戚德青， 劉朵， 蒲強(qiáng)， 李潔琪

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004)

有研究報(bào)道，我國(guó)心血管病的發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢(shì)，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者也呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)因創(chuàng)傷小、可改善患者心功能等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為AMI患者的首選治療方法[2-4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡是影響心血管疾病發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]，了解不同年齡AMI患者發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后顯得尤為重要。既往臨床隨機(jī)對(duì)照研究大多將年齡≥75歲列為排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于≥75歲患者的相關(guān)的臨床研究報(bào)道也極少，國(guó)內(nèi)關(guān)于不同年齡AMI患者經(jīng)PCI治療臨床預(yù)后的研究目前未見報(bào)道。本文對(duì)住院且入院后行急診PCI治療的450例AMI患者根據(jù)年齡進(jìn)行分組，探討不同年齡AMI患者經(jīng)PCI治療的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月—2017年12月住院且入院后行急診PCI治療的AMI患者450例，其中男286例、女164例。所有患者均符合《急性心肌梗死的診斷治療指南(2010版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMI分類包括急性ST段抬高型心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-st-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，STEMT患者303例，NSTEMI患者147 例。排除結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、腫瘤等終末期疾病、癡呆、中風(fēng)等生活無法自理的患者，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌疾病、嚴(yán)重心律失常、年齡<30歲的急性心?；颊?。

1.2 方法

1.2.1分組 根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新年齡分層標(biāo)準(zhǔn)將AMI患者分為30～44歲組、45～59歲組、60～74歲組及≥75歲組。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料[年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)]、心血管危險(xiǎn)因素(吸煙史、糖尿病史、高血壓史、冠狀動(dòng)脈家族史及高膽固醇血癥病史)、Killip分級(jí)、舒張壓、收縮壓、梗死相關(guān)動(dòng)脈及臨床用藥情況[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、替羅非班、醛固酮受體拮抗劑、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體拮抗劑]、行PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI分級(jí)；隨訪12個(gè)月(每月至少隨訪1次)，記錄并收集患者發(fā)生的臨床事件。臨床不良事件包括心血管不良事件 [新發(fā)的充血性心力衰竭、再梗死、缺血性卒中、出血性卒中、嚴(yán)重的心律失常(室速、室顫、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯)]及全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

4組AMI患者性別、BMI、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病家族史、高血壓、心率、收縮壓及舒張壓、PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級(jí)、梗死類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，30～44歲組吸煙史、高膽固醇血癥比例低于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組AMI患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics among AMI patients in four groups

2.2 冠脈病變情況

結(jié)果顯示，4組AMI患者狹窄動(dòng)脈數(shù)比較，1支及3支血管病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中30～44組1支血管病變發(fā)生率最高，≥75歲組3支血管病變發(fā)生率最高；各組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組AMI患者冠脈病變發(fā)生情況比較[n(%)]Tab.2 Comparison of coronary artery lesions among AMI patients in four groups[n(%)]

2.3 臨床用藥

4組AMI患者使用阿司匹林、β受體阻斷劑、ACEI/ARB、他汀類藥物、醛固酮拮抗劑、替羅非班及ADP受體拮抗劑的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組AMI患者用藥情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of drug use among AMI patients in four groups[n(%)]

2.4 臨床事件發(fā)生率

如表4結(jié)果顯示，≥75歲組患者心衰、再梗死、缺血性卒中、出血性卒中、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率最高(10.0%、6.3%、7.5%、6.3%、6.3%)，30～44歲組患者心衰、缺血性卒中、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率最低(分別為5.5%、3.6%、1.8%)，45～59歲組患者出血性卒中發(fā)生率最低(2.7%)，60～74歲組患者再梗死發(fā)生率最低(3.0%)，各組間僅心血管事件死亡及總終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)心血管事件全因死亡及總終點(diǎn)事件進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果顯示30～44歲組全因死亡率(3.6%)調(diào)整前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但調(diào)整后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 45～59歲組、60～74歲組全因死亡率均低于≥75歲組(4.7%、4.8%及13.7%)，調(diào)整前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組患者總心血管事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，30～44歲組、45～59歲組、60～74歲組患者心血管事件發(fā)生率均低于≥75歲組(21.8%、27.3%、24.2%及50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)整后上述組間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5和表6。

表4 4組AMI患者發(fā)生心血管事件比較[n(%)]Tab.4 Comparison of cardiovascular events among AMI patients in four groups[n(%)]

