吳建華

關鍵詞：DRGs 績效薪酬體系 難點 對策

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)【2019】4號）等新政策的出臺，公立醫(yī)院積極探索建立適應支付方式變革的績效分配方案，良好的內(nèi)部分配方案可以在堅持公立醫(yī)院公益性，引導職工在醫(yī)療行為規(guī)范的前提下提升醫(yī)療技術水平和服務能力，提高公立醫(yī)院運行效率。本文將從推行DRGs的支付方式過程中的實際案例中發(fā)掘績效考核工作建設的難點，以績效工作的全面預算為起點，積極適應醫(yī)保DRGs的支付方式的變革，并在過程尋求合理應對策略，提升醫(yī)院精細化管理水平，實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

一、薪酬和薪酬制度設計在公立醫(yī)院分配中的作用和影響

在現(xiàn)代企業(yè)的分配制度中，薪酬包括了工資、獎金及各種單項獎勵，在公立醫(yī)院同樣如此。公立醫(yī)院薪酬既包括了工資薪酬部分，也包括了績效薪酬部分。工資是人力資源作為勞動而得到的回報，公立醫(yī)院薪酬包括薪級工資、崗位工資、崗位津貼、生活補貼、提租補貼等，工資薪酬與個人的工作年限、職稱等級相關。按馬斯洛需求理論分析，績效薪酬是一種更高層次的、最直接的激勵方法，是單位對員工付出的時間、學識、技能、經(jīng)驗和創(chuàng)造等方面所做貢獻的回報。在知識密集的公立醫(yī)院，在醫(yī)務人員心目中，薪酬不僅僅是自己的服務價值，在一定程度上薪酬更是醫(yī)務人員自身價值的體現(xiàn)，表達了對公立醫(yī)院對本單位職工工作能力和工作表現(xiàn)的認可程度和評價水平。

績效薪酬體系通常是將業(yè)績和薪酬聯(lián)系起來，與單位戰(zhàn)略聯(lián)系起來，是一種經(jīng)營策略，目的在于激勵員工更好地工作，是一種管理手段，是指引員工目標與單位戰(zhàn)略目標同向發(fā)展的指揮棒?？冃匠牦w系設計具有靈活性的特點，可依據(jù)個人、團隊和企業(yè)業(yè)績的變化而變化，可依據(jù)公立醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略設計指導方案，也可以結(jié)合當期發(fā)展重點設計個性指標;醫(yī)院員工可通過自身的行為表現(xiàn)和業(yè)績努力實現(xiàn)價值。

對于公立醫(yī)院來說，包括了為公益事業(yè)所做的貢獻、提供的醫(yī)療服務的效率和服務質(zhì)量、提供的醫(yī)療技術和水平等 ，績效考核工資能體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、成本控制、能調(diào)動醫(yī)務人員積極性、主動性、創(chuàng)造性，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

二、DRGs支付方式是醫(yī)改的必由之路

所謂DRGs，就是DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關分類， 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，把病人分入診斷相關組，然后決定統(tǒng)籌基金應該給醫(yī)院多少補償。

DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，《國務院辦公廳關于進一步深化去基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確指出：探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按照病情的嚴重程度和治療過程中所消耗的物資進行病種分組，結(jié)合確定和調(diào)整完善其之間的相對比價關系。其指導思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。運用這一途徑有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效，控制醫(yī)療費用和運行費用，提升醫(yī)院精細化管理水平。除此之外，我國老齡化現(xiàn)象日趨嚴重，許多慢性病給醫(yī)保帶來了巨大壓力，而要妥善解決這一問題成了改革的重點難點。

DRGs 用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人按服務項目付費，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付費。DRG是目前公認的醫(yī)院精細化管理工作，要想其功能性發(fā)揮到極致，就必須要有一套完整且科學的臨床數(shù)據(jù)挖掘。這是DRGs的根本客觀條件。隨著大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展，智能化信息化醫(yī)院管理是推廣DRG運行的有效保障，但是二三線公立醫(yī)院正處于醫(yī)改發(fā)展的瓶頸期，許多遺留性問題需要逐步完善，給數(shù)據(jù)庫的建立帶來了巨大挑戰(zhàn)。

三、DRGs支付方式在績效薪酬體系中的難點

當前，我國公立醫(yī)院所采用的績效模式主要是成本核算模式和醫(yī)療項目點值模式，這樣的薪酬體系已經(jīng)無法滿足日益改進的醫(yī)改新形勢模式，在醫(yī)改的浪潮中弊端日益顯現(xiàn)。

