徐志昊 高媛雪 李建剛 魚(yú) 海 張建軍

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寶雞市 721000，電子郵箱：baojixuzhihao88@163.com)

肌肉素是2004年日本學(xué)者Nishizawa等[1]新發(fā)現(xiàn)的一種由骨骼肌分泌的多肽分子，其和鈉尿肽結(jié)構(gòu)相似，能與鈉尿肽受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而影響鈉尿肽發(fā)揮正常生理功能，如利尿、排鈉和降血壓等[2]。此外，近年來(lái)研究顯示，肌肉素還參與葡萄糖和脂肪代謝調(diào)節(jié)過(guò)程，與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、胰島素抵抗和肥胖等代謝綜合征發(fā)生密切相關(guān)[3-5]。冷曉旭等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清肌肉素水平明顯降低，并與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)肌肉素可能參與動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的病理進(jìn)程。然而，目前相關(guān)驗(yàn)證性研究開(kāi)展較少，血清肌肉素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)之間的關(guān)系鮮有研究報(bào)道，肌肉素在糖尿病患者體內(nèi)如何發(fā)揮作用以影響AS進(jìn)程亦少有研究涉及。為此，本研究通過(guò)檢測(cè)T2DM患者血清肌肉素水平和CAS情況，分析兩者的關(guān)系以及血清肌肉素水平對(duì)CAS的診斷效能，旨在為臨床糖尿病大血管并發(fā)癥診治提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019年1～10月于我科確診的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)T2DM診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)臨床資料完整，包括頸動(dòng)脈超聲檢查及其他血液檢測(cè)結(jié)果等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾??；(3)妊娠期女性。本研究共納入T2DM患者152例，包括男性94例、女性58例，年齡(57.39±10.17)歲。按照頸動(dòng)脈彩超結(jié)果分為非CAS組和CAS組。其中非CAS組共66例，包括男性39例、女性27例，年齡(57.08±10.25)歲；CAS組共86例，包括男性55例、女性31例，年齡(57.62±10.09)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集一般資料，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、T2DM病程、吸煙史、高血壓史、入院時(shí)血壓；收集入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C，并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)指數(shù)。HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(μU/mL)/22.5。

1.3 頸部血管超聲檢查 采用飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)。受試者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩部墊高、頸后仰，充分暴露頸部，探頭從鎖骨內(nèi)側(cè)端逐節(jié)段檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈，在心室舒張末期凍結(jié)頸動(dòng)脈圖像，取頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距頸動(dòng)脈竇部10 mm處測(cè)量CIMT值。CIMT<0.9 mm時(shí)診斷為正常，CIMT≥0.9 mm診斷為CAS[8]。

1.4 血清肌肉素檢測(cè) 采集所有受試者清晨空腹外周靜脈血3 mL，采集后30 min內(nèi)以3 000 r/min離心20 min，提取上清液1 mL，-80℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肌肉素水平。將96孔聚苯乙烯板用小鼠抗肌肉素單克隆抗體(1 ∶1 000，R&D Systems公司，批號(hào)：AF2620)在4℃冰箱包被過(guò)夜，磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffered saline，PBS)沖洗3遍；采用5%牛血清白蛋白37℃下封閉2 h；加入抗原標(biāo)準(zhǔn)品和血清樣品，37℃下孵育2 h，PBS沖洗3遍；加1 ∶1 000稀釋的兔抗肌肉多克隆抗體(1 ∶1 000，Santa Cruz公司，批號(hào)：sc-99096)在37℃下孵育1 h，PBS沖洗4遍；加辣根過(guò)氧化物酶嵌合的羊抗兔IgG(1 ∶2 000，Solarbio公司，批號(hào)：SE134 ) 37℃下孵育1 h。孵育結(jié)束后，洗板并加入底物，避光室溫孵育10 min后加入1 mol/L硫酸溶液終止反應(yīng)。最后在酶標(biāo)儀450 nm波長(zhǎng)下讀取平板，測(cè)得血清肌肉素濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic回歸模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線法分析評(píng)價(jià)血清肌肉素對(duì)T2DM患者合并CAS的診斷價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組糖尿病病程、HOMA-IR指數(shù)、HbA1c和肌肉素水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 T2DM患者合并CAS的影響因素 以合并CAS為因變量，以一般人口學(xué)特征(年齡、性別)以及單因素分析中P<0.05的參數(shù)(包括糖尿病病程、HbA1c、HOMA-IR和血清肌肉素)為自變量，采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析，變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示糖尿病病程和血清肌肉素均是T2DM患者合并CAS的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 在T2DM患者中，血清肌肉素診斷CAS的曲線下面積為0.636，最佳臨界值為69.03 pg/mL，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為72.3%和52.3%。見(jiàn)圖1。

