唐麗， 秦明敏， 張甦炯， 葉常虹， 夏媛玲， 陳煒

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科， 貴州 貴陽 550004)

白內(nèi)障術(shù)后視覺效果主要取決于人工晶體度數(shù)的精確測算，眼軸測量的準(zhǔn)確性關(guān)系到術(shù)后屈光誤差的大小[1]。在不合并黃斑病變的白內(nèi)障術(shù)眼中，光學(xué)相干生物測量儀(intraocular lens master，IOL Master)方法比超聲生物測量術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)[2]，然而在黃斑前膜合并白內(nèi)障眼軸測量時(shí)存在誤差[3]，且對(duì)視網(wǎng)膜脫離的眼軸長度測量并不準(zhǔn)確；在黃斑脈絡(luò)膜新生血管合并白內(nèi)障的患者，用IOL Master和A型超聲(A ultrasound scan，A-scan)測量的眼軸計(jì)算的人工晶體度數(shù)有屈光誤差[4]。究竟哪種方法對(duì)白內(nèi)障合并黃斑病變患者測量的準(zhǔn)確性更高，國內(nèi)鮮有報(bào)道，本研究分別采用IOL Master和A-scan測定眼軸，并將測定結(jié)果代入到人工晶體計(jì)算SRK-T公式或Haigis公式，分析患者術(shù)后3月的屈光誤差，評(píng)價(jià)2種眼軸測量數(shù)值對(duì)這類特殊人群人工晶體度數(shù)測算的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2019年5月超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的白內(nèi)障合并黃斑病變患者，裂隙燈提示白內(nèi)障核級(jí)Ⅲ級(jí)(采用LOCSⅢ來評(píng)價(jià)晶狀體混濁程度)，光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)提示眼底黃斑病變(黃斑前膜、黃斑水腫及濕性老年性黃斑病變)，患者雙眼前節(jié)無明顯其他異常、無角膜屈光手術(shù)史，自愿情況下參與本實(shí)驗(yàn)研究并簽定知情同意書；排除先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障者，合并青光眼、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎及玻璃體切割術(shù)后硅油填充等其它因素導(dǎo)致的晶狀體渾濁，合并視網(wǎng)膜脫離、高度近視者，患者白內(nèi)障混濁重?zé)o法測得清晰的IOL Master測量值，無法合作或非自愿合作者。納入患者38例、46只眼，男17只眼、女29只眼，年齡55～90歲、平均(67.35±10.25)歲，視力<0.3者21只眼、0.3～0.5者18只眼及≥0.5者7只眼，黃斑水腫15只眼、黃斑前膜5只眼及濕性老年性黃斑病變26只眼。

1.2 方法

1.2.1視力檢查 所有患者術(shù)眼分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，術(shù)眼術(shù)前視力和術(shù)后3月視力比較。

1.2.2光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) 術(shù)前采用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查術(shù)眼的中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)按照CRT的厚度對(duì)黃斑病變分類。

1.2.3眼軸測量 分別采用IOL Master和A-scan測量所有患者術(shù)前眼軸。IOL Master系患者注視設(shè)備的注視燈，得到清晰的圖像，術(shù)前5次眼軸測量取均值，根據(jù)眼軸的長度(axial length,AL)選擇不同的公式(當(dāng)AL<25 mm時(shí)，用SRK-T公式；當(dāng)AL≥25 mm時(shí)，用Haigis公式)[5]，根據(jù)AL等測量參數(shù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者工作和生活的習(xí)慣等因素決定植入人工晶體的度數(shù)、目標(biāo)屈光度和預(yù)留的屈光度數(shù)。A-scan系術(shù)前患者同一只眼在B超輔助下用A-scan測量眼軸，確?；颊唿S斑注視，測量AL10次取平均值，標(biāo)準(zhǔn)差0.05以內(nèi)[6]。

1.2.4手術(shù)方法 手術(shù)由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，做顳側(cè)透明角膜3.0 mm切口，順利完成超聲乳化吸出術(shù)，并囊袋內(nèi)植入單焦可折疊人工晶體，手術(shù)中未發(fā)生后囊破等并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前采用IOL Master和A-scan測量方法測量術(shù)眼眼軸，同時(shí)記錄和計(jì)算2種測量方法AL差值與視網(wǎng)膜中央厚度的相關(guān)性，比較預(yù)留度數(shù)；術(shù)后3個(gè)月驗(yàn)光分別得到2種測量方法術(shù)眼實(shí)際屈光度數(shù)，計(jì)算目標(biāo)屈光度和實(shí)際屈光度差值即為絕對(duì)屈光誤差(absolute error，AE)，比較術(shù)后2種測量方法屈光漂移和AE在0.00～1.00 D的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后3月視力

患者術(shù)后3月裸眼視力較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)眼手術(shù)前后視力的比較Tab.1 Comparison of vision acuity among patients before and after operation