DRGs支付方式指的是醫(yī)保部分向醫(yī)療服務提供方購買服務的一種結(jié)算方式，而對于醫(yī)院內(nèi)部的績效考核而言，又是一種醫(yī)院向員工購買服務的一種方式。在這樣的基礎上，醫(yī)院可以利用DRGs的實施方案，進行科學內(nèi)部分配，這樣以來才更便于科學合理評價人才管理，達到內(nèi)外聯(lián)動的目的，醫(yī)院掌握主動權。

值得注意的是，再利用該支付方式的基礎上應當將其考核標準不斷細分，根據(jù)科室的性質(zhì)和日常所需工作量進行詳細推敲。DRGs支付方式必定會存在資源的消耗程度，其中就包含藥品和材料的消耗。如果按照之前粗放型的考核內(nèi)容對績效進行考核，必定會加大對藥品等的控制問題。

DRGs支付方式運用于績效考核的前提是要保證醫(yī)療質(zhì)量管理，在規(guī)范病例首頁和病案質(zhì)量的提升前提下，進行績效考核 以提升醫(yī)院管理的核心任務。

四、DRGs支付方式在績效考核中難點的應對策略

針對上述基于DRG支付方式建立薪酬體系建立中所遇到的重難點尋找應對策略。DRG要結(jié)合臨床過程的一致性和資源消耗相似，在此基礎上，對醫(yī)療服務進行全面管理評級。在這個復雜的過程中，一方面必需要大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行不斷驗證，其精確性和階段性都要考慮在測算范圍內(nèi)。另一方面，DRG也作為一種經(jīng)濟風險調(diào)控工具，在保障日常醫(yī)療秩序的前提下，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)院管理運行模式科學化、合理化。這一過程中，兩方面相輔相成，需要反復驗證，以最小的醫(yī)療成本獲取最大的醫(yī)療利益，才能體現(xiàn)DRG體系的醫(yī)療價值。

首先，醫(yī)院質(zhì)量評價模塊中，牽涉到的所有科室均進行質(zhì)量管理細化，形成全院參與，各臨床醫(yī)生，職能科室和病案室通力合作，協(xié)調(diào)配合，保證病例首頁和病案書寫質(zhì)量。這樣一來，對于DRG數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)逐漸完善，利于醫(yī)院質(zhì)控體系的構(gòu)建。同時，這樣的方式 也便于加強臨床路徑，對整個醫(yī)療服務流程進行了規(guī)范，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高服務品質(zhì)，保障了就醫(yī)患者的利益最大化。

其次，合理規(guī)劃藥品耗材的比例扣減，科學制定DRG用于績效薪酬考核中的不足。DRG作為一種支付工具，主要是用于內(nèi)部和外部的結(jié)算，應當根據(jù)醫(yī)院不同的管理目標采取設定不同的使用方式。要合理評估臨床科室的病例特征，促進科室出院病例的整體質(zhì)量，提高床位使用率，合理控制病人在院時間。另外一方面，合理規(guī)劃藥品和耗材的比例對于科室降低藥品和醫(yī)用耗材的使用有著明顯效果，對于病人來說也可以大大降低費用，提升患者三方滿意度。調(diào)整藥品和耗材在DRG基礎的薪酬考核體系也可以凸顯醫(yī)務人員的基礎價值，更公平公正對其水平進行考核，提高員工的工作積極性。

最后，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對內(nèi)部分配一定要注重突出崗位職責和工作量的分配要求。務必要根據(jù)科室的特色，對其工作量進行不同考核標準，兼顧手術科室或康復科理療科室的績效考核標準。目前，大多數(shù)醫(yī)院在進行工作量考核中還可以看到十分簡單地業(yè)務指標。要將成本核算模式與醫(yī)療質(zhì)量考核要求高度融合，把政府對公立醫(yī)院的績效評價內(nèi)容真正變?yōu)榭剖液歪t(yī)務人員的實際工作內(nèi)容。另外，還有有一些科室暫時不能單純以該種方式進行單純考核，如ICU，因此，對于這類科室應當作出合理應對措施。

縱觀醫(yī)療改革的十年間，國內(nèi)對于DRG模式已經(jīng)逐步從理論分析借鑒型慢慢轉(zhuǎn)為實用操作型，醫(yī)院的薪酬考核體系不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的辦院方針、社會效益、醫(yī)療特色，更囊括了服務質(zhì)量，社會責任和醫(yī)德醫(yī)風等高質(zhì)量發(fā)展的要求。新醫(yī)改時代，醫(yī)院不能再單純追求收入的上升，而是要追求效益的提升，通過DRG支付方式的薪酬考核體系，優(yōu)化醫(yī)院精細化管理，提高醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)，降低成本，不斷實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏局面。

參考文獻

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