朱其義，韓紅星，王賢軍，王浩

2015年一系列血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照研究陽性結(jié)果的發(fā)表，促進(jìn)了中美率先頒布急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）早期血管內(nèi)治療指南，給予機(jī)械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞性AIS最高級(jí)別的推薦[1-2]。之后隨著研究的進(jìn)一步深入，血管內(nèi)治療時(shí)間窗從6 h拓寬到24 h[3-4]，促進(jìn)相關(guān)指南不斷更新。同時(shí)醫(yī)學(xué)工程學(xué)、材料學(xué)的長(zhǎng)足發(fā)展，球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、Navien為代表的中間導(dǎo)管和具有抽吸功能的ACE導(dǎo)管等相繼問世，為取栓治療提供了良好的技術(shù)支撐和新的手段；閉塞靶血管取栓擴(kuò)展到大腦中動(dòng)脈M2/M3段、大腦前動(dòng)脈A2段和后循環(huán)。在血管開通治療中，直接決定治療獲益并影響患者預(yù)后的關(guān)鍵在于能否盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶[5]。因此，提高手術(shù)質(zhì)量，快速、安全地完成手術(shù)，需要術(shù)者正確判斷閉塞病變的性質(zhì)，并選擇適合的取栓方式和手術(shù)材料。

1 大血管閉塞病變性質(zhì)的判斷

AIS大血管常見閉塞病變性質(zhì)有3種：動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性閉塞、栓塞性閉塞、動(dòng)脈夾層性閉塞。可通過病史、起病形式和腦血管造影征象鑒別，個(gè)別病例需在術(shù)中進(jìn)一步甄別。

1.1 病變性質(zhì)初步判斷

1.1.1 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性閉塞 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一，亞裔人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化比例更高（30%～50%）[6-7]。常見支持狹窄性閉塞的證據(jù)：①既往有該處動(dòng)脈狹窄病史（TCD、CTA、MRA或DSA證據(jù)）；②術(shù)前CT或MRI上責(zé)任血管供血區(qū)有分水嶺梗死征象；③首過效應(yīng)，即微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管通過閉塞段后，回撤微導(dǎo)管造影可見閉塞局部纖細(xì)的造影劑通過；④可顯影支架有明顯的“束腰征”者，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄性閉塞可能大。

圖1 動(dòng)脈夾層性閉塞病例

圖2 血栓呈橡皮樣栓子的栓塞性病例

1.1.2 栓塞性閉塞 腦栓塞栓子主要來源于心臟、大動(dòng)脈和靜脈反常栓塞，以心源性栓塞為主占全部缺血性卒中的14%～30%[8-9]。急驟起病是該類閉塞的臨床特點(diǎn)，伴有以下情況支持栓塞性閉塞：①有心臟病史、骨科外傷史、美容脂肪填塞史等易脫落栓子的疾病史；②術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)閉塞血管近端有重度血管狹窄；③造影見閉塞部位高密度血栓影；④球囊擴(kuò)張后造影，沒有造影劑通過，或纖細(xì)造影劑通過但維持時(shí)間較短。

1.1.3 動(dòng)脈夾層性閉塞 腦動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的卒中發(fā)病率低，僅占所有缺血性卒中的2%。頸部外傷史、按摩和頸椎復(fù)位是動(dòng)脈夾層的常見誘因；腦動(dòng)脈夾層多見于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、椎動(dòng)脈V3段。腦血管造影可見動(dòng)脈血管串珠樣狹窄或閉塞、血管平滑或不規(guī)則變細(xì)、內(nèi)膜懸垂，“雙腔征”是其最有力的確診依據(jù)[10-12]（圖1）。

1.1.4 復(fù)合閉塞 常見于近端狹窄性閉塞或夾層閉塞，局部形成的血栓脫落到遠(yuǎn)端引起栓塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部閉塞，繼發(fā)血栓脫落到顱內(nèi)；或多個(gè)心源性栓子同時(shí)栓塞多條血管。

