陳秋文 林裕輝 陳陳準 陳劍洪

揭陽市人民醫(yī)院普外一科(揭陽 522000)

作為血管外科的常見病，深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)由于其高發(fā)病率和相關(guān)的死亡率而被確定為重要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。在各種類型的血栓中，髂股DVT相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險最高，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成后綜合征，嚴重威脅患者生命健康和降低患者的生活質(zhì)量[3-5]。15%的DVT患者在5年內(nèi)發(fā)生靜脈潰瘍，近一半的患者可能發(fā)生靜脈性跛行[3]。鑒于此，髂股DVT的患者盡早清除血栓凝塊，以保持良好的瓣膜功能、提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量[6]。

以AngioJet為代表的血栓清除系統(tǒng)已在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用，能快速有效清除血栓，保護靜脈瓣膜功能，減輕靜脈高壓狀況[7]。但對于合并髂靜脈壓迫綜合征的患者而言，單純?nèi)コㄐЧ睿瑹o法從根本上解決靜脈高壓，易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)和血栓后綜合征[8]。在Angiojet吸栓系統(tǒng)應(yīng)用后，植入支架能夠解除髂靜脈壓迫，恢復(fù)血管通暢，可明顯改善預(yù)后，提高中遠期通暢率[9]。然而，現(xiàn)有的臨床研究對于急性靜脈血栓的治療，是Angiojet吸栓后直接支架置入還是聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療(CDT)后分期手術(shù)置入支架，目前仍存在一定的爭議。

本研究旨在回顧性分析AngioJet機械吸栓聯(lián)合髂靜脈支架植入治療髂靜脈壓迫并下肢深靜脈血栓形成的治療療效，并比較兩種治療方式的效果差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月—2019年6月在揭陽市人民醫(yī)院普外一科收治的首發(fā)髂股DVT并在AngioJet吸栓或聯(lián)合溶栓后置入支架的患者。納入標準如下：①年齡在18～80歲之間; ②患者符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中下肢DVT的診斷標準，并通過血管超聲診斷為髂股DVT[10]；③發(fā)病時間不超過14天。排除標準：①溶栓或抗凝禁忌癥；②患者預(yù)期壽命低于3個月；③雙側(cè)發(fā)?。虎車乐胤嗡ㄈ?。本研究共納入50例DVT患者，其中治療組(Angiojet吸栓后直接支架置入)29例，對照組(CDT后分期手術(shù)置入支架)21例。收集每位患者在住院期間的基線資料和臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、BMI、血栓部位、DVT相關(guān)危險因素等?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

入院后常規(guī)進行抗凝后在介入DSA下進行手術(shù)操作。手術(shù)采用仰臥位,先經(jīng)頸靜脈或?qū)?cè)股靜脈穿刺放置可回收下腔靜脈濾器，改為俯臥位行盲穿或彩超定位下穿刺腘靜脈，置入6F鞘管造影，確定血栓部位。

治療組：進泥鰍導(dǎo)絲至下腔靜脈，連接AngioJet吸栓導(dǎo)管和機器，將吸栓導(dǎo)管經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲置入深靜脈，根據(jù)血栓形成部位進行吸栓，導(dǎo)管第一個Mark接近血栓距離1 cm時即開始抽吸，抽吸推進/回撤速度控制于2 mm/s，吸栓后造影確認血管通暢情況及受壓迫部位，如發(fā)現(xiàn)髂股靜脈殘余狹窄超過50%，球囊擴張受壓閉塞、狹窄部位，根據(jù)血管大小及狹窄長度植入直徑12～16 mm裸支架，再次造影觀察血管通暢情況，如血管通暢及無明顯血栓殘留，即予退出導(dǎo)絲、鞘管，即時或出院后2～4周取出拔除臨時濾器，如有較明顯血栓殘留，予留置溶栓導(dǎo)管進一步溶解殘余血栓。術(shù)后繼續(xù)抗凝治療6～12個月，并穿戴彈力襪加壓治療。術(shù)后1～3天可下床活動。

對照組：同上方法放置濾器后，造影確認血栓部位后,穿刺置入5F unifuse溶栓導(dǎo)管(美國麥瑞通FIS5-90-30SQ)，至其頂部到達血栓的近心端處，通過溶栓導(dǎo)管側(cè)孔緩慢泵入25萬U尿激酶，后按照2～4萬U/h的速度持續(xù)泵入尿激酶。溶栓48～72 h或待纖維蛋白原降至1 g/L后停止溶栓，造影如發(fā)現(xiàn)髂股靜脈殘余狹窄超過50%，按照治療組處理原則置入支架。

1.3 隨訪

患者術(shù)后口服利伐沙班抗凝6～12個月，并長期穿戴彈力襪配合治療。術(shù)后3、6、12個月通過下肢靜脈彩超評估患者下肢深靜脈通暢率和通過Valsavla試驗評估靜脈瓣膜返流情況。手術(shù)成功指的是支架成功覆蓋全部病變血管。即時臨床癥狀緩解指的是24 h內(nèi)患肢疼痛、腫脹顯著緩解。記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后大出血、DVT復(fù)發(fā)、肺栓塞、腎衰、手術(shù)死亡等。依照靜脈造影圖像對下肢靜脈評分，計算血栓清除率=(治療前評分—治療后評分)/治療前評分×100%[11]。通過 Villalta 評分對DVT患者進行PTS評估[12]。