2.2 測量結(jié)果的一致性

Bland-Altman分析結(jié)果顯示，IOL Master與A-scan兩種方法所測術(shù)眼得到AL測量差值的95%醫(yī)學(xué)參考范圍為-0.77～0.89 mm，95.65%(44/46)在范圍內(nèi)，28.26%(13/46)為2組測量AL差值為0，其中AL測量最大差值的絕對(duì)值為0.45 mm。見圖1。

圖1 2種測量方法眼軸值的Bland-Altman分析Fig.1 Bland-Altman figures of AL difference value between two measuring methods

2.3 2種方法獲得的AL與黃斑中心凹厚度的相關(guān)性

IOL Master與A-scan所測術(shù)眼AL分別為(24.35±2.28)mm和(24.28±2.15)mm，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.778，P=0.075)；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2種測量方法獲得的AL與黃斑中心凹厚度無相關(guān)性(r=0.087，P=0.564)。

2.4 預(yù)留屈光度數(shù)

IOL Master和A-scan對(duì)術(shù)眼預(yù)留屈光度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 IOL Master與A-scan檢測術(shù)眼的預(yù)留屈光度數(shù)Tab.2 Comparison of reserved diopter between IOL Master and A-scan measurements

2.5 術(shù)后3個(gè)月AE

術(shù)后3個(gè)月的AE比較，IOL Master較A-scan組測定方法更接近于0 D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見圖2。

注：(1)與A-scan比較，P<0.001。圖2 IOL Master和A-scan兩種方法術(shù)后3個(gè)月時(shí)的AE比較Fig.2 Comparison of AE between IOL Master and A-scan in 3 months after operation

2.6 屈光漂移和AE

所有患者術(shù)眼術(shù)后3個(gè)月屈光漂移均以近視漂移為主，IOL Master方法近視漂移檢出高于A-scan(P<0.001)，術(shù)后3個(gè)月AE介于0.00～1.00 D的比例高于A-scan，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 IOL Master和A-scan兩種方法術(shù)后3月屈光漂移和AE比較/%Tab.3 Comparison of the refractive drift and percentage of AE between IOL master group and A-scan group in 3 months after operation/%

3 討論

白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)取決于術(shù)前精確的生物測量，其中0.1 mm的眼軸測量誤差會(huì)造成術(shù)后0.28 D的屈光度差異[7]。目前眼軸長度測量的儀器主要有IOL Master和A-scan。A-scan測量的AL是角膜前表面的頂點(diǎn)到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離，不包括神經(jīng)上皮層的厚度[8]。而IOL Master測量的AL為角膜前表面至視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的距離，包含視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度，且IOL Master測量的黃斑區(qū)面積為0.05 mm2 [9-10]。測量時(shí)患者只需注視紅光點(diǎn)；而A-scan測量黃斑區(qū)面積為0.3 mm2[9,11]，較大的黃斑區(qū)面積可能導(dǎo)致患者注視時(shí)看到的是光斑，眼軸測量方向則可能從中心凹轉(zhuǎn)移到黃斑旁區(qū)域，使得眼軸測量結(jié)果不準(zhǔn)確。在黃斑病變患者IOL Master作為一種非接觸式光學(xué)測量儀，加之其較高的分辨率和精確性，用于傳統(tǒng)A-scan不能檢查的特殊眼，如硅油填充眼等優(yōu)勢(shì)[2]，目前公認(rèn)IOL Master是作為白內(nèi)障術(shù)前首選檢查[12]，但測量有其局限性[13]，對(duì)于重度混濁的白內(nèi)障則無法測量AL，此時(shí)A-scan則成為了可替代的測量儀器。綜上，由于2種測量儀器的原理和方法不同，對(duì)眼軸測量存在差異，而差異來源于眼內(nèi)測量界面的不同(是否包含視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層)。對(duì)于黃斑水腫患者，因其視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起，角膜前表面頂點(diǎn)到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離縮短，A-scan測量的AL減小，但對(duì)IOL Master測量的AL沒有影響，理論上認(rèn)為IOL Master對(duì)于白內(nèi)障合并黃斑病變的患者眼軸的測量更有優(yōu)勢(shì)[10]，但有研究觀察到黃斑的脈絡(luò)膜新生血管的患者合并白內(nèi)障用IOL Master和A-scan進(jìn)行人工晶體測算度數(shù)存在差異[14]?？梢妼?duì)于黃斑病變合并白內(nèi)障的患者究竟是哪種測量眼軸方法更精確，國內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究從2種測量方法術(shù)后3個(gè)月視力與術(shù)前視力相比較，2種測量方法眼軸測量的一致性，2種測量方法術(shù)眼AL差值與CRT相關(guān)性，比較2種測量方法術(shù)后預(yù)留度數(shù)，術(shù)后3月的屈光狀態(tài)及屈光誤差的在0.00～1.00 D百分比分布，客觀評(píng)價(jià)IOL Master和A-scan測量眼軸在白內(nèi)障合并黃斑病變術(shù)后人工晶體度數(shù)測算的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后裸眼視力與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)對(duì)于白內(nèi)障合并黃斑病變患者，白內(nèi)障手術(shù)可以改善患者術(shù)后視力。

