陳 琳 周 知 馬 寧 周 璟

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心 ，海口市 570206，電子郵箱:jggg97544@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)作為育齡期婦女較為常見的一種內(nèi)分泌疾病，主要的臨床特征為偶發(fā)排卵或持續(xù)性無排卵、肥胖、卵巢多囊性改變、胰島素抵抗及高雄激素血癥，是內(nèi)分泌及代謝異常所導(dǎo)致的一種病理狀態(tài)[1-2]。5%～10%的育齡婦女受到PCOS的干擾，PCOS在無排卵性不孕的所有病因中所占比例高達(dá)75%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。部分PCOS患者需要通過體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)來幫助受精[4-5]。大量研究表明，生長激素能夠?qū)ο虑鹉X-垂體-卵巢軸系統(tǒng)進(jìn)行一系列的調(diào)節(jié)，這對(duì)于卵巢的成熟以及卵泡的周期性發(fā)育具有重要意義[6]；而胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)作為一種促性腺激素(gonadotropins，Gn)生長因子，能夠促進(jìn)卵泡發(fā)育[7]。生長激素與IGF-1水平能在一定程度上影響PCOS患者的IVF-ET結(jié)局。本研究分析黃體期降調(diào)節(jié)長方案下PCOS患者卵泡液生長激素、IGF-1水平、降調(diào)節(jié)效果、控制性促排卵結(jié)局及IVF-ET結(jié)局，以期為提高PCOS患者的妊娠率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月于我院行IVF-ET的32例PCOS患者作為觀察組，選擇同期于我院就診的因輸卵管因素致不孕的28例患者作為對(duì)照組，為了降低獲卵數(shù)對(duì)結(jié)果的影響，同時(shí)將對(duì)照組按照獲卵數(shù)分為正常組(>4個(gè))、低反應(yīng)組(≤4個(gè))兩個(gè)亞組，每組14例。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS診斷符合美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鹿特丹專家會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)偶發(fā)排卵或者持續(xù)性無排卵；(3)卵巢多囊性改變；(4)臨床表現(xiàn)為卵巢多囊性改變、高雄激素、胰島素抵抗或者高雄激素血癥。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡、宮腔鏡、B超等檢查證實(shí)為輸卵管因素所致不孕；(2)月經(jīng)周期規(guī)律；(3)IVF-ET前和促排卵過程中未有雙側(cè)輸卵管積液現(xiàn)象。觀察組及對(duì)照組的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性腎上腺皮質(zhì)增生；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)心血管異常、嚴(yán)重心腎疾病者；(4)卵巢儲(chǔ)備下降；(5)高泌乳素血癥；(6)患分泌雄激素的腫瘤。觀察組患者年齡26～47(30.61±0.72)歲，體質(zhì)指數(shù)19.93～22.03(20.12±1.93)kg/m2，不孕年限為4.5(2.4，10.1)年；正常組患者年齡25～48(31.11±2.79)歲，體質(zhì)指數(shù)19.99～22.83(21.72±2.03)kg/m2，不孕年限為4.7(2.2,9.3)年；低反應(yīng)組患者年齡26～48(30.73±3.09)歲體質(zhì)指數(shù)19.63～22.99(21.48±0.72)kg/m2，不孕年限為4.8(2.0，9.0)年。3組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、不孕年限等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均同意參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 促排卵方案 3組患者均采用黃體期降調(diào)節(jié)節(jié)長方案控制性超排卵。于患者月經(jīng)黃體中期肌肉注射Gn達(dá)菲林(通用名：注射用雙羥萘酸曲普瑞林；生產(chǎn)廠家：法國Ipsen Pharma Biotech；批準(zhǔn)文號(hào)：H20130842；規(guī)格：15 mg)1.3 mg/次，1次/d，月經(jīng)來潮后停用。于月經(jīng)第3天，開始對(duì)患者進(jìn)行促排卵，通過皮下注射促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)(上海醫(yī)藥工業(yè)研究院亞東藥業(yè)公司，批號(hào)：20180212)75 IU/次，1次/d，利用經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡的大小、個(gè)數(shù)等生長情況，根據(jù)卵泡生長狀況調(diào)整FSH的用量。卵泡直徑達(dá)到14 mm時(shí)監(jiān)測(cè)尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰，B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)直徑≥18 mm的1個(gè)卵泡或者直徑≥17 mm的2個(gè)卵泡時(shí)，停止對(duì)患者注射FSH。停止注射當(dāng)天的晚上10～11時(shí)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG；武漢欣欣佳麗生物科技有限公司，批號(hào)：20180123)5000 IU，在hCG注射32～36 h后取卵。

