朱其義，王浩，韓紅星，宮健，王賢軍

大血管閉塞性急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急診血管內(nèi)治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法已得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)[1-2]，無論采用哪種手術(shù)方法，達(dá)到前向血流分級(jí)mTICI 2b/3級(jí)，是公認(rèn)的缺血區(qū)恢復(fù)有效灌注的標(biāo)志，也是患者取得良好預(yù)后的基礎(chǔ)[3-6]，而血流未達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)，則認(rèn)為靶血管未獲得有效開通。對(duì)于術(shù)中多次嘗試后靶血管仍然未獲得有效再通時(shí)，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)分析原因，適時(shí)改變手術(shù)方式或?qū)ふ铱尚械难a(bǔ)救措施完成手術(shù)。

AIS血管內(nèi)治療術(shù)式轉(zhuǎn)換是指首選取栓策略失敗時(shí)轉(zhuǎn)換為其他補(bǔ)救策略，這種情形常見于手術(shù)路徑迂曲、血管痙攣、硬性栓子嵌頓等原因，手術(shù)材料不能到位。補(bǔ)救手術(shù)多見于以下三種情況：①未取出/部分取出血栓，或未解除/部分解除閉塞；②血栓逃逸阻塞大的分支；③閉塞血管復(fù)流后觀察階段（一般指30 min內(nèi)）再次不完全或完全閉塞。筆者針對(duì)使用取栓支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓、球囊/支架成形術(shù)等手術(shù)方式實(shí)施血管內(nèi)治療時(shí)的操作要點(diǎn)、常見手術(shù)失敗的原因、術(shù)式轉(zhuǎn)換和補(bǔ)救方法，做簡(jiǎn)要論述。

1 支架取栓

支架取栓是臨床研究證據(jù)最多的取栓方法之一[7-8]，單純導(dǎo)引導(dǎo)管配合支架取栓手術(shù)成功率低，易出現(xiàn)栓子逃逸，通常推薦在球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管配合下支架取栓[9-13]。首先應(yīng)掌握取栓支架的正確使用，各種取栓支架使用方法相似，即使用取栓支架有效段后三分之二覆蓋閉塞段，停留3～5 min，使支架壁金屬絲切入血栓體，配合負(fù)壓抽吸拉出血栓[9-10]。當(dāng)前兩次支架取栓效果不滿意時(shí)，應(yīng)在第三次釋放取栓支架后，通過取栓輔助導(dǎo)管緩慢注射適量抗血小板藥物替羅非班或溶栓劑阿替普酶、尿激酶協(xié)助取栓，若仍未達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)血流，標(biāo)志著支架取栓失敗，應(yīng)實(shí)施補(bǔ)救手術(shù)。由于支架取栓可損傷血管內(nèi)膜，因此，不應(yīng)無休止地重復(fù)支架取栓?？偨Y(jié)常見支架取栓失敗的原因及處理建議如下。

（1）血栓負(fù)荷量大：大負(fù)荷量的血栓與血管壁黏合面積大，單純支架取栓往往每次僅能取出部分碎片，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈末端栓塞，可改用抽吸導(dǎo)管配合支架取栓，抽吸導(dǎo)管靠近血栓負(fù)壓抽吸有助于支架拉出血栓；也可嘗試使用雙支架取栓，增強(qiáng)支架切入血栓的能力（圖1）。

（2）質(zhì)地較硬/高韌性的血栓：該類血栓難以嵌入支架內(nèi)被取出?？稍囉贸槲鼘?dǎo)管抽吸取栓、支架近端金屬絲鉗夾取栓或用Solitaire FR取栓支架覆蓋血栓并釋放，必要時(shí)球囊后擴(kuò)，抑或釋放其他適用于狹窄的支架；支架覆蓋盡可能不用于穿支血管較多的大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，以免血栓阻塞穿支血管。

（3）血栓位于大腦中動(dòng)脈M1分叉處或基底動(dòng)脈尖部：支架取栓時(shí)血栓在兩個(gè)分支血管擺動(dòng)?？稍囉秒p支架取栓或抽吸導(dǎo)管抽吸取栓（圖2）。

（4）取栓支架不能到位：較硬的血栓卡入血管，微導(dǎo)絲或支架釋放導(dǎo)管不能通過閉塞段，導(dǎo)致取栓支架不能到位，可改為抽吸取栓（圖3）。

圖2 大腦中動(dòng)脈M1段閉塞雙支架取栓病例

2 導(dǎo)管抽吸取栓

抽吸導(dǎo)管抽吸取栓（a direct aspiration first pass technique，ADAPT），是取栓效果不亞于支架取栓的機(jī)械取栓方法[14-16]。抽吸導(dǎo)管應(yīng)抵近血栓體，直接連接負(fù)壓抽吸泵，采用斷續(xù)式的循環(huán)抽吸進(jìn)行ADAPT操作，可以顯著增加抽吸導(dǎo)管抽吸進(jìn)栓子的數(shù)量，增加單次操作抽通的概率，同時(shí)可以降低遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[17]，然后持續(xù)負(fù)壓抽吸60～90 s后，緩慢回撤抽吸導(dǎo)管直到負(fù)壓泵連接管內(nèi)血流速度恢復(fù)正常。如果血流一直沒有恢復(fù)正常，在保持負(fù)壓抽吸指引導(dǎo)管的同時(shí)，將抽吸導(dǎo)管拉出體外。抽吸3次未能達(dá)到有效開通時(shí)標(biāo)志著導(dǎo)管抽吸失敗。常見導(dǎo)管抽吸取栓失敗的原因及處理建議如下。