通過Bland-Altman分析法對(duì)A-scan和IOL Master眼軸測量結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示AL最大差值的絕對(duì)值為0.45 mm，這個(gè)差值與孫靖等[15]研究的眼軸測量誤差結(jié)果為0.47 mm基本一致，提示2種方法測量AL結(jié)果一致性較好。因此，在重度混濁的白內(nèi)障合并黃斑病變，當(dāng)用IOL Master不能測出眼軸時(shí)，用A超來測量眼軸同樣準(zhǔn)確。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2種測量方法檢測術(shù)眼AL差值與中央視網(wǎng)膜厚度無相關(guān)性(P>0.05)，這與Kymionis等[16]的研究結(jié)果相符合，提示目前尚不能將黃斑中心凹厚度作為一個(gè)變量納入白內(nèi)障合并黃斑病變患者的人工晶體度數(shù)計(jì)算的公式中。

本研究結(jié)果顯示，IOL Master預(yù)留的(-0.773±1.230)D和A-scan預(yù)留的(-0.582±1.238)D，與術(shù)后“寧負(fù)勿正”的原則相符，患者的遠(yuǎn)視力恢復(fù)較好，但對(duì)于部分黃斑病變嚴(yán)重的患者，如果按照常規(guī)選擇預(yù)留-0.25 D，一味追求患者的遠(yuǎn)視力，術(shù)后不僅遠(yuǎn)視力得不到有效改善，還會(huì)造成患者近距離視力明顯下降，因此可考慮植入預(yù)留-3～-4 D的屈光度的人工晶體。既往研究[17]認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)后預(yù)留一定的近視屈光度?？梢栽黾尤斯ぞw的聚焦深度，它的中心視效率和實(shí)用調(diào)節(jié)范圍較正視時(shí)更佳，可以幫助患者術(shù)后取得更好的近視力；張佳晴等[18]對(duì)高度近視白內(nèi)障術(shù)后建議預(yù)留-2 D左右的近視。但是對(duì)白內(nèi)障合并黃斑病變患者術(shù)后預(yù)留近視屈光度數(shù)的具體值，國內(nèi)外還沒有研究。

白內(nèi)障患者術(shù)后的屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，這種動(dòng)態(tài)的屈光狀態(tài)的改變稱為屈光漂移[19-20]，屈光漂移的趨勢(shì)有產(chǎn)生近視漂移的結(jié)論，亦有產(chǎn)生遠(yuǎn)視漂移[21]。術(shù)后3個(gè)月A-scan與IOL Master術(shù)眼近視漂移比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均提示術(shù)后屈光狀態(tài)表現(xiàn)為近視漂移。這與Attas等[22]對(duì)21位糖尿病性黃斑水腫的合并白內(nèi)障術(shù)后患者出現(xiàn)近視漂移結(jié)果一致?？紤]到是黃斑病變患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，這個(gè)近視漂移的誤差是不可忽視的。結(jié)合患者眼部的生物測量參數(shù)對(duì)預(yù)留屈光度數(shù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[23]，可進(jìn)一步減小黃斑病變合并白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差，提高術(shù)前預(yù)測的準(zhǔn)確性。

AE是某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)測量值，常常作為衡量人工晶體度數(shù)準(zhǔn)確與否及白內(nèi)障術(shù)后效果優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，人工晶體目標(biāo)屈光度和實(shí)際屈光度差值(絕對(duì)屈光誤差)越接近0，則說明人工晶體的測算越準(zhǔn)確[24]。本研究結(jié)果顯示，IOL Master方法術(shù)后AE值寬度更接近于0，準(zhǔn)確性更高，IOL Master方法術(shù)后AE在0.00～1.00 D的比例比A-scan方法多(P<0.05)。此結(jié)果與Kojima等[25]研究一致，可認(rèn)為對(duì)于白內(nèi)障合并黃斑病變的病人，IOL Master較A-scan在人工晶體度數(shù)預(yù)測中準(zhǔn)確性更佳。

綜上所述，對(duì)于白內(nèi)障合并黃斑病變的患者，用IOL Master和A-scan在測量AL時(shí)一致性好，AL與CRT無相關(guān)性，建議臨床上2者結(jié)合使用，盡可能減少誤差；白內(nèi)障合并黃斑病變患者術(shù)后都易出現(xiàn)近視飄移；通過比較2種測量方法術(shù)后屈光誤差分布特點(diǎn)，IOL Master生物測量方法準(zhǔn)確性優(yōu)于A-scan。對(duì)于這類特殊的病人是否能將黃斑中心凹厚度作為一個(gè)變量納入人工晶體計(jì)算的公式中有待進(jìn)一步研究。鑒于本研究黃斑病變合并白內(nèi)障的患者例數(shù)少，2種測量方法在黃斑水腫，黃斑前膜以及黃斑脈絡(luò)膜新生血管的分類病例中的應(yīng)用還需更廣泛及深入的探討。