王含， 王晉超， 田偉

(北京積水潭醫(yī)院 脊柱外科， 北京 100035)

腰椎滑脫是指相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后相對(duì)位移，但無(wú)相關(guān)椎體環(huán)的斷裂或缺損，是脊柱外科的一種多發(fā)、常見(jiàn)疾病，多由腰椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨和周?chē)g帶退行性改變導(dǎo)致，以單側(cè)或雙側(cè)的腰腿痛、間歇性跛行等為主要臨床表現(xiàn)[1]。減壓、融合及穩(wěn)定等是其手術(shù)治療的目的，而減壓后修復(fù)重建脊柱功能的一個(gè)重要方法是固定融合[2]。隨著中國(guó)步入老齡化時(shí)代，老年人腰椎滑脫發(fā)生率越來(lái)越高，因其生理機(jī)能減退、骨代謝能力下降，常合并骨質(zhì)疏松，給手術(shù)帶來(lái)更多難度和手術(shù)并發(fā)癥[3-4]。由于骨質(zhì)的丟失，骨-螺釘界面的把持力減低，傳統(tǒng)的椎弓根(pedicle screw，PS)螺釘內(nèi)固定在骨質(zhì)疏松性患者中容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥，如何提高螺釘內(nèi)固定骨質(zhì)疏松椎體的穩(wěn)定性成為醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)[4-5]。皮質(zhì)骨軌跡(cortical bone trajectory，CBT)螺釘椎間融合術(shù)是由Santoni等于2009年首次提出的新的置釘方法，通過(guò)椎弓根皮質(zhì)骨通道進(jìn)行置釘，改變釘?shù)婪较蚴孤葆斣赑S內(nèi)最大化地接觸皮質(zhì)骨，從而增加了螺釘?shù)陌殉至?，使螺釘不易松?dòng)、退釘，理論上更適合用于骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定治療[6]，截止到目前，CBT技術(shù)的臨床應(yīng)用尚處起步階段，有研究初步證明了其優(yōu)良特性[7]，但該技術(shù)在骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫患者中的研究報(bào)道較少，遠(yuǎn)期療效、適應(yīng)癥及禁忌癥等尚需進(jìn)一步研究。因此，本研究觀察CBT螺釘椎間融合術(shù)治療骨質(zhì)疏松并滑脫的療效及對(duì)骨密度、功能恢復(fù)的影響，為提升骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫患者的就診體驗(yàn)、提高就診效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

1.1.1研究對(duì)象 選取2017年5月—2019年5月收治的骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫患者82例，要求符合骨質(zhì)疏松診療指南中骨密度(bone mineral density，BMD；≤-2.5 SD)[8]，病史、體征、X線片、CT及MRI影像學(xué)檢查明確診斷腰椎滑脫，患者知情且自愿簽署同意書(shū)；排除骨量正常者或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，既往融合節(jié)段有手術(shù)史，伴外傷、感染或腫瘤等其他致病因素，保守治療6個(gè)月以上無(wú)效需行腰椎內(nèi)固定融合術(shù)，有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，有手術(shù)禁忌癥、無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.1.2分組 術(shù)前告知患者手術(shù)方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)患者意愿分為觀察組(CBT螺釘椎間融合術(shù)治療，n=40)和對(duì)照組(PS螺釘椎間融合術(shù)治療，n=42)。觀察組男15例、女25例，年齡42～78歲、平均(62.03±4.72)歲，滑脫部位L4滑脫14例、L5滑脫26例，據(jù)Meyerding分級(jí)Ⅰ度滑脫14例、Ⅱ度滑脫21例及Ⅲ度滑脫5例；對(duì)照組男18例、女24例，年齡44～80歲、平均(64.82±5.02)歲，滑脫部位L4滑脫18例、L5滑脫24例，據(jù)Meyerding分級(jí)Ⅰ度滑脫14例、Ⅱ度滑脫20例及Ⅲ度滑脫8例。2組患者的性別、年齡、滑脫部位及分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。全身麻醉，俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪巾，作背部正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露椎板、峽部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。觀察組患者以橫突下緣水平線與平分峽部垂直線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，左側(cè)位于PS投影內(nèi)下方5點(diǎn)鐘向11～12點(diǎn)鐘方向，右側(cè)位于PS投影內(nèi)下方7點(diǎn)鐘向12～1點(diǎn)鐘方向；C型臂X線機(jī)(9800移動(dòng)式，美國(guó)GE公司)透視下開(kāi)孔、探測(cè)釘?shù)牢恢眉吧疃?，?duì)病變部位腰椎進(jìn)行椎板切除、追根管擴(kuò)大減壓等處理清除病變組織，適度刮除病變椎體間的椎板軟骨至顯露骨面，經(jīng)椎間融合器(Cage,美國(guó)Sofmor Danek公司)試模驗(yàn)證后，置入已植骨填充的椎間融合器，并透視驗(yàn)證，在預(yù)先制備好的釘?shù)纼?nèi)置入合適螺釘[直徑5.5～6.0 mm，長(zhǎng)度30～35 mm，強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]，透視滿意后預(yù)彎置棒弧度，上棒、固定、擰緊螺帽，放置引流管、縫合。對(duì)照組患者以橫突中線和上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的連接處為進(jìn)針點(diǎn)，兩側(cè)均位于PS投影點(diǎn)沿PS方向與終板平行方向制備釘?shù)?，其余手術(shù)操作同觀察組。術(shù)后2組患者均給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 術(shù)后隨訪10～34月，采用雙能X線吸收測(cè)量法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)定腰椎BMD，根據(jù)測(cè)量的腰椎BMD值變化及臨床癥狀改善情況評(píng)價(jià)治療效果，規(guī)定：顯效，腰背疼痛癥狀消失和BMD顯著增加；有效，腰背疼痛癥狀基本緩解、偶有疼痛、但不影響正常生活，BMD有所改善；無(wú)效，臨床癥狀及BMD無(wú)改善或加重，嚴(yán)重影響正常生活；將顯效合并有效記為總有效[9]。

