黃 煜,王曉鳳

0 引言

肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，可見于各種肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常,是肝臟疾病死亡的主要原因之一。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性腦病屬于“急黃”、“瘟黃”、“昏迷” 等范疇,核心病機(jī)是肝脾失常，大腸傳化功能異常，毒邪壅滯大腸，則腑氣不通，濁氣邪毒上犯于腦，誘發(fā)神志改變，邪壅大腸，腑氣不通為本病發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。三黃湯中藥保留灌腸具有通腑醒腦，清熱解毒之功效，在肝性腦病的治療中具有良好的臨床療效。2018年2月至2019年6月筆者在原有的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥三黃湯保留灌腸治療肝性腦病，療效較好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇46例肝硬化失代償期肝性腦病患者,參照《肝硬化肝性腦病診療指南》(2018年，重慶)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有引起HE的基礎(chǔ)疾?。虎谟信R床可識別的神經(jīng)精神癥狀及體征；③可伴有肝硬化HE的誘因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他導(dǎo)致神經(jīng)精神異常的疾病，如代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)占位)和精神疾病等情況;②近1個月內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)抑制劑者;③患酒精性肝硬化且仍繼續(xù)酗酒者;④有灌腸禁忌證。

1.3 病例選擇 46例患者均系遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者,均符合肝硬化肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)West-Haven 分級標(biāo)準(zhǔn)診斷為2級以上肝性腦病[1]。所有入選病例隨機(jī)分成2組。治療組24 例,對照組22例,具體病例信息見表1。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 治療方法 兩組均采用常規(guī)護(hù)理和基礎(chǔ)治療，包括限制蛋白飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，抗感染、保肝，支鏈氨基酸250 ml及5%葡萄糖注射液250 ml，鹽酸精氨酸20 g日1次靜滴，并均予以相應(yīng)藥液保留灌腸，對照組予乳果糖60～80 ml加等量生理鹽水稀釋后，日1次保留灌腸。治療組予三黃湯 (黃連20 g、黃芩20 g、大黃20 g) 150 ml，日1次保留灌腸。

灌腸方法：灌腸液溫度為37～40 ℃，采用點(diǎn)滴保留灌腸法(點(diǎn)滴法)灌腸,將灌腸液150 ml 加入灌腸袋中,連接一次性輸液器,末端連接一次性肛管,病人左側(cè)臥位,臀部抬高10 cm,肛管插入15 cm[2],使藥液在腸內(nèi)盡量保留30 min以上[3]。兩組療程均為7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 精神狀態(tài)(West-Haven 分級標(biāo)準(zhǔn))[4]:0 級:沒有能覺察的人格或行為變化，無撲翼樣震顫；1 級：輕度認(rèn)知障礙，欣快或抑郁，注意時間縮短，加法計(jì)算能力降低，可引出撲翼樣震顫；2 級：倦怠或淡漠，輕度定向異常(時間和空間定向)，輕微人格改變，行為錯亂，語言不清，減法計(jì)算能力異常，容易引出撲翼樣震顫；3 級：嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)，意識模糊，明顯的定向障礙，撲翼樣震顫可能無法引出；4 級：昏迷(對語言和強(qiáng)刺激無反應(yīng))。

由于West-Haven 分級標(biāo)準(zhǔn)很難區(qū)別0 級和1 級，特別是1 級肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時間縮短等征象難以識別。故記錄患者精神狀態(tài)回復(fù)至0～1級的時間(h)為精神狀態(tài)改善時間。

1.5.2 血氨 于治療前及治療后7 d抽血檢測血氨(μmol/L)。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效:神志恢復(fù)清醒,智力及計(jì)算力恢復(fù)，語速正常,無異常精神表現(xiàn),撲翼樣震顫陰性,精神狀態(tài)改善至0～1級;有效:神志較治療前好轉(zhuǎn),智力及計(jì)算力較前恢復(fù)，語速接近正常,撲翼樣震顫較前減輕,精神狀態(tài)有改善,但未能回復(fù)至0～1級。無效:精神狀態(tài)無改善或較前加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神狀態(tài)療效及改善時間比較 見表2。

