黃玉僥

湛江中心人民醫(yī)院 (湛江 524000)

下腰痛是世界范圍內因殘疾而失去生命的主要原因之一，并且隨著人口的老齡化，脊柱骨科的手術量也在直線上升，遠遠超過了普通人群中脊柱疾病發(fā)病率的增長速度[1]。脊柱手術由于較長的皮膚切口、組織牽開器造成的創(chuàng)傷和手術植入物等原因，在手術后導致明顯的疼痛。Coronado等人研究發(fā)現脊柱術后12.9%的患者仍存在持續(xù)性疼痛感，24.2%的患者因疼痛影響睡眠和其它活動，46.8%的患者患有殘疾，而良好的圍手術期疼痛控制可降低脊柱手術后慢性疼痛的發(fā)生率[2-3]。

目前臨床常用的患者自控鎮(zhèn)痛多以靜脈給予阿片類藥物為主，復合區(qū)域神經阻滯或者硬膜外鎮(zhèn)痛，然而受制于阿片類藥物的個體差異而難以再獲得最優(yōu)效果，并且當前脊柱手術后的疼痛控制遵循旨在減少阿片需求的多模式方法，而且越來越多的證據證明圍術期使用普瑞巴林能夠緩解疼痛和減少阿片類藥物的需求[4-5]。此外，腰椎手術患者常因為神經根的長期受壓而容易引起術后神經病理性疼痛綜合征，而維生素B12已被證實在神經病理性疼痛具有重要作用[6-7]。甲鈷胺為內源性維生素B12，是臨床治療神經痛最常用的神經營養(yǎng)劑，國內外尚無普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺在腰椎手術圍術期鎮(zhèn)痛中應用的報道。因此，本研究擬觀察普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺對腰椎手術術后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方案經醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，所有患者簽署書面知情同意書。選取2019年1月—2019年12月在我院全身麻醉下接受單一節(jié)段腰椎手術的患者，納入標準：①年齡大于18歲；②BMI在(18～30)kg/m2；③ASA分級I-III級。排除標準：①對本研究中使用的任何藥物過敏; ②伴有神經肌肉和精神疾病;③合并有腦、心、肝、腎等重要臟器功能不全者; ④其他不適合本研究的情況，如近三個月參加過其他臨床研究者。

在手術前，通過隨機數法隨機分為兩組，實驗組：術前1天開始口服普瑞巴林75 mg bid和靜脈注射甲鈷胺注射液 0.5 mg qd，共5天；對照組：術前1天開始口服普瑞巴林 75 mg bid和注射等體積的生理鹽水，共5天。研究人員術前向參與該研究的患者解釋了視覺模擬量表(Visual analog scale, VAS)和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)的使用。鎮(zhèn)痛泵設定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至200 mL，以3 mL/h背景劑量持續(xù)給藥，bolus給藥劑量為3 mL/次，鎖定間隔15 min。

1.2 麻醉方法

對所有入組患者入室后常規(guī)監(jiān)護并開放靜脈通道，按照醫(yī)院診療常規(guī)行氣管插管全身麻醉，術中應用雙頻指數監(jiān)測麻醉深度并控制在40～60之間。在手術完成前30 min靜脈給予舒芬太尼的10 μg和托烷司瓊5 mg，縫皮時常規(guī)予0.375%羅哌卡因20 mL切口周圍浸潤?；颊咝g后轉入麻醉后監(jiān)護室(Post-anesthesiacare unit, PACU)，氣管導管拔除后開始使用鎮(zhèn)痛泵，患者在PACU觀察30 min后符合轉出標準后轉回普通病房。當患者VAS評分>4時，鼓勵患者按下PCIA泵按鈕；當患者VAS評分>7分時，則靜脈注射100 mg鹽酸曲馬多注射液補救；當患者出現惡心嘔吐時，則靜脈給予托烷司瓊5 mg，鎮(zhèn)痛泵將在術后48 h停止使用。

1.3 觀察指標

觀察術前和術后6、12、24、48 h的VAS評分，在術前、術后24 h和術后48 h進行腰椎日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)治療評分，記錄術后24h和48h阿片類藥物用量、PCIA按壓次數、補救用藥劑量和不良反應(如低血壓、惡心嘔吐和譫妄等)。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 一般資料

從2019年1月—2019年12月，共入組60名接受單一節(jié)段腰椎手術的患者，其中對照組30人，實驗組30人。見表1所示，所有入組患者的基本特征在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 患者基本信息 n=30

2.2 術后疼痛評分

兩組患者術后12 h內的VAS評分無差異(P>0.05)，但是在12～48 h這段時間里實驗組的靜息VAS和運動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺能夠有效減輕患者術后急性疼痛，相比于單獨使用普瑞巴林具有更好的鎮(zhèn)痛效果(見圖1)。

圖1 術后靜息VSA評分(A)和運動VAS評分(B)(*，P<0.05)