1.3 IVE-ET 取卵后在卵泡液中找到卵-冠-丘復(fù)合物，將其轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)皿中，進(jìn)行卵母細(xì)胞成熟度分型與受精前的預(yù)培養(yǎng)；在液化后的精液中加入洗滌液2 mL，2 000 r/min離心3 min，棄上清后加入2 mL培養(yǎng)液，細(xì)胞培養(yǎng)箱中培養(yǎng)30 min，取上清2 000 r/min離心3 min，棄上清，將精卵混合培養(yǎng)，在受精后的16～18 h對(duì)受精情況進(jìn)行評(píng)估，觀察到受精卵具有明顯的雙極體和兩原核則判斷為正常受精。在4～8細(xì)胞期對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)估，即倒置顯微鏡下觀察，胞漿碎片比例<20%，卵裂球大小比較均勻，胚胎分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，并將胚胎移植到宮腔內(nèi)。移植后注射黃體酮40 mg/d，于注射后的第14～16天進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性的患者停藥，尿妊娠試驗(yàn)陽性的患者繼續(xù)肌肉注射黃體酮直至移植后8周停藥，在移植后的第4周進(jìn)行陰道B超檢查，確認(rèn)患者是否臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 性激素水平：注射Gn前及注射Gn后月經(jīng)第2天、hCG日，抽取3組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血5 mL，4 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清后立即采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測(cè)FSH(由于hCG日FSH不穩(wěn)定，故不檢測(cè)hCG日FSH)、LH、雌二醇水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司(批號(hào)：20180130、20180221、20180117)。B超監(jiān)測(cè)hCG日子宮內(nèi)膜厚度。

1.4.2 卵泡液中生長激素和IGF-1水平：取卵時(shí)，將第1管無血液污染的卵泡液回收，離心機(jī)4 500 r/min離心10 min，吸取上清液置于-80℃冰箱保存。采用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)卵泡中生長激素水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司(批號(hào)：20180217)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)卵泡中IGF-1水平，試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司(批號(hào)：20180212)。嚴(yán)格按照說明書操作，每個(gè)樣品重復(fù)檢測(cè)3次，取平均值。

1.4.3 IVE-ET結(jié)局評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)質(zhì)胚胎率：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎占總胚胎數(shù)的百分比，胚胎評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[9]；(2)受精率：受精卵數(shù)占總獲卵數(shù)的百分比；(3)獲卵數(shù)：取卵日從患者卵巢所取得的卵母細(xì)胞總數(shù)；(4)種植率：胚胎移植4周后，超聲監(jiān)測(cè)下觀察到的孕囊總數(shù)占胚胎總數(shù)的百分比；(5)妊娠率：胚胎移植4周后尿hCG陽性數(shù)占移植周期總數(shù)的百分比；(6)臨床妊娠率：胚胎移植4周后臨床妊娠例數(shù)占移植周期總數(shù)的百分比；(7)繼續(xù)妊娠率：胚胎移植12周后繼續(xù)妊娠例數(shù)占總移植周期總數(shù)的百分比；(8)流產(chǎn)率：流產(chǎn)例數(shù)占總移植周期的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用分割χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者激素降調(diào)節(jié)效果比較 經(jīng)Gn降調(diào)節(jié)后月經(jīng)第2天，3組患者FSH、LH、雌二醇水平均降低，且觀察組患者FSH、LH、雌二醇水平均低于正常組與低反應(yīng)組(均P<0.05)，而正常組與低反應(yīng)組間的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 3組患者降調(diào)節(jié)前、降調(diào)節(jié)后月經(jīng)第2天FSH、LH、雌二醇水平比較(x±s)

2.2 3組患者控制性促排卵結(jié)局的比較 3組患者Gn使用時(shí)間以及Gn注射后至排卵期間的子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3組Gn用量以及hCG日雌二醇、LH水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中觀察組患者h(yuǎn)CG日雌二醇水平最高、LH水平最低，且Gn用量最少(均P<0.05)，正常組hCG日雌二醇水平高于低反應(yīng)組(P<0.05)，但正常組與低反應(yīng)組的LH水平及Gn用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者控制性促排卵結(jié)局的比較(x±s)

2.3 3組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平的比較 觀察組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平均高于正常組與低反應(yīng)組，且正常組IGF-1水平高于低反應(yīng)組(均P<0.05)，但正常組與低反應(yīng)組生長激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平的比較(x±s)

2.4 3組患者IVF-ET結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 觀察組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、種植率、臨床妊娠率、妊娠率及繼續(xù)妊娠率、獲卵數(shù)均高于正常組和低反應(yīng)組(均P<0.05)，而正常組和低反應(yīng)組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者IVF-ET結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討 論

