廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（516001）何漢龍 陳小紅 蘇慧任 黃明志

糖尿病足下肢動(dòng)脈病變（LEAD）是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，病情嚴(yán)重時(shí)可造成下肢或足組織出現(xiàn)壞死[1]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷糖尿病足LEAD金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)操作，且操作時(shí)間較長(zhǎng)，加上對(duì)比劑的刺激會(huì)加重足部疼痛，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。三維對(duì)比增強(qiáng)MR血管成像(3D CE-MRA)可一次掃描獲得兩側(cè)血管，便于對(duì)比分析LEAD，與MRI平掃相結(jié)合，可了解糖尿病足周圍骨質(zhì)與軟組織的改變，逐漸被應(yīng)用于糖尿病足LEAD診斷。基于此，本研究進(jìn)一步分析3D CE-MRA對(duì)糖尿病足下肢動(dòng)脈病變（LEAD）的診斷價(jià)值。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2019年1月就診于我院的85例疑似糖尿病足LEAD患者，男68例，女17例；年齡42～89歲，平均年齡（67.35±2.41）歲；均有糖尿病史，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、腳背脈搏減弱26例，間歇性跛行20例，皮膚溫度降低11例，壞疽腳趾9例，合并高血壓癥19例。入組患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用Philips achieva 1.5T MR掃描儀聯(lián)合體部線圈、外周血管線圈、脊柱線圈行3D CE-MRA檢查。采集腹主動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈的圖像數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：層厚7.0mm，F(xiàn)OV500mm×500mm，TE1.98ms，TR3.95ms，激勵(lì)次數(shù)1。從足部開始分三段預(yù)掃描，由小腿，逐步向大腿、下腹部掃描，分別copy并行位置適當(dāng)調(diào)整后，按小腿-下腹部進(jìn)行掃描蒙片。在腹主動(dòng)脈層面適時(shí)跟蹤定位對(duì)比劑，將適時(shí)跟蹤小窗口打開，以4ml/s速度靜脈推注30ml釓雙胺。對(duì)比劑在腹主動(dòng)動(dòng)脈顯現(xiàn)并漸濃時(shí)，停止適時(shí)跟蹤程序。設(shè)備可根據(jù)下腹部、大腿、小腿自動(dòng)步進(jìn)式掃描，蒙片與采集的數(shù)據(jù)主動(dòng)實(shí)施減影獲取三段血管圖像。將三段血管用3D后處理組合功能合成自下腹部至足部的完整血管圖像，獲取全景圖像。并可對(duì)3段靶血管增強(qiáng)前后減影數(shù)據(jù)分別實(shí)施3D MIP重組，以15°間隔由左向右旋轉(zhuǎn)180°，獲取靶血管多角度3D圖像。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生以雙盲法閱片，意見不一致時(shí)，討論至一致。主要觀察下肢血管腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等6節(jié)段。血管狹窄程度分級(jí)：血管管徑輪廓輕度不規(guī)則或正常為正常/狹窄程度<50%（A級(jí)）；血管管徑變細(xì)、中重度狹窄，未出現(xiàn)節(jié)段性血管信號(hào)缺損為狹窄程度≥50%未閉塞（B級(jí)）；血管遠(yuǎn)端無血流信號(hào)且血管未顯示為閉塞（C級(jí)）。B級(jí)與C級(jí)為狹窄。3D CE-MRA檢查7d后行DSA檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D CE-MRA診斷糖尿病足LEAD準(zhǔn)確性、特異性、敏感性。狹窄為陽(yáng)性，正常為陰性，n表示總例數(shù)，a表示真陽(yáng)性，d表示真陰性，c表示假陽(yáng)性，b表示假陰性。準(zhǔn)確度=（a+d）/n，敏感性=a/（a+b），特異性=d/（c+d）；②分析3D CE-MRA診斷血管狹窄程度與DSA的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料用()表示，t檢驗(yàn)，一致性使用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.4，表示一致性較差；Kappa值為0.4～0.75，表示一致性一般，Kappa值＞0.75，表示一致性較好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D CE-MRA診斷糖尿病足LEAD價(jià)值 3D CE-MRA診斷糖尿病足LEAD的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為92.31%（36/39）、95.65%（44/46）、94.12%（80/85）。見附表1。

附表1 3D CE-MRA診斷糖尿病足LEAD結(jié)果

2.2 兩種檢查方式診斷糖尿病足LEAD一致性 3D CE-MRA與DSA對(duì)糖尿病足下肢動(dòng)脈血管狹窄A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)的Kappa值分別為0.942、0.610、0.842（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

糖尿病足發(fā)病與糖尿病外周血管病變密切相關(guān)，動(dòng)脈閉塞或狹窄可引起足部潰瘍、缺血、壞疽、骨髓炎等，具有很強(qiáng)的致死性與致殘性[3][4]。早期明確LEAD范圍、部位、狹窄程度是診治糖尿病足的關(guān)鍵。DSA雖為診斷糖尿病足LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷結(jié)果會(huì)受到多種因素的影響：①LEAD主要表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性閉塞或狹窄，造成DSA檢查中碘對(duì)比劑阻力增加、對(duì)比劑稀釋、血流速度減慢，難以確定遠(yuǎn)端目標(biāo)血管顯示情況；②具有創(chuàng)傷、檢查時(shí)間長(zhǎng)、有輻射、腎毒性且對(duì)足背動(dòng)脈顯示較差等不足。

3D CE-MRA可清晰顯示血管輪廓和病變血管狹窄范圍、部位、程度等，為臨床診斷提供準(zhǔn)確信息。本研究結(jié)果顯示，3D CE-MRA診斷糖尿病足LEAD的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性較高，且評(píng)價(jià)血管狹窄程度A、C級(jí)結(jié)果與DSA檢查一致性較好。3D CE-MRA是經(jīng)靜脈內(nèi)快速注射順磁性物質(zhì)，使血液的T1時(shí)間明顯縮短，使其馳豫時(shí)間短于背景組織的T1馳豫時(shí)間，使用超短TR/TE的梯度回波掃描序列采集興趣區(qū)血管，血管內(nèi)與周圍組織內(nèi)分別呈高信號(hào)、低信號(hào)，通過MIP重建即可獲得連續(xù)、完整的三維MR血管造影圖像[5][6]。3D CE-MRA檢測(cè)可有效克服對(duì)層面內(nèi)血流信號(hào)不敏感、TOF法采集時(shí)間較長(zhǎng)等局限性，與DSA檢查相比，無需行動(dòng)脈插管操作，對(duì)患者造成的損傷較小，且具有無X線輻射、對(duì)比劑無腎毒性及操作相對(duì)簡(jiǎn)單等諸多優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，3D CE-MRA是診斷糖尿病足的有效方法，對(duì)糖尿病足LEAD血管狹窄程度A、C級(jí)的評(píng)估與DSA檢查一致性較好，可將其作為糖尿病足LEAD的常用檢查手段。