1.2 術(shù)中病變性質(zhì)再判斷 對(duì)于部分患者造影后仍不能判定病變性質(zhì)或證據(jù)不充分者，首先使用取栓支架，根據(jù)取栓情況及造影特征，來判斷血管閉塞的性質(zhì)。具體可見以下幾種情況：①顱內(nèi)閉塞釋放取栓支架后，造影見閉塞血管血流充盈良好，但回收取栓支架未能取出血栓，即刻造影血管完全閉塞，動(dòng)脈夾層可能性大；②取栓支架釋放后無復(fù)流或少量血流通過，未能取出血栓，造影見局部血流通過并能維持一定時(shí)間者，支持狹窄性閉塞；③取出質(zhì)地較硬的紫黑色團(tuán)塊狀尤其是韌性較高的類橡皮樣或膠凍樣血栓者，支持栓塞性閉塞（圖2～圖3）。

圖3 心源性栓塞病例

2 大血管閉塞性血管內(nèi)治療手術(shù)方式

AIS大血管閉塞病變性質(zhì)是選擇手術(shù)方式和取栓材料的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)參考手術(shù)路徑，亦應(yīng)追求用最小的經(jīng)濟(jì)成本完成手術(shù)。目前常用的取栓方式有支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓、球囊/支架成形術(shù)及動(dòng)脈溶栓，根據(jù)不同病情選擇其中一種或幾種方式聯(lián)合取栓。

2.1 支架取栓 取栓支架最早用于機(jī)械取栓，是已被證實(shí)具有顯著療效的取栓材料，也作為擁有最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的取栓方式被多國(guó)指南優(yōu)先推薦[13-15]。支架取栓可用于大多數(shù)機(jī)械取栓手術(shù)。

對(duì)于栓塞性閉塞，多數(shù)病例優(yōu)先使用支架取栓，如Trevo取栓系統(tǒng)、Solitaire FR取栓系統(tǒng)、Revive取栓系統(tǒng)等均可使用，但應(yīng)注意病變血管內(nèi)徑，以選擇尺寸相當(dāng)?shù)闹Ъ?。一般來說，大腦中動(dòng)脈M1段閉塞使用直徑4 mm取栓支架，頸內(nèi)動(dòng)脈末端栓塞可使用6 mm取栓支架，大腦中動(dòng)脈M2、M3和大腦前動(dòng)脈栓塞應(yīng)考慮減輕血管內(nèi)膜損傷，可使用4 mm直徑支架不全釋放或使用直徑更小的取栓支架取栓，后循環(huán)閉塞視血管粗細(xì)選擇支架大小，也有研究顯示支架越長(zhǎng)取栓效果越好[16]。閉塞性質(zhì)不明者可試用支架取栓，顱內(nèi)的動(dòng)脈夾層性閉塞使用Solitaire取栓支架可能是較好的選擇，必要時(shí)解脫取栓支架覆蓋夾層（圖4）。

2.2 抽吸導(dǎo)管取栓 抽吸導(dǎo)管抽吸血栓其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較短和血管內(nèi)膜損傷較小，亦被多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)具有較支架取栓非劣性結(jié)果[17-18]。和支架取栓類同，更適用于路徑好的大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈栓塞性閉塞，尤其基底動(dòng)脈尖栓塞，也可用于大腦前動(dòng)脈A2、A3段和大腦中動(dòng)脈M2、M3段較細(xì)血管的閉塞（圖5）。

2.3 球囊/支架成形術(shù) 適用于顱內(nèi)外狹窄性病變，球囊擴(kuò)張不能維持有效血流時(shí)進(jìn)行支架置入[19-20]，或支架置入作為機(jī)械取栓術(shù)的補(bǔ)救措施[21]。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄性閉塞常常在其遠(yuǎn)端有大量血栓，造影可見高密度血栓影，應(yīng)使用保護(hù)傘或近端保護(hù)裝置阻斷血流，避免血栓逃逸；大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈狹窄性閉塞，據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)在這些血管遠(yuǎn)端未見大量血栓形成，故無須使用保護(hù)措施，推測(cè)與穿支血管較多，有一定的吻合支血流有關(guān)，閉塞局部可見少量新鮮血栓，隨著微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過閉塞段脫落到遠(yuǎn)端或因抗栓藥物使用以及血流沖擊而溶解。

圖5 大腦前動(dòng)脈A3和大腦中動(dòng)脈M3段栓塞ACE導(dǎo)管取栓

支架成形術(shù)對(duì)于動(dòng)脈夾層可能更適合，不僅可以封閉夾層開口，還能擠壓假腔，恢復(fù)真腔血流，避免動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)。