（1）大負(fù)荷量血栓：血栓負(fù)荷量大時(shí)僅抽吸導(dǎo)管抽吸往往難以取出血栓，補(bǔ)救措施為抽吸導(dǎo)管輔助支架取栓，或同時(shí)輔以球囊導(dǎo)引導(dǎo)管。常見于頸內(nèi)動(dòng)脈末端大負(fù)荷量栓塞（圖4）。

（2）病變性質(zhì)判斷錯(cuò)誤：也是抽吸取栓失敗的原因之一，如動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性閉塞，此時(shí)應(yīng)改用血管成形術(shù)作為補(bǔ)救措施。

（3）抽吸導(dǎo)管不能到位：見于路徑較迂曲患者，可轉(zhuǎn)換術(shù)式為抽吸導(dǎo)管輔助支架取栓。

圖3 取栓支架不能到位的閉塞開通病例

圖4 抽吸取栓失敗后改為抽吸加支架取栓開通病例

3 球囊/支架成形術(shù)開通閉塞血管

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerosis stenosis，ICAS）是導(dǎo)致AIS的重要原因之一，ICAS在亞裔人群中更為常見[18-20]。由于單純支架取栓困難大、開通率低，常選擇血管成形術(shù)、支架置入術(shù)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）靜脈或手術(shù)通路導(dǎo)管內(nèi)給藥作為補(bǔ)救措施[21]。中國多中心前瞻性血管內(nèi)治療急性缺血性卒中研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）結(jié)果表明，合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進(jìn)行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形治療，當(dāng)取栓后原位狹窄＞70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，通過補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形能夠獲得較為滿意的預(yù)后[22]。常見手術(shù)失敗原因和補(bǔ)救如下。

（1）球囊成形術(shù)后血管彈性回縮：動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性閉塞球囊擴(kuò)張前應(yīng)給予有效的抗血小板藥物，如果閉塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，有合并大量血栓可能時(shí)，應(yīng)給予必要的保護(hù)，如使用保護(hù)傘遠(yuǎn)端保護(hù)或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管近端保護(hù)；擴(kuò)張后觀察血流情況，管腔回縮不能維持有效血流時(shí)，可再次球囊擴(kuò)張，并適當(dāng)增加擴(kuò)張壓力，延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，仍不能維持有效血流時(shí)應(yīng)補(bǔ)救性置入支架。

（2）球囊成形術(shù)后急性血栓形成：球囊擴(kuò)張后局部繼發(fā)急性血栓形成，與血管內(nèi)膜撕裂和抗血小板治療不充分有關(guān)，應(yīng)立即通過取栓通路導(dǎo)管或微導(dǎo)管局部注入替羅非班，如血栓量較大時(shí)可同時(shí)導(dǎo)管內(nèi)給予溶栓藥rt-PA或尿激酶，仍未能清除血栓時(shí)可補(bǔ)救性支架取栓或?qū)Ч艹槲∷ā?/p>

（3）支架成形術(shù)后急性血栓形成：AIS支架成形術(shù)無論在顱內(nèi)還是顱外，都是血管內(nèi)治療的補(bǔ)救手術(shù)，只有在球囊擴(kuò)張后仍不能維持有效灌注時(shí)實(shí)施。急診支架成形術(shù)后不能維持有效血流，常見原因是支架內(nèi)急性血栓形成，同樣與血管內(nèi)膜損傷和未給予有效的抗血小板治療有關(guān)，補(bǔ)救措施可導(dǎo)管內(nèi)用藥替羅非班或rt-PA、尿激酶，也可謹(jǐn)慎試用導(dǎo)管抽吸，但應(yīng)避免支架移位損傷血管壁；必要時(shí)球囊后擴(kuò)張促進(jìn)支架與血管壁貼合。不同部位適合置入何種支架尚缺乏相關(guān)研究，為使出現(xiàn)意外時(shí)采用的取栓材料能通過責(zé)任閉塞血管實(shí)施再次補(bǔ)救，本中心的經(jīng)驗(yàn)是，補(bǔ)救性支架置入在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部盡可能使用編織的自膨式支架；椎動(dòng)脈起始部使用球擴(kuò)支架應(yīng)減少支架近端突出到鎖骨下動(dòng)脈；頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的其他部位狹窄可選用球擴(kuò)支架如Apollo支架，增大釋放壓使其與血管壁貼合緊密；大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈確需支架置入時(shí)，盡可能使用Solitaire、Enterprise支架，一旦支架內(nèi)形成大量血栓，抗血小板藥物和溶栓藥物難以清除血栓時(shí)，能夠取出支架（Solitaire）或通過抽吸導(dǎo)管進(jìn)入支架內(nèi)抽吸。筆者之所以謹(jǐn)慎對(duì)待急診支架置入，是因?yàn)樯袩o急診顱內(nèi)外支架置入獲益的有力證據(jù)，此外，并非所有的支架內(nèi)血栓都易于取出，有時(shí)甚至不得不終止手術(shù)（圖5）。

對(duì)于AIS血管內(nèi)治療，需要術(shù)者掌握缺血性腦血管病介入治療的綜合技術(shù)，術(shù)中的術(shù)式轉(zhuǎn)換和補(bǔ)救方法也是順利完成血管內(nèi)治療的必備技能，有些復(fù)雜病例甚至需要多次術(shù)式轉(zhuǎn)換和補(bǔ)救才能順利完成手術(shù)。取栓材料的升級(jí)改進(jìn)和研發(fā)已顯示出良好的血栓抓取能力和較高的閉塞開通率，期待AIS血管內(nèi)治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，催生出更優(yōu)化的術(shù)式和補(bǔ)救方法。

圖5 支架成形術(shù)后急性血栓形成病例