PCOS是一種多因性、多態(tài)性的內(nèi)分泌及代謝異常引起的疾病，常常導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢-腎上腺呈現(xiàn)病態(tài)，進(jìn)而引發(fā)一系列的代謝異常，從而導(dǎo)致肥胖、血脂異常及胰島素抵抗等發(fā)生[10]。PCOS是育齡期婦女因?yàn)榕怕颜系K引發(fā)不孕的主要原因[11]。近年來，IVF-ET是幫助PCOS不孕患者妊娠的主要手段，其通過促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育以及促排卵[12]來提高妊娠率。然而由于獲取的卵子質(zhì)量差、卵母細(xì)胞成熟度低等原因，PCOS患者妊娠率達(dá)不到預(yù)期水平。卵巢以及性腺中各種激素、生長因子的共同作用，可促進(jìn)正常排卵，故體內(nèi)激素在排卵周期中起到重要作用[13]。在PCOS治療過程中患者體內(nèi)激素水平應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員的密切關(guān)注。其中生長激素及其相關(guān)因子對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸具有調(diào)節(jié)作用，其能夠促進(jìn)卵巢成熟和卵泡的周期性發(fā)育[14]。IGF-1作為一種單鏈堿性蛋白，在結(jié)構(gòu)和功能上與胰島素較為相似，其具有促進(jìn)有絲分裂、參與新陳代謝等生物學(xué)效應(yīng)，在人類卵巢中IGF-1能夠由卵泡膜細(xì)胞合成，進(jìn)而發(fā)揮相應(yīng)作用[15]。因此，本研究主要探究在特定的降調(diào)節(jié)方案下PCOS患者體內(nèi)性激素水平的變化、參與卵泡形成的生長激素與IGF-1的水平，以及IVF-ET結(jié)局，為提高PCOS患者妊娠成功率提供臨床指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Gn降調(diào)節(jié)后月經(jīng)第2天，3組患者體內(nèi)FSH、LH、雌二醇水平均降低，且觀察組低于正常組與低反應(yīng)組(P<0.05)，與周飛飛等[16]的研究結(jié)果相似。這提示PCOS患者經(jīng)過Gn刺激后，能夠明顯降調(diào)節(jié)FSH、雌二醇及LH水平。由于PCOS患者下丘腦系統(tǒng)異常，常常導(dǎo)致高雄激素血癥的發(fā)生，研究表明，PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)對(duì)于Gn較為敏感，其能夠促進(jìn)患者體內(nèi)激素快速下降，使體內(nèi)激素維持在適宜排卵的正常水平，保證大量卵泡的獲取[17]。同時(shí)，本研究中觀察組患者h(yuǎn)CG日雌二醇水平最高，Gn用量最少，獲卵數(shù)最多(P<0.05)。這表明對(duì)于PCOS患者，在促排卵狀態(tài)下，較少量的Gn就能夠促進(jìn)雌二醇的大量產(chǎn)生，維持卵泡液中的激素水平，有利于獲取較多的卵細(xì)胞，提高臨床促排卵成功率。

生長激素能夠影響卵巢的成熟、卵泡的周期性發(fā)育以及排卵過程，如果生長激素含量較低，則會(huì)阻礙卵巢的發(fā)育，導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性降低，垂體分泌的生長激素能夠促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)生長激素的含量可以作為判斷卵巢對(duì)Gn反應(yīng)的敏感性指標(biāo)[18]。IGF-1是Gn的生長因子，一方面可促進(jìn)卵泡的發(fā)育，另一方面可增強(qiáng)顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組卵泡中生長激素和IGF-1水平均高于正常組與低反應(yīng)組，提示PCOS患者在特定的降調(diào)節(jié)方案下可獲得更高的生長激素和IGF-1水平。生長激素具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、改善胚囊質(zhì)量、提高卵子質(zhì)量、促進(jìn)卵泡發(fā)育等功能，可提高妊娠率[20]。IGF-1是一種多肽，具有胰島素代謝與促進(jìn)營養(yǎng)的作用，IGF-1能夠增加DNA和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)卵子和顆粒細(xì)胞的成熟與分化，并能夠促進(jìn)卵裂，進(jìn)而促進(jìn)胚胎發(fā)育[21]。有研究表明，胚胎在含有IGF-1的培養(yǎng)體系中培養(yǎng)，能夠明顯增加胚囊細(xì)胞數(shù)，這可能與IGF-1能夠增強(qiáng)芳香化酶活性、促進(jìn)孕酮及LH受體的合成密切相關(guān)[22-23]。因此高水平的生長激素與IGF-1能夠提高胚胎質(zhì)量與妊娠成功率。在本研究中，觀察組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、種植率、臨床妊娠率、妊娠率及繼續(xù)妊娠率均高于正常組和低反應(yīng)組(均P<0.05)，提示在黃體期降調(diào)節(jié)節(jié)長方案下PCOS患者可獲得更好的IVF-ET結(jié)局，而這不僅與在該特定的降調(diào)節(jié)節(jié)方案下患者卵泡液中性激素水平維持良好、獲取較多的卵細(xì)胞有關(guān)，還可能與其更高的生長激素和IGF-1水平可促進(jìn)卵子發(fā)育、優(yōu)質(zhì)胚胎形成有關(guān)。

綜上所述，黃體期降調(diào)節(jié)長方案下PCOS患者卵泡液生長激素與IGF-1水平升高，激素降調(diào)節(jié)效果和控制性促排卵結(jié)局較好，卵子質(zhì)量、妊娠成功率提高，患者可獲得較好的IVF-ET結(jié)局。黃體期降調(diào)節(jié)長方案下生長激素與IGF-1水平或可作為預(yù)測(cè)卵子受精后發(fā)育潛能的指標(biāo)，臨床治療中應(yīng)注意對(duì)這兩種及其他相關(guān)激素進(jìn)行檢測(cè)。