曾 丹 彭群英 李小滿 黃淑梅 李慶山，

1 廣西賀州市人民醫(yī)院血液科(賀州 542899) 2 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科(廣州 510180)

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，在35歲以下成年人及兒童中高發(fā)[1]。在臨床治療和護理中，醫(yī)護人員多著重于病人臨床癥狀緩解，病人生命延長，而忽略病人的社會功能、心理變化等生活質(zhì)量的恢復(fù)與改善[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)的模式的轉(zhuǎn)變，以及治療藥物和新技術(shù)的不斷發(fā)展，急性白血病患者的生存期得到了顯著的延長，白血病患者的生活質(zhì)量越來越引起人們的關(guān)注。相對于傳統(tǒng)的、僅考慮生活數(shù)量(即生存時間、生存率等)的生存分析方法來說，生活質(zhì)量評價更著重于患者的生活及主觀感受[3]。臨床研究的重點已由單純追求急性白血病的緩解率轉(zhuǎn)移到采用何種治療措施能使急性白血病患者獲得更大的利益。評價急性白血病患者的生活質(zhì)量狀況，成為評價白血病療效的標(biāo)準(zhǔn)或尺度之一。目前對該疾病患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究國外報道較多，但我國國情與國外存在較大差別，部分研究結(jié)論不適于我國患者[4],而國內(nèi)的相關(guān)研究極少[5]，臨床參考價值有限，因此本研究以生活質(zhì)量測定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC-QLQ-C30)中文版3.0[6]為工具對治療后定期復(fù)查的白血病患者進行生活質(zhì)量測定，分析與患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，為治療后的急性白血病患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，通過調(diào)查2014年2月—2018年2月在廣西賀州市人民醫(yī)院和華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)院血液科化療后，定期回院復(fù)查的急性白血病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)確診急性髓細胞白血病(AML)，并完成所有療程的化療后一年、一線治療后無復(fù)發(fā)、定期回院復(fù)查的患者；年齡≥15歲；且未患有其他癌癥和未進行造血干細胞移植患者；具有一定的文化程度能看懂量表并能自行填寫；無精神疾病史，無嚴重的認知功能障礙患者。患者及家屬自愿參與本調(diào)查研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：①一般情況調(diào)查表是研究者在大量閱讀文獻及結(jié)合多年的臨床實際工作基礎(chǔ)上自行設(shè)計。包括患者的年齡、性別、職業(yè)、家庭住址、家庭成員、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入、醫(yī)療保險情況、目前是否繼續(xù)上學(xué)/工作、如患病前為未婚，目前是否結(jié)婚、患病后是否生育子女、以及填表日期。②癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)[7]。由歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)編制而成，是癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，用于所有癌癥患者生命質(zhì)量測定(測量共性部分)。該量表包括5個功能子量表：軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能；3個癥狀子量表：疲倦、惡心嘔吐、疼痛；1個總體健康狀況子量表和6個反映癥狀的特異性條目：氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經(jīng)濟困難?？傮w健康狀況分為7個等級；其他條目采用1～4分的4級評分法。將各個領(lǐng)域(子量表)所包含的條目得分相加并除以所包含的條目數(shù)即為該領(lǐng)域的得分?？傮w健康狀況得分越高，其狀況越好；各個領(lǐng)域得分越高，其狀況越差。③患者體能狀況評估表ECOG[8]：該量表是由美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG)制定的一個簡化的活動狀態(tài)評分表，用于評估患者的活動狀態(tài)(Performance status PS)。分為0～5級。該量表由患者自行填寫。

1.2.2 調(diào)查方法：本研究為橫斷面研究。由四名經(jīng)過培訓(xùn)的護士作為調(diào)查員，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)且征得患者同意的情況下，將量表發(fā)放給患者。由患者根據(jù)自己的實際情況自行填寫。填寫完畢后，由調(diào)查員統(tǒng)一回收。收集的數(shù)據(jù)經(jīng)2人核對無誤后錄入數(shù)據(jù)庫中。共發(fā)放問卷282份，回收268份?；厥章蕿?5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用單因素分析及多因素回歸分析的方法，分析患者生活質(zhì)量。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗的方法。

2 結(jié) 果

2.1 急性白血病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究共收集了268例白血病患者的資料，年齡在15～75歲之間，平均年齡為(38.74±13.11)歲；患者的年齡、性別、診斷分型、緩解時間、文化程度、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支付方式、是否恢復(fù)工作、合并癥、ECOG評分、婚姻狀況、居住地、居住方式，見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料(n=268)

