李曉彥,高敏,王雪爭(zhēng),楊軍靜

(石家莊市第一醫(yī)院,石家莊 050011)

據(jù)報(bào)告,全國(guó)老年人口中 7%左右為癡呆患者,該類患者自理能力及認(rèn)知功能下降、消化系統(tǒng)生理性退化,多數(shù)患者伴有不同程度吞咽障礙[1]。吞咽障礙可造成進(jìn)食障礙,致使患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水、體質(zhì)量減輕等,嚴(yán)重者甚至窒息,影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[2-3]。以往臨床治療老年癡呆伴吞咽障礙多以吞咽功能訓(xùn)練為主,雖可取得一定效果,但由于治療過(guò)程中需要完整認(rèn)知及行為功能參與,臨床應(yīng)用具有一定局限性。近年來(lái),電刺激在吞咽障礙康復(fù)治療方面得以廣泛應(yīng)用,有學(xué)者指出吞咽實(shí)時(shí)電刺激應(yīng)用于吞咽障礙患者中,可一定程度改善患者吞咽功能[4]。另有研究指出,吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”“瘖痱”等范疇,多表現(xiàn)為面頰肌張力下降,雙唇無(wú)法完全閉合,舌活動(dòng)范圍縮小,完全或部分喪失吞咽反應(yīng)能力,予以舌三針(廉泉、左右旁廉泉)針刺治療,可有效緩解上述癥狀[5]?；诖?本研究采用針刺舌三針聯(lián)合吞咽電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙,分析其對(duì)患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響,結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年2月石家莊市第一醫(yī)院 216例老年癡呆伴吞咽障礙患者作為研究對(duì)象,依據(jù)建檔順序分為兩組,每組108例。兩組患者年齡、性別、癡呆類型及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為老年癡呆疾病[6],洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)Ⅲ～Ⅴ級(jí);②年齡＞60歲;③患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往口咽部疾病或手術(shù)史者;②意識(shí)障礙者;③伴有內(nèi)分泌疾病或代謝性疾病者;④伴有肝、心、腎等重要器官功能障礙者;⑤留有鼻飼者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦頸部有支架植入、心臟起搏器植入者;⑧血管性癡呆合并假性球麻痹者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予以吞咽功能訓(xùn)練,具體如下。①口顏面功能訓(xùn)練,進(jìn)行軟腭、舌、舌骨等吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,增加舌運(yùn)動(dòng)幅度及力量,增強(qiáng)舌骨肌群肌力,改善軟腭運(yùn)動(dòng)幅度,增加吞咽時(shí)咽腔內(nèi)壓力,每次15 min,每日1次;②感覺(jué)刺激,利用氣脈沖和冰刺激軟腭、咽后壁、舌根等部位,改善咽部感覺(jué)及咽反射,每次10 min,每日1次;③攝食訓(xùn)練,囑咐患者采用 30°仰臥位,頭部向前屈曲,由最易吞咽的糊狀食物開(kāi)始練習(xí),并循序漸進(jìn)增加難度,直至進(jìn)食固體食物,進(jìn)食時(shí)切勿貪多,以一口量為原則,訓(xùn)練時(shí)注意側(cè)屈吞咽、點(diǎn)頭吞咽等技巧的應(yīng)用。每日1次,每周6次,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針刺舌三針聯(lián)合吞咽電刺激治療。

2.2.1 舌三針

患者保持臥位,取廉泉、左右?jiàn)A廉泉共三穴,采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針,針尖朝舌根方向進(jìn)針,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針,每分鐘 50～70次,共1 min,使患者產(chǎn)生反射性吞咽動(dòng)作,留針40 min,其間以平補(bǔ)平瀉法捻針3～5次,每次10 s。