無論是否橋接靜脈溶栓藥物，在擬實(shí)施球囊/支架成形術(shù)前都應(yīng)給予有效的抗血小板藥物，避免球囊/支架損傷血管壁誘發(fā)急性血栓形成?？诜寡“逅幬锲鹦谛g(shù)中宜使用替羅非班靜脈給藥，維持12～24 h，然后在影像排除顱內(nèi)出血后橋接口服雙聯(lián)抗血小板治療。顱內(nèi)支架患者雙聯(lián)抗血小板治療維持6個(gè)月，顱外支架置入者維持1個(gè)月。雙聯(lián)抗血小板治療結(jié)束后，服用單一抗血小板藥物。

2.4 微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈溶栓 經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療所起的作用有限，可作為機(jī)械取栓的補(bǔ)充治療手段，但必須是在嘗試機(jī)械取栓效果不佳時(shí)使用而不是作為主要治療手段[22]。對(duì)于發(fā)?。?.5 h、路徑較迂曲、內(nèi)徑＜2 mm的血管，也可考慮微導(dǎo)管超選動(dòng)脈溶栓。

3 手術(shù)材料的選擇與組合

取栓過程中，常用的輔助材料包括：導(dǎo)引材料（如導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊導(dǎo)引導(dǎo)管和長(zhǎng)鞘）、中間導(dǎo)管（如Navien、Dac）等，其選擇取決于取栓方式。以下簡(jiǎn)單介紹目前較常用的輔助材料及組合：

（1）8F/9F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管+取栓支架，適合大多數(shù)栓塞性閉塞，尤其血栓負(fù)荷量較大時(shí)。研究證實(shí)BGC配合支架取栓或聯(lián)合中間導(dǎo)管/抽吸導(dǎo)管抽吸，可顯著減少血栓碎片逃逸，降低遠(yuǎn)端栓塞事件，并可顯著縮短取栓時(shí)間，提高血管再通率[23]（圖6）。

（2）8F/9F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或6F/7F長(zhǎng)鞘+中間導(dǎo)管+取栓支架，使用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire FR支架取栓+抽吸技術(shù)（Solitaire FR With Intracranial support catheter for Mechanical thrombectomy，SWIM）等，適用于各種栓塞性閉塞取栓。

（3）8F/9F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或6F/7F長(zhǎng)鞘+抽吸導(dǎo)管，在直接抽吸取栓技術(shù)（A Direct Aspiration First Pass Technique，ADAPT）中使用，適用于各種栓塞性病變的取栓。

（4）明確的單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性閉塞，不合并明顯血栓者，可使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管+球囊/支架。

（5）路徑較迂曲的特殊病例，可使用長(zhǎng)鞘+抽吸導(dǎo)管+取栓支架，抽吸導(dǎo)管比中間導(dǎo)管有更好的通過性和更大的內(nèi)腔，更宜于取栓（圖7）。

（6）術(shù)中材料的匹配：術(shù)前應(yīng)熟練掌握所用材料內(nèi)外徑以及長(zhǎng)度，避免材料不匹配延誤手術(shù)時(shí)間。頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄或夾層，需內(nèi)徑較大的導(dǎo)引導(dǎo)管如8F導(dǎo)引導(dǎo)管或9F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管，以便必要時(shí)釋放頸動(dòng)脈支架。目前國(guó)內(nèi)已上市的8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管不能通過外徑6F的中間導(dǎo)管、5MAX ACE和多數(shù)頸動(dòng)脈支架。

血管內(nèi)治療是大血管閉塞性AIS標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)者應(yīng)結(jié)合病史、發(fā)病形式、影像學(xué)檢查以及腦血管造影等綜合判斷病變性質(zhì)，并參考手術(shù)路徑，選擇適宜的手術(shù)方式和合適的材料，迅速安全地完成手術(shù)。盡管大血管閉塞性AIS血管內(nèi)治療已取得顯著療效，但仍存在閉塞血管完全開通率不高、再閉塞和出血等并發(fā)癥。未來研究的方向仍是致力于使用更有效的方法快速開通閉塞血管，及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)再灌注，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。相信隨著取栓材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步，這些都將會(huì)進(jìn)一步得到改進(jìn)。