1.4 統(tǒng)計分析

連續(xù)變量表示為平均值±標準差; 分類變量以率的形式表示。相關(guān)變量的統(tǒng)計分析是采用Pearson卡方檢驗。統(tǒng)計分析顯著性P<0.05。 用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期治療效果

治療組治療成功率為93.1%(27/29)，2例患者血栓發(fā)生時間均超過7天；對照組治療成功率為95.2%(20/21)，1例患者血栓發(fā)生時間超過10天。治療組溶栓時間和劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組抽吸時間(251.1±41.3)s，吸栓后出現(xiàn)血性蛋白尿共13例(59.1%)，無需特殊處理。5例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性心律減緩、血壓下降，2例出現(xiàn)牙齦出血，未發(fā)現(xiàn)其他治療并發(fā)癥。對照組并發(fā)癥主要為出血，發(fā)生率為23.8%(5/21),1例出現(xiàn)腦出血，2例出現(xiàn)置管滲血，2例出現(xiàn)牙齦出血，無其他并發(fā)癥。住院期間兩組患者均未有發(fā)生肺栓塞、腎衰和死亡等事件。治療組臨床癥狀緩解率和住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而置入支架長度、支架直徑兩者均未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期治療效果對比

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后12個月的隨訪期內(nèi)，治療組有1例失訪，最終治療組28例、對照組21例納入分析。入組中，與對照組相比，治療的3個月、6個月和12個月的通暢率、靜脈返流時間和Villalta評分均無差異(P>0.05)。見表3。治療組在隨訪期內(nèi)因1例患者自行停用抗凝藥物1個月而出現(xiàn)復(fù)發(fā)DVT，經(jīng)過溶栓治療后癥狀緩解，而對照組未出現(xiàn)患者DVT復(fù)發(fā)。

續(xù)表 表3 兩組患者隨訪效果對比

3 討 論

本研究回顧性分析了髂股靜脈DVT在AngioJet血栓清除系統(tǒng)聯(lián)合支架置入的臨床效果，并對比了吸栓后直接支架置入與溶栓再分期置入支架的療效。兩種技術(shù)成功率均很高且圍術(shù)期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥事件。在圍手術(shù)期治療效果上，治療組臨床癥狀緩解率和住院時間明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩種技術(shù)的中遠期治療效果未有顯著差異。

雖然AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療髂股深靜脈血栓的技術(shù)可行性和有效性已經(jīng)在多項研究中得到驗證[9,13-14]，但其治療效果與溶栓后分期支架置入的比較仍有待進一步研究。與分期手術(shù)相比，在AngioJet清除血栓后直接置入支架能盡快開通下肢靜脈通道，迅速緩解腫脹癥狀，相應(yīng)縮短住院時間，術(shù)后臨床改善較好。超過一半吸栓組患者出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，但均無需特殊處理。而溶栓組雖然也能也能清除血栓，但需要考慮溶栓帶來的出血風(fēng)險增加，甚至引起心腦血管意外。因此，AngioJet吸栓具有相近的治療效果和更高的安全性。治療組有5例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性的心率減緩、血壓降低，考慮迷走反應(yīng)，一般暫停吸栓操作后可緩解，少部分病人應(yīng)用阿托品后緩解，術(shù)前或術(shù)中加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可減少癥狀發(fā)生。在我們分析中，兩種治療方式的置入支架的長度和直徑均未見明顯差異，表明AngioJet血栓抽吸效果與置管溶栓相仿，均能清晰顯示髂股靜脈病變。在12個月的隨訪期間，兩組通暢率相似，治療組在隨訪期內(nèi)1例患者自行停用抗凝藥物1個月而出現(xiàn)復(fù)發(fā)DVT，對照組無1例復(fù)發(fā)。盡管由于樣本量小，這種差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但支架周圍殘留血栓和使用長支架可能會增加DVT復(fù)發(fā)的可能性，術(shù)后規(guī)范抗凝也是預(yù)防DVT復(fù)發(fā)的基本治療。

在12個月的隨訪過程中，兩組患者中遠期效果沒有顯著差異，表明AngioJet溶栓后髂股靜脈支架的同期置入可能是治療合并髂靜脈壓迫的急性DVT的有效手段。直接置入支架能夠更快速緩解腫脹疼痛的癥狀，減少尿激酶溶栓的用量，進一步降低住院時間。但從遠期隨訪看，一年后治療組Villalta分數(shù)與對照組相差不大，但由于本研究的樣本量小和隨訪時間短，對于其遠期治療效果仍有待進一步研究。

綜上所述，AngioJet血栓清除后直接支架置入術(shù)和CDT溶栓聯(lián)合分期支架置入術(shù)都是治療合并髂靜脈壓迫的下肢深靜脈血栓的有效方法。與分期支架置入術(shù)相比，直接支架置入術(shù)具有相似的治療成功率，臨床改善更快，住院時間顯著縮短，具有較好的應(yīng)用前景，本研究有望為靜脈支架在臨床使用提供有意義的指導(dǎo)。