表2 兩組患者精神狀態(tài)改善情況及改善時間比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血氨水平比較 見表3。

3 討論

肝性腦病在中醫(yī)多屬于中醫(yī)“急黃”、“瘟黃”、“昏迷”等范疇,病情危重，病死率高。臨床可見意識障礙進(jìn)行性加重,先昏睡繼而煩躁不寧,最后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，甚至死亡[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，肝性腦病的核心病機(jī)是感受濕熱外邪或飲食不節(jié)，或感受疫毒等，肝體受損，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致大腸傳化功能異常，熱毒、瘀血、痰濁等毒邪壅滯大腸，則腑氣不通，濁氣上沖，攜毒上犯于腦，誘發(fā)神志改變等癥狀，而邪壅大腸，腑氣不通為本病發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[6-7]。

表3 兩組患者血氨變化比較

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，氨中毒學(xué)說仍然在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中占中心地位。氨主要來自腸道，在結(jié)腸部位吸收，因此，在治療肝性腦病時清潔腸道尤為重要?，F(xiàn)代肝性腦病的治療中，灌腸可清除腸內(nèi)積食和積血，使腸道內(nèi)食物蛋白，特別是血紅蛋白分解減少；同時清除腸道條件致病菌，減少腸道產(chǎn)氨，使腸道氨的形成和吸收均減少，血氨明顯下降，從而達(dá)到防止肝性腦病的目的[1]。

本研究的三黃湯黃湯由大黃、黃連、黃芩三味藥物組成。大黃，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、利濕退黃、逐瘀通經(jīng)等功效?，F(xiàn)代藥理研究提示，大黃成分中二蒽醌類衍生物在腸道細(xì)菌酶的作用下分解產(chǎn)生大黃酸蒽酮，可刺激大腸蠕動增加而瀉下[8-9]。大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素具有廣譜抗菌作用，其敏感的細(xì)菌有葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等，大黃素還具有一定的殺真菌作用。大黃體外對流感病毒、孤兒病毒、乙肝病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒均有不同程度的抑制作用，甚至具有一定程度的殺病毒效應(yīng)[10-11]。黃連，性味苦，寒，無毒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)。具有清熱解毒，止血?dú)⑾x的功效。黃連含小檗堿、黃連堿等多種生物堿及黃柏酮、黃柏內(nèi)酯等成分[12]。黃連素能對抗病原微生物，對多種細(xì)菌如痢疾桿菌、結(jié)核桿菌、肺炎球菌、傷寒桿菌及白喉?xiàng)U菌等都有抑制作用[12-13]，小檗堿(Berberine)也對金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌、幽門螺桿菌等均有較強(qiáng)抗菌作用[14-15]。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、小腸、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，黃芩苷和黃芩素能夠通過干擾花生四烯酸的代謝通路、抑制細(xì)胞因子的活性[16-17]等產(chǎn)生解熱抗炎作用。黃芩素對細(xì)菌類如大腸桿菌、固著微球菌、人型葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌類如白色念珠菌等微生物具有非常好的抑制作用；黃芩苷對幽門螺桿菌、金黃色葡萄球菌、酵母型真菌、肺炎衣原體[16-17]等均表現(xiàn)出了一定的抑制作用。本文的研究結(jié)果顯示，三黃湯煎劑具備改善肝性腦病患者神志狀態(tài)、降低血氨水平的作用，可能與藥物促進(jìn)腸道排污、抑制腸道細(xì)菌生長，減少腸道內(nèi)氨的吸收有關(guān)。

綜上所述，三黃湯以大黃為君，一可蕩漆胃腸、推陳致新，使獨(dú)氣降，清氣升，則神明自清。二可使邪有出路；輔以黃連、黃芩，清熱解毒，毒熱得清，則濕無以附；與大黃相配，使邪有出路，以避“下閉上壅，熱陷心包，上擾神明”，達(dá)到通腑醒腦之功，有效降低血氨水平，改善患者神志狀態(tài)，具有良好的臨床療效。