1.3.2手術(shù)基本情況 收集2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后植骨融合率[術(shù)后植骨融合率(%)=骨性融合例數(shù)×100%/總植骨融合例數(shù)]。

1.3.3視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分和日本矯形外科學(xué)會(huì)(japan orthopedic association，JOA)評(píng)分 2組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用VAS評(píng)分[10]評(píng)價(jià)腰背疼痛癥狀和JOA評(píng)分[11]評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。VAS評(píng)分0～10分，評(píng)分越高、疼痛越劇烈；JOA評(píng)分0～29分，評(píng)分越高、功能恢復(fù)越好。

1.3.4影像學(xué)指標(biāo) 拍攝正側(cè)位X線片，測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/上、下鄰椎前緣高度平均值)和傷椎后凸Cobb角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體終板直線延長(zhǎng)線的交角)。

1.3.5并發(fā)癥 收集2組患者術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥(包括腦脊液漏、螺釘松動(dòng)或脫落、假關(guān)節(jié)、感染等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者顯效18例、有效20例及無(wú)效2例，對(duì)照組顯效15例、有效18例及無(wú)效9例，觀察組患者總有效率95.00%(38/40)高于對(duì)照組78.57%(33/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.761，P<0.05)。

2.2 手術(shù)基本情況

觀察組患者術(shù)中出血量均值少于對(duì)照組，術(shù)后植骨融合率均值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間均值比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)基本情況比較Tab.1 Comparison of basic surgical situation

2.3 VAS評(píng)分及JOA評(píng)分

術(shù)前2組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組患者VAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分提高(P<0.05)，但2組比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores between two groups before and after

2.4 影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)前2組患者椎前緣高度比、后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組患者椎前緣高度比提高，后凸Cobb角降低(P<0.05)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后椎前緣高度比及后凸Cobb角比較Tab.3 Comparison of vertebral height ratios and kyphosis Cobb angles between two groups

2.5 并發(fā)癥

觀察組患者出現(xiàn)1例假關(guān)節(jié)、1例腦脊液漏及1例感染，對(duì)照組患者出現(xiàn)3例螺釘松動(dòng)或脫落、2例假關(guān)節(jié)、2例腦脊液漏及3例感染；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率7.50%(3/40)低于對(duì)照組23.81%(10/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.085，P<0.05)。