圖1 血清肌肉素診斷T2DM患者合并CAS的ROC曲線

3 討 論

隨著生活方式改變，近年來(lái)T2DM發(fā)病率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[9]。CAS既是T2DM患者最常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥之一，同時(shí)也是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10]。因此，明確發(fā)生CAS的危險(xiǎn)因素，對(duì)于T2DM患者的心腦血管疾病防治至關(guān)重要。

肌肉素是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的由骨骼肌分泌的生物活性因子，早期研究表明其主要作為鈉尿肽的競(jìng)爭(zhēng)性多肽，可與鈉尿肽受體結(jié)合，影響鈉尿肽發(fā)揮正常生理功能。例如，Kita等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉素轉(zhuǎn)基因和基因敲除的小鼠分別表現(xiàn)為收縮壓升高和下降。此后，越來(lái)越多研究結(jié)果顯示，肌肉素還與葡萄糖和脂肪代謝密切相關(guān)，可能參與T2DM、胰島素抵抗和肥胖等代謝性疾病的發(fā)生[3-5，12]。目前認(rèn)為肌肉素主要通過(guò)抑制成肌細(xì)胞磷脂酰肌醇3-激酶、蛋白激酶B、過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ和肝X受體α mRNA表達(dá)及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4活性，以抑制葡萄糖的攝取[3]。另外，Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)肌肉素可明顯抑制胰島素誘導(dǎo)的葡萄糖攝取，同時(shí)大鼠骨骼肌中核因子κB mRNA表達(dá)顯著升高，提示肌肉素可通過(guò)調(diào)節(jié)核因子κB通路參與骨骼肌胰島素抵抗。此外，Nishizawa等[1]研究發(fā)現(xiàn)小鼠轉(zhuǎn)染肌肉素蛋白產(chǎn)物可顯著減少肥胖癥發(fā)生。Sun等[14]研究也發(fā)現(xiàn)肌肉素可抑制皮下脂肪沉積，并認(rèn)為其主要機(jī)制在于肌肉素能抑制脂肪生成。這提示肌肉素雖主要由骨骼肌產(chǎn)生，但可能成為聯(lián)系肌肉組織和脂肪組織的樞紐。然而，肌肉素參與脂肪代謝具體分子生物學(xué)機(jī)制尚不明確，鮮見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。

肌肉素在糖脂代謝過(guò)程中的生物學(xué)作用提示其可能參與AS發(fā)生發(fā)展過(guò)程。冷曉旭等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清肌肉素水平較對(duì)照組明顯降低，且急性冠脈綜合征患者血清肌肉素水平顯著低于穩(wěn)定型心絞痛患者，但未發(fā)現(xiàn)不同血管病變數(shù)目組間血清肌肉素水平存在差異。此外，考慮肌肉素在胰島素抵抗中的顯著作用，該研究未檢測(cè)胰島素抵抗指數(shù)，也未按照有無(wú)糖尿病進(jìn)行分層分析。因此，有必要專門(mén)針對(duì)T2DM患者探討血清肌肉素水平在AS中的作用。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者中CAS組血清肌肉素水平低于非CAS組(P<0.05)，多因素分析結(jié)果顯示血清肌肉素升高是T2DM患者并發(fā)CAS的保護(hù)因素(P<0.05)，再次驗(yàn)證了此前推測(cè)，即肌肉素參與T2DM患者CAS發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

此外，本研究繪制ROC曲線以評(píng)估血清肌肉素對(duì)T2DM患者并發(fā)CAS的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示其曲線下面積僅為0.636，最佳臨界值對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為72.3%和52.3%，提示其診斷效能不高。這表明CAS病理過(guò)程復(fù)雜，肌肉素僅是參與其中的可能因素之一，不建議單純依賴該指標(biāo)進(jìn)行CAS診斷，仍需結(jié)合其他參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。

綜上所述，血清肌肉素升高可能是T2DM患者并發(fā)CAS的保護(hù)因素，但其對(duì)CAS的診斷效能并不高，仍需結(jié)合其他參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估T2DM患者并發(fā)CAS的風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚存在一些局限性和不足之處：由于條件有限，本研究針對(duì)CAS的評(píng)估均主要依據(jù)二維超聲結(jié)果，與目前更精確的檢查方式比較，結(jié)果可能存在一定誤差；此外，作為單中心研究，本課題所納入的研究對(duì)象相對(duì)較少，期待后續(xù)多中心大樣本及嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。