2.2.2 吞咽實(shí)時(shí)電刺激

采用吞咽言語(yǔ)治療儀(德國(guó)Vocastim-Master型)進(jìn)行治療,第7頸椎處放置治療儀正極,頜下、環(huán)狀軟骨間放置負(fù)極,電極片系帶固定后,選擇診斷模式,調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度至最大,便于腳閘緩慢增強(qiáng),每電擊一下增加0.1 mA,待頸部肌群萎縮后,得到數(shù)值A(chǔ);電流由方波轉(zhuǎn)化為三角波;緩慢增加腳閘強(qiáng)度,頸部肌群萎縮后,得到數(shù)值B;通過(guò)公式a=B/A,推斷吞咽肌群損傷程度;選擇“T/R低頻刺激”進(jìn)行治療,刺激時(shí)間(T)為1 s,若患者不能經(jīng)口進(jìn)食,每次自動(dòng)觸發(fā)電刺激后間歇時(shí)間(R)為 3 s;治療過(guò)程中,以棉簽沾水間斷濕潤(rùn)口腔;若患者可經(jīng)口進(jìn)食,不必設(shè)定 R,待其充分咀嚼后,按手鍵觸發(fā)刺激,每次20 min,每日1次。

以上治療每日1次,每周6次,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分

治療前后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分?；颊叨俗?準(zhǔn)備30 mL溫開(kāi)水,觀察其飲用所需時(shí)間及嗆咳情況,以1次順利將水咽下(5 s內(nèi))為Ⅰ級(jí)(1分);2次以上咽下,無(wú)嗆咳或5 s以上為Ⅱ級(jí)(2分);可一次性咽下,但存在嗆咳為Ⅲ級(jí)(3分);2次以上咽下,但存在嗆咳為Ⅳ級(jí)(4分);嗆咳頻繁,無(wú)法全部咽下為Ⅴ級(jí)(5分)。評(píng)分越高,吞咽功能越差[7]。

3.1.2 舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度

治療前后測(cè)量舌骨及甲狀軟骨上、下移動(dòng)度?；颊呦骂W處放一枚硬幣(直徑 25 mm)作為測(cè)量標(biāo)尺。囑咐其保持直立狀態(tài)、目視前方,拍攝安靜狀態(tài)下甲狀軟骨、舌骨位置,再分別予以患者2 mL流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀食物,以6幅/s頻率進(jìn)行連拍,選取安靜狀態(tài)下及吞咽半流質(zhì)食物時(shí)圖片進(jìn)行分析。取 C2、C4椎體前下緣連線作為Y軸,于C4椎體前下緣點(diǎn)作垂直于Y軸直線作為X軸。以甲狀軟骨最前上方、舌骨上緣的點(diǎn)作為標(biāo)記點(diǎn),分別測(cè)量其至X、Y軸垂直距離;安靜狀態(tài)與吞咽時(shí)距離差即為甲狀軟骨、舌骨移動(dòng)距離。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

治療前后檢測(cè)血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平。于治療前后抽取5 mL空腹肘靜脈血,置于EDTA抗凝管內(nèi)待檢;以高效液相色譜法測(cè)定血紅蛋白水平,試劑盒購(gòu)自Bio-Rad公司;電泳法測(cè)定球蛋白及白蛋白水平,試劑盒購(gòu)自深圳亞能生物技術(shù)有限公司;雙縮脲法測(cè)定血清總蛋白水平,試劑盒購(gòu)自索萊寶科技有限公司。操作嚴(yán)格遵循試劑盒操作說(shuō)明書進(jìn)行。

3.1.4 生活質(zhì)量

治療前后以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWALQOL)進(jìn)行評(píng)估,44～220分,分值越低,生活質(zhì)量越差[8]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效:洼田飲水試驗(yàn)改善2級(jí),或吞咽障礙癥狀基本消失。

有效:洼田飲水試驗(yàn)改善1級(jí),吞咽障礙癥狀明顯改善。

無(wú)效:吞咽障礙無(wú)變化。

總有效率=[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例及百分比表示,比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.5%,對(duì)照組為 83.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(表3)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 108 4.18±0.89 2.47±0.911)對(duì)照組 108 4.21±0.94 3.12±1.05 t - 0.241 4.862 P - 0.810 ＜0.01

兩組治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降低(P＜0.01),且低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

3.4.3 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

兩組治療前舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后舌骨上移、下移度高于治療前(P＜0.01),且高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后甲狀軟骨上移、下移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 (±s,mm)