2.3 術后舒芬太尼消耗量和補救用藥情況

術后24 h內，對照組的舒芬太尼總使用量(115.60±5.49)μg高于實驗組(121.73±7.40)μg(P<0.05)，術后48 h內對照組(218.40±9.78)μg亦高于實驗組(228.67±9.57)μg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。此外，對照組和實驗組疼痛補救藥物的使用次數分別為9和4，平均分別為30.00 mg/人和13.33 mg/人(P<0.05)。以上結果表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺的可以減少腰椎術后患者的舒芬太尼和補救用藥的需求。

表2 術后舒芬太尼使用總量 (n=30，μg)

2.4 PCIA按壓次數

在術后24 h和48 h，實驗組鎮(zhèn)痛泵按壓次數均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺可以減少術后鎮(zhèn)痛泵的Bolus按壓次數(圖2)。

圖2 術后鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(A)和有效按壓次數(B)(*，P<0.05)

2.5 JOA評分和不良反應

兩組患者的圍術期的JOA評分見表3，兩組患者術后48 h的JOA評分均較術前明顯增加(對照組：t=11.65,P<0.000 1；實驗組：t=17.04,P<0.000 1)，但是兩組之間JOA評分無明顯差異(t=1.60,P=0.116)，這可能是JOA主要影響因素為手術因素，另外還可能是由于本研究樣本量過小或者甲鈷胺干預效果有限的原因造成。此外，對照組發(fā)生惡心嘔吐11例，而實驗組發(fā)生惡心嘔吐10例，常規(guī)給予托烷司瓊5 mg后癥狀緩解，不良反應無明顯差異(卡方值為0.073，P=0.787)。

表3 圍術期JOA評分 n=30

3 討 論

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科最常見的疾病類型，目前手術治療仍然是大多數外科醫(yī)生用于治療腰椎退行性病變的主要手術方式[8]。脊柱手術后發(fā)生劇烈疼痛的發(fā)生率為20%～40%，可持續(xù)3～4天，因疼痛所致的延遲下床活動也增加了靜脈血栓形成的風險，術后疼痛管理不當不僅與并發(fā)癥發(fā)生率增加以及住院時間延長有關，而且還增加了持續(xù)性慢性疼痛發(fā)生的風險[9-10]。

為了實現脊柱手術圍術期有效的鎮(zhèn)痛，近些年許多學者提出了在術前開始多模式療法的建議[11-12]。超前鎮(zhèn)痛是指治療在手術之前開始鎮(zhèn)痛治療，目的在于防止由外科手術切口損傷和手術術野損傷等炎癥反應造成的中樞敏化作用[13]。已有許多研究者在脊柱手術前使用非甾體抗炎藥、加巴噴丁、普瑞巴林、對乙酰氨基酚和局部麻醉藥進行超前鎮(zhèn)痛[11]，研究表明超前鎮(zhèn)痛可通過減少術后阿片類藥物的使用來提高患者的滿意度和生活質量[14]。

有研究者發(fā)現術前使用加巴噴丁或普瑞巴林可減輕脊柱手術后的術后疼痛，同時還可以減少嗎啡的總消耗量[15]。此外，還有研究發(fā)現術前使用普瑞巴林還可減少患者全麻藥物的使用總量，減少休息和運動時的疼痛以及持續(xù)的神經病理性疼痛是另外的好處[16]，它可以改善術后3個月的生活質量[17]。李柱海等人的研究還表明普瑞巴林聯(lián)合塞來昔布可以改善鎮(zhèn)痛效果，同時還可以減少術后神經病理性疼痛的發(fā)生[18]。Vasigh等也證明了加巴噴丁聯(lián)合塞來昔布比單獨使用加巴噴丁更有效[19]。而甲鈷胺為內源性維生素B12，已被證實在治療神經病理性疼痛具有重要作用[6-7]，但尚未見普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應用于腰椎手術患者圍術期鎮(zhèn)痛的報道。因此，本研究觀察了普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應用于腰椎手術的圍術期鎮(zhèn)痛，發(fā)現聯(lián)合用藥組的疼痛評分和術后舒芬太尼消耗量顯著低于單用普瑞巴林組(見圖1和表2)，與之前李柱海等人普瑞巴林聯(lián)合塞來昔布的結果一致。此外，普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺治療的患者術后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數也明顯少于對照組(見圖2)，同樣提示了聯(lián)合用藥能夠減少患者術后阿片類藥物的消耗。兩組之間不良反應沒有差異說明了聯(lián)合用藥是安全有效的，而JOA評分兩組之間沒有差異(見表3)則提示聯(lián)合用藥可能對于預后并沒有很大的影響，但是限于本研究樣本量較小，仍需要進一步行大樣本的隨機對照臨床試驗去驗證。

綜上所述，普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺應用于腰椎手術患者圍術期鎮(zhèn)痛能夠顯著減少患者術后的疼痛程度和阿片類藥物的消耗量，同時沒有明顯的不良反應。但是本研究樣本量較小，甲鈷胺注射液顏色的設盲上還存在缺陷，后續(xù)仍需通過多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗去證實聯(lián)合用藥的有效性和安全性。