續(xù)表

2.2 急性白血病患者生存質(zhì)量的影響因素

急性白血病患者不同年齡組、不同F(xiàn)AB分型、是否恢復(fù)工作、不同ECOG評分、不同婚姻狀態(tài)生存質(zhì)量評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在不同性別、緩解時間、文化程度、經(jīng)濟情況、醫(yī)療費用支付方式、是否合并其他疾病、居住地及居住方式生存質(zhì)量評分比較上，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 急性白血病患者生存質(zhì)量的影響因素

續(xù)表

2.3 急性白血病患者EORTC-QLQ-C30各領(lǐng)域評分的單因素分析

2.3.1 年齡不同年齡組 AML患者PF、RF、EF、SF、QL、FI評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3.2 分型不同分型 AL患者RF、EF、SF、QL、DY、SL、FI評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡、分型急性白血病患者EORTC-QLQ-C30各領(lǐng)域評分比較

2.3.3 是否恢復(fù)工作 恢復(fù)工作的AML患者PF、RF、SF、QL評分高于未恢復(fù)工作的AML患者，恢復(fù)工作的AML患者FA、DY、FI評分則低于未恢復(fù)工作的AML患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.3.4 婚姻狀況結(jié)婚 AL患者PF、RF、SF、QL評分高于未結(jié)婚患者，結(jié)婚AML患者FA評分低于未結(jié)婚患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 是否恢復(fù)工作、不同婚姻狀況急性白血病患者EORTC-QLQ-C30各領(lǐng)域評分比較

2.4 急性白血病患者生存質(zhì)量影響因素的多元回歸分析

采用逐步多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、分型、ECOG評分、婚姻狀況與AML生存質(zhì)量有關(guān)。見表5。

表5 急性白血病患者生存質(zhì)量影響因素的多元回歸分析

3 討 論

生活質(zhì)量(quality of Life，QOL)是一種用來評價生活條件優(yōu)劣狀況的相對性指標(biāo)，主要用來評價人的精神文化等高級需要獲得滿足的程度與生活環(huán)境相關(guān)狀態(tài)。對于QOL的評價指標(biāo)包含客觀性和主觀性指標(biāo)，首先由美國經(jīng)濟學(xué)家J.K.加爾布雷思首先提出，今年來隨著社會的進步、人類生活水平的提高，生活質(zhì)量這一概念逐漸引入了醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域。國內(nèi)有學(xué)者用QOL指標(biāo)來評價癌癥患者的生存質(zhì)量情況，用于指導(dǎo)患者心理及生理的治療上，用于提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

對于癌癥患者生活質(zhì)量評價國內(nèi)主要采用EORTC-QLQ-C30量表進行評價，該量表的中文版具有良好的信效度，除認知功能外各個領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度均>0.7，重測相關(guān)系數(shù)均>0.7，可用于中國癌癥患者生命質(zhì)量的測定。此量表是急性白血病生存質(zhì)量相關(guān)研究中運用最廣泛的量表，并在2 000多個臨床試驗種應(yīng)用[9]。