表4 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 舌骨上移 舌骨下移 甲狀軟骨上移 甲狀軟骨下移觀察組 108 治療前 11.87±3.65 2.86±1.60 19.43±7.90 4.26±1.25對(duì)照組 108 12.16±3.58 2.92±1.64 19.46±9.89 4.17±1.42 t - - 0.590 0.272 0.025 0.494 P - - 0.556 0.786 0.980 0.622觀察組 108 治療后 16.65±3.871) 5.16±1.951) 21.48±6.21 4.56±1.79對(duì)照組 108 14.05±3.91 3.84±2.45 19.49±8.63 4.38±1.42 t - - 4.912 5.557 1.945 0.819 P - - ＜0.01 ＜0.01 0.053 0.414

3.4.4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組治療前血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平升高(P＜0.01),且高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 (±s,g/L)

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 (±s,g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 血紅蛋白 血清總蛋白 球蛋白 白蛋白觀察組 108 治療前 115.84±15.93 67.02±7.62 29.84±4.26 37.10±3.27對(duì)照組 108 116.02±14.85 66.98±7.54 30.02±5.14 37.62±3.36 t - - 0.086 0.039 0.280 1.153 P - - 0.932 0.969 0.780 0.250觀察組 108 治療后 121.95±14.261) 72.89±6.421) 34.74±4.261) 41.85±3.271)對(duì)照組 108 117.47±14.18 68.20±6.65 31.25±4.24 38.36±3.49 t - - 2.315 5.273 6.034 7.584 P - - 0.022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 兩組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較(表6)

表6 兩組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 108 130.42±3.95 158.68±4.131)對(duì)照組 108 131.21±4.06 143.59±4.941)t - 1.449 24.355 P - 0.149 ＜0.001

兩組治療前 SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后SWAL-QOL評(píng)分均升高(P＜0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

4 討論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展,老年癡呆患病率明顯增長(zhǎng)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,15%～55%老年癡呆患者會(huì)出現(xiàn)不同程度吞咽功能障礙[10]。正常人吞咽運(yùn)動(dòng)分為3期,分別為口腔期、咽喉期及食管期,而老年癡呆伴吞咽障礙屬于口腔期、咽喉期,與吞咽相關(guān)神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能降低有關(guān)。以往臨床上多采用吞咽功能訓(xùn)練治療吞咽障礙,其可促進(jìn)吞咽相關(guān)神經(jīng)恢復(fù),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[11-13],但由于老年癡呆患者多伴有認(rèn)知功能缺損,吞咽功能訓(xùn)練后,其吞咽功能恢復(fù)緩慢,效果并不理想[14]。

神經(jīng)肌肉電刺激作為吞咽障礙重要治療手段,對(duì)患者無(wú)損傷,治療時(shí)間短,患者接受度高[15-16]。相關(guān)研究指出,吞咽過(guò)程中,甲狀舌骨、下頜舌骨的肌肉電刺激,可明顯提高喉上抬幅度,從而提高吞咽動(dòng)作完成速度[17]。咽部電刺激可向前、向上移動(dòng)喉舌骨肌,使其接近于正常吞咽生理活動(dòng),同時(shí)還可誘導(dǎo)肌肉再學(xué)習(xí),使得大腦重建學(xué)習(xí)控制肌肉完成吞咽動(dòng)作。研究表明,神經(jīng)肌肉電刺激同時(shí),進(jìn)行目的性吞咽運(yùn)動(dòng),可進(jìn)一步提高治療效果[18]。另有學(xué)者指出,中醫(yī)針灸治療吞咽障礙,效果顯著[19-20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”等病證范疇,認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí),病位多在于舌咽,舌三針為臨床治療舌體功能障礙常用方法,其針刺舌體下穴位,刺激與舌相關(guān)經(jīng)絡(luò),疏經(jīng)通氣,通咽暢喉,從而恢復(fù)患者吞咽功能。