3 討論

腰椎滑脫的手術(shù)主要是為了解除病變椎體的神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎體間的有效解剖結(jié)構(gòu)[12]。有研究分析脊柱生物力學(xué)指出，若切除一半以上小關(guān)節(jié)將嚴(yán)重影響節(jié)段穩(wěn)定性，必須行內(nèi)固定椎間融合術(shù)[13]。術(shù)中充分減壓不僅可幫助解除神經(jīng)壓迫，還可在直視下復(fù)位滑脫椎體，避免過(guò)度牽拉造成受壓神經(jīng)損傷[14]。因此，臨床上對(duì)于腰椎滑脫患者不僅要行椎板減壓治療、適當(dāng)切除小關(guān)節(jié)突，還應(yīng)重視椎體的復(fù)位，恢復(fù)椎管正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，維持神經(jīng)根管的通暢。骨質(zhì)疏松是危害中老年人群健康的常見(jiàn)疾病，患者椎體和PS骨量的減少，可導(dǎo)致傳統(tǒng)PS螺釘?shù)呐ち桶纬隽档?，術(shù)中無(wú)法獲得即時(shí)固定的穩(wěn)定性，降低手術(shù)植骨融合率，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)置物松動(dòng)、脫出的風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，骨質(zhì)疏松還可增加術(shù)后相鄰椎體骨折和Cage下沉的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)療效[16]。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫患者手術(shù)固定的強(qiáng)度問(wèn)題已成為脊柱外科研究的重難點(diǎn)，探討腰椎內(nèi)固定融合的新方法具重要臨床意義。

CBT螺釘椎間融合術(shù)是通過(guò)改變釘?shù)婪较蚴孤葆斣赑S內(nèi)最大化接觸皮質(zhì)骨可增加螺釘?shù)陌殉至?，螺釘不易松?dòng)、退釘[17]。該方式包括正中小切口、有限椎旁剝離(到關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣)，置釘方向由內(nèi)下向外上，偏離神經(jīng)走向，神經(jīng)根損傷可能性小，具有切口小、暴露時(shí)間短、肌肉剝離、出血少及關(guān)節(jié)突破壞少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為安全[18-19]。且CT掃描發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘周?chē)鼑写罅扛呙芏鹊墓琴|(zhì)，其拔出力的大小與松質(zhì)骨的BMD無(wú)明顯關(guān)系，增加CBT螺釘與皮質(zhì)骨的接觸面積可提高螺釘?shù)陌殉至Γ玫礁訄?jiān)固的穩(wěn)定性[20]，理論上適合用于骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫的腰椎內(nèi)固定治療。此后也有不少學(xué)者對(duì)釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)分布情況進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量分析，證實(shí)了CBT螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性由于傳統(tǒng)的PS螺釘[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者療效總有效率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量均值少于對(duì)照組，術(shù)后植骨融合率均值高于對(duì)照組，提示CBT螺釘椎間融合術(shù)對(duì)骨密度改善的療效更好，術(shù)中出血量少，植骨融合率高，對(duì)患者造成的損傷更小；而與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組患者VAS評(píng)分和傷椎后凸Cobb角降低，JOA評(píng)分和椎前緣高度比提高，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示CBT螺釘椎間融合術(shù)和PS螺釘椎間融合術(shù)均可起到較好的治療效果，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。分析CBT螺釘椎間融合術(shù)治療安全性更高的原因在于，CBT螺釘置釘方向?yàn)轭^傾向外傾，可防止對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊等重要組織造成損傷，避免廣泛肌肉剝離和組織切除，更符合損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)治療和精準(zhǔn)治療的理念[23-24]。且CBT螺釘椎間融合術(shù)增加了皮質(zhì)骨的連接，增強(qiáng)了螺釘?shù)陌殉至?，使螺?骨接觸面的力的大小不再受松質(zhì)骨骨密度影響，對(duì)骨質(zhì)疏松患者更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后配合常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可明顯緩解患者臨床癥狀，提高骨密度；在熟練掌握手術(shù)操作后，可明顯縮短老年患者手術(shù)時(shí)間，減少軟組織剝離，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。本研究結(jié)果也證實(shí)了觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與以往的研究結(jié)果[25]一致，均表明CBT螺釘椎間融合術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性更高。但本研究也存在一定不足之處，本研究為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量少，隨訪時(shí)間短，結(jié)論還需后續(xù)進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期預(yù)后隨訪的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

綜上所述，CBT螺釘椎間融合術(shù)治療骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫的療效明顯，可有效改善患者骨密度，促進(jìn)功能恢復(fù)，緩解疼痛癥狀，避免螺釘松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，為伴骨質(zhì)疏松并腰椎滑脫的中老年患者在內(nèi)固定手術(shù)治療的選擇上提供新的思路。