本項研究針對AML患者進行了相關(guān)的研究，如能早期認識到與AML患者生存質(zhì)量相關(guān)的影響因素，可改善晚期AML患者的預(yù)后及治療效果評價具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，AML患者不同年齡組、不同F(xiàn)AB分型、是否恢復(fù)工作、不同ECOG評分、不同婚姻狀態(tài)生存質(zhì)量評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見高年齡組、M3型、恢復(fù)工作、ECOG高評分急性白血病患者生存質(zhì)量總評分較低，提示對于高年齡組M3型急性白血病患者臨床治療上應(yīng)給予重視，患者治療后應(yīng)多注意休息不應(yīng)從事高強度工作。我們還發(fā)現(xiàn)，不同年齡組AML患者PF、RF、EF、SF、QL、FI評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不同分型AML患者RF、EF、SF、QL、DY、SL、FI評分比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，恢復(fù)工作的AML患者PF、RF、SF、QL評分高于未恢復(fù)工作的AML患者，恢復(fù)工作的AML患者FA、DY、FI評分則低于未恢復(fù)工作的AML患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)婚患者PF、RF、SF、QL評分高于未結(jié)婚患者，結(jié)婚AML患者FA評分低于未結(jié)婚患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，不同ECOG評分AML患者EORTC-QLQ-C30各領(lǐng)域評分比較上，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同年齡組患者生存質(zhì)量主要與患者軀體、角色、情緒、社會、總健康狀況、經(jīng)濟困難等因素有關(guān)，不同分型AML患者生存質(zhì)量與角色、情緒、社會、總健康狀況、氣促、失眠、經(jīng)濟困難有關(guān)，恢復(fù)工作的患者生存質(zhì)量主要與軀體、角色、社會、總健康狀況、疲倦、氣促、經(jīng)濟困難有關(guān)。結(jié)婚患者生存質(zhì)量與軀體、角色、社會、總健康狀況、疲倦有關(guān)。分析其原因：①老年白血病患者存在或多或少的基礎(chǔ)疾病，加之各方面生理功能退化，通常預(yù)后較差，本次納入的調(diào)查對象老年患者較少，獲得長期生存的患者也較少，該疾病治療周期長且需反復(fù)化療[10]。②本次納入的調(diào)查對象多為青壯年，而青壯年患者通常為家庭支柱，在治療期間無法進行工作，家庭收入明顯減少，同時化療過程，大量輸血輸液、抗感染等支持治療，花費巨大，心理壓力大，易出現(xiàn)嚴重的負性情緒，影響心身健康[11]。③研究表示AML患者的生活質(zhì)量與社會支持有關(guān)，社會支持越多越好，患者的生活質(zhì)量也隨之越好，已婚患者獲得伴侶的關(guān)愛與支持，家庭幸福美滿，有助于提升AML患者的生活質(zhì)量[12]。④通常認為由于獲得維甲酸及亞砷酸的應(yīng)用， M3 患者的治療效果更好，療程短，因此預(yù)后也更好，患者生活質(zhì)量應(yīng)好于其他類型[13]。⑤患者體能評分越高提示一般狀況較差、自理程度較低、需臥床時間更長，需要更多的照顧，進而容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等負性情緒，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。研究證明ECOG 得分與抑郁有相關(guān)，患者身體功能狀態(tài)越差，抑郁傾向越明顯，進而嚴重影響生活質(zhì)量的各個維度[14]。

綜上所述，對于高齡不同分型AML患者早期應(yīng)注重患者軀體及健康狀況的變化，應(yīng)注意患者氣促及失眠的發(fā)生，各家庭成員應(yīng)加強溝通，給予患者更多的關(guān)懷，避免患者產(chǎn)生不良情緒，樹立正確積極的生活態(tài)度，日常生活中應(yīng)確認患者在家庭中的地位，不要剝奪其相關(guān)的家庭責(zé)任，使其感到自己承擔(dān)了一定的家庭和社會責(zé)任。平時患者在進行治療時緊張、恐懼、焦慮等不良情緒在所難免，此時家庭成員應(yīng)給予精神及情感的傾注，消除不良情緒的產(chǎn)生[15]。有研究指出，急性白血病患者晚期由于機體病理性改變及臨床癥狀的出現(xiàn)，患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，降低了患者的生存治療[16-17]。此外，患者的經(jīng)濟情況與生存質(zhì)量存在相關(guān)性，經(jīng)濟能力不佳的患者常由于缺乏醫(yī)療條件患者容易喪失治療的機會，不良情緒也容易產(chǎn)生，對于此部分患者，政府及社會應(yīng)進一步加大報銷及扶助的程度，從而改善患者預(yù)后生存質(zhì)量?；颊咧委熀蠡謴?fù)功能也能導(dǎo)致患者生存質(zhì)量部分領(lǐng)域評分下降，對于恢復(fù)工作的患者應(yīng)注意工作強度，不宜從事強度較大的日常工作，若患者出現(xiàn)疲倦、氣促等癥狀應(yīng)及時進行休息與治療。是否結(jié)婚也能影響患者的生存治療，有研究指出，已婚癌癥患者生存質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于未婚患者[18]。究其原因，結(jié)婚AL患者經(jīng)濟條件可能好于未婚患者，家庭成員可對患者的治療及預(yù)后給予一定的關(guān)懷和幫助，日常生活中還能給予患者鼓勵及精神支持。采用逐步多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、分型、ECOG評分、婚姻狀況與急性白血病生存質(zhì)量有關(guān)。

總之，高年齡、非M3、ECOG評分高、未婚是影響急性白血病生存質(zhì)量的危險因素，可作為改善AML患者生活質(zhì)量的預(yù)測指標(biāo)。