基于此,本研究聯(lián)合采用舌三針、吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,結(jié)果顯示觀察組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組,提示舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,可顯著改善患者吞咽功能,進(jìn)一步提高治療效果。其原因可能是由于吞咽實(shí)時(shí)電刺激將吞咽訓(xùn)練與實(shí)時(shí)電刺激結(jié)合,治療過(guò)程中,采用脈沖電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化,使得咽縮肌群收縮、擴(kuò)張,便于食物進(jìn)入食道,同時(shí)以適量食物進(jìn)行訓(xùn)練,被動(dòng)刺激與主動(dòng)吞咽相結(jié)合,重建吞咽反射皮層控制功能,改善組織血液循環(huán),使得咽部肌肉靈活性、協(xié)調(diào)性明顯增強(qiáng),防止咽部肌肉萎縮,從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[21-22]。舌三針中廉泉穴為任脈穴,任脈循經(jīng)達(dá)咽喉,為主治吞咽困難、言語(yǔ)不利之要穴,具有舒筋活絡(luò)利咽之功效,而左右?jiàn)A廉泉位于廉泉穴旁開(kāi)1寸位置,針刺該穴位可輔助廉泉穴,加強(qiáng)吞咽困難治療效果,刺激上述穴位,使得感覺(jué)輸入增加,刺激神經(jīng)中樞,加速吞咽反射重建、恢復(fù),最終達(dá)到改善吞咽功能目的[23-24]。舌三針與吞咽實(shí)時(shí)電刺激作用機(jī)理不同,聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同補(bǔ)充,進(jìn)一步提高治療效果。

吞咽反射作為較為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射,需舌骨上、下肌群等多組肌肉共同協(xié)同配合[25-26]。因此,通過(guò)改善舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌群肌力對(duì)促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)具有積極意義。本研究采用吞咽實(shí)時(shí)電刺激聯(lián)合舌三針治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,治療過(guò)程中,吞咽實(shí)時(shí)電刺激將電極片分別置于兩側(cè)下頜舌骨運(yùn)動(dòng)點(diǎn)及頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位,同時(shí)予以較大強(qiáng)度電流刺激,而舌三針齊刺廉泉、左右?jiàn)A廉泉,可加強(qiáng)局部針感,激活麻痹咽喉肌群,以改善舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度,結(jié)果顯示觀察組治療后舌骨上移、下移度均高于對(duì)照組,充分說(shuō)明舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激可有效促進(jìn)下頜、頦舌骨肌肌力的增加,療效較為確切。但兩組治療后甲狀軟骨上移、下移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與舌上抬肌群位置較深,電刺激難以到達(dá)有關(guān)。

研究表明,80%以上老年癡呆伴吞咽障礙患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[27]。吞咽障礙患者不能正常進(jìn)食,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足,從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,若未及時(shí)處理,可降低患者免疫功能,對(duì)疾病易感,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[28]。血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白為評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重要指標(biāo),本研究通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)果顯示觀察組治療后血紅蛋白、球蛋白、白蛋白、血清總蛋白水平均高于對(duì)照組,充分說(shuō)明對(duì)老年癡呆伴吞咽障礙患者予以舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療,有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。原因在于舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療,可改善吞咽協(xié)調(diào),增加口腔及頸部肌肉協(xié)調(diào)性,避免舌、頸及咽肌肉萎縮,有效緩解患者吞咽功能,同時(shí)延緩?fù)萄氏嚓P(guān)肌群衰減速度,保障患者營(yíng)養(yǎng)。此外,觀察組治療后 SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組,充分說(shuō)明采用舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療,可有效提高老年癡呆伴吞咽障礙患者生活質(zhì)量。

綜上所述,舌三針聯(lián)合吞咽實(shí)時(shí)電刺激治療老年癡呆伴吞咽障礙患者,可提高舌骨上移、下移度,改善吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),效果更為顯著,且患者生活質(zhì)量較高,值得臨床應(yīng)用。但本研究收集病例多為洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)Ⅲ～Ⅴ級(jí),Ⅴ級(jí)病例較少,還需臨床擴(kuò)大樣本量,注意均勻涵蓋老年癡呆伴不同程度吞咽障礙患者,作進(jìn)一步研究。