裝、滅菌、存儲和無菌物品發(fā)放[9]。但生物膜的預(yù)防應(yīng)從復(fù)用器械器具使用后開始，當器械附著有機物（血液、黏液、分泌物）如果不及時處理，細菌會在器械表面或者內(nèi)腔形成一層生物膜。器械預(yù)處理可以防止微生物大量繁殖，防止形成生物膜。細菌生物膜的形成時間對滅菌效果也有影響，隨著生物膜形成時間延長其成熟度增加，對消毒劑的抵抗增強更加明顯，此與生物膜耐藥性研究結(jié)果一致，因此應(yīng)在生物膜形成早期采取有效的消毒和清除措施，可獲得更好效果[10，11]。

3.2對抗生物膜除了做好預(yù)處理之外，還應(yīng)重視器械的清洗流程，關(guān)注以內(nèi)鏡為代表的管腔器械。由于水解酶能夠高效分解其對應(yīng)的底物，將作用底物不同的酶結(jié)合起作用，是處理生物膜的一種卓有成效的方案。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，多酶清洗液浸泡、毛刷清洗、高壓水槍沖洗、全自動噴淋清洗消毒機清洗可有效去除生物膜[12]。生物膜一旦在管腔器械中形成，則難以去除，而且在反復(fù)的“使用-處理-使用”循環(huán)過程中逐漸積累，當生物膜積累到一定厚度，很難將其清除[13]。生物膜由細菌及包裹在表面自分泌的多糖基質(zhì)（EPS）組成，EPS容易附著在器械表面，相互之間黏附。生物膜清洗劑的去除分子，一端為親生物膜端，另一端為親水端，親生物膜端與生物膜緊密結(jié)合，親水端與水分子緊密結(jié)合，在水流動時帶動分子運動進而將生物膜與器械剝離，生物膜清洗劑旨在滲透、分離并瓦解生物膜菌落，EPS被破壞、折斷并剝離，這樣一層層將附著在器械上的生物膜剝離[14]。所以臨床使用后的各種管路、管腔器械及各類器械，有條件應(yīng)該盡量選擇去生物膜清洗劑清洗，再嚴格滅菌處理，從而有效地控制和降低院內(nèi)感染的發(fā)生[15]。除此之外，對于內(nèi)鏡使用內(nèi)鏡專用清洗機來做清洗和消毒可以避免人為因素造成內(nèi)鏡清洗不到位，同時在內(nèi)鏡進清洗機之前的手工清洗也很重要，不可以省去。不徹底的清洗與消毒互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致生物膜的形成而引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生[16]。

3.3 CSSD對抗生物膜除了關(guān)注器械生物膜，還應(yīng)關(guān)注清洗及滅菌用水管道的生物膜。清洗過程是去除被處理物品上的有機物、無機物和微生物的過程。水極易滋生微生物并助其生長，若是用來清洗的水本身存在細菌污染，那么即使清洗流程完全合理，也不可能達到清洗效果，特別是用于終末漂洗的清洗用水。所以CSSD常用的純化水制備裝置的清洗與消毒應(yīng)該引起重視。把系統(tǒng)出水的微生物數(shù)量控制在合格線以內(nèi)的方法有多種，常用方法有化學(xué)品消毒（如濃度5%的過氧化氫）、臭氧消毒、熱消毒（即巴氏消毒）、蒸汽消毒，這些方法各有利弊[17]。因化學(xué)消毒在操作上比較麻煩，化學(xué)殘留較難測定，故使用純化水的制藥企業(yè)主流的消毒方式是巴氏消毒[18]，溫度為85±2℃，正常使用時每月消毒一次[19]。但是純化水制備系統(tǒng)的消毒在CSSD使用中的消毒尚無具體的研究數(shù)據(jù)，消毒方法需要進一步驗證。

4.如何檢測生物膜的存在

生物膜在CSSD中危害很大，需要加強監(jiān)測力度。因為只有足夠多數(shù)量的生物膜才能用肉眼觀察到，所以對生物膜去除效果的評價應(yīng)結(jié)合活菌計數(shù)法、ATP生物熒光法、染色法、電鏡掃描等方法進行綜合評價[20]。

CSSD工作人員合理的操作有利于降低生物膜的危害。首先通過指導(dǎo)使用復(fù)用器械的部門做好預(yù)處理，防止生物膜的形成。第二，關(guān)注器械清洗流程，選用專用刷洗工具，有條件的可選用生物膜清洗劑，同時關(guān)注以內(nèi)鏡為代表的管腔器械的清洗，盡量采用手工清洗加全自動清洗機來處理器械，減少人為誤差。最后關(guān)注清洗用水管路及純化水制備系統(tǒng)的清洗和消毒。

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