表5 4組AMI患者全因死亡Logistic回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of all-cause mortality among AMI patients in four groups

表6 4組AMI患者總臨床事件Logistic回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of general clinical events among AMI patients in four groups

2.5 生存情況

結(jié)果顯示，30～44歲、45～59歲及60～74歲三個(gè)年齡段患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均優(yōu)于≥75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 4組AMI患者的K-M生存曲線結(jié)果Fig.1 Results of K-M survival curve among AMI patients in each group

3 討論

研究表明，AMI的發(fā)病與年齡呈正相關(guān)，不同年齡段AMI患者臨床特點(diǎn)存在差異[7-9]，影響因素中，男性、吸煙史、有冠狀動(dòng)脈家族史對(duì)年輕患者中的影響較大，而高血壓及糖尿病史則對(duì)老年患者影響較大。單支血管病變多見于年輕AMI患者，而老年人AMI的冠脈病變?nèi)菀桌奂岸嘀10-11]。年齡是影響AMI預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，Reinstadler等[12]發(fā)現(xiàn)在年齡>45歲組心臟主要不良事件發(fā)生率顯著高于年齡≤45歲組。Trzeciak的[13]分析也發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間，年齡≤45歲組患者死亡率和主要不良心血管事件明顯低于年齡>45歲年齡組患者。

李京[14]以全國(guó)31省市自治區(qū)多家醫(yī)院上報(bào)的24 394例患者為研究對(duì)象，分析不同年齡組AMI患者心血管危險(xiǎn)因素分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡段AMI患者的危險(xiǎn)因素差異較為明顯，年輕患者中吸煙、肥胖較為普遍。本研究結(jié)果顯示，吸煙史在年輕患者中更常見，高膽固醇血癥在老年患者中更常見，支持既往的研究報(bào)道。付麗等[15]分析496例不同年齡行急診PCI的STEMI患者，發(fā)現(xiàn)45歲以下患者單支病變比例明顯高于≥75歲以上患者，3支病變比例明顯低于上述患者。劉美麗等[16]研究1 741例不同年齡組女性急性STEMI患者，亦發(fā)現(xiàn)年輕患者單支病變比例較高，而老年患者3支病變比例高，與付麗等研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)年輕患者1支血管病變較多，而老年患者3支血管病變較多，亦支持上述研究結(jié)果。劉美麗等[16]同時(shí)還比較了不同年齡組女性急性STEMI患者院內(nèi)死亡事件及其他臨床心臟不良事件的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)老年患者院內(nèi)死亡率增高，主要表現(xiàn)為術(shù)后死亡發(fā)生率明顯增加，國(guó)外研究[17]亦支持上述結(jié)果。本研究表明30～44歲組、45～59歲組、60～74歲組患者全因死亡率及總的臨床事件發(fā)生率均低于≥75歲組，差異調(diào)整后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。考慮原因?yàn)锳MI年輕患者冠狀動(dòng)脈閉塞病理生理機(jī)制不同，并發(fā)癥少，冠狀動(dòng)脈病變范圍小，故預(yù)后較好。而對(duì)于年齡較大的AMI患者不僅有廣泛的冠狀動(dòng)脈病變，而且還有較高的血管結(jié)構(gòu)鈣化迂回曲折。即使在成功的血管成形術(shù)后，這些因素可能進(jìn)一步導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，并增加并發(fā)癥的發(fā)生。隨著年齡的增大，可導(dǎo)致心臟和心血管系統(tǒng)解剖及生理發(fā)生改變，如血管順應(yīng)性下降、內(nèi)皮功能障礙、纖維化導(dǎo)致舒張功能障礙、心室肥大和重構(gòu)以及對(duì)β-腎上腺素能刺激反應(yīng)減弱，亦可導(dǎo)致凝血和纖溶活性的改變，均可使老年AMI患者預(yù)后不良。另外，老年人冠狀動(dòng)脈開通后的梗死區(qū)心肌常常合并微血管阻塞，對(duì)于梗死心肌的修復(fù)造成一定影響，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能不全影響預(yù)后[18]。

綜上所述，年齡是影響AMI 患者PCI治療患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，年輕患者預(yù)后略優(yōu)于年齡≥75歲的老年患者。了解不同年齡患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，對(duì)臨床管理、判斷預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用。但本研究尚有一定的局限性，納入的病人數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間稍短，一定程度上可影響研究結(jié)果，不能完全準(zhǔn)確的反映長(zhǎng)期